掌指關(guān)節(jié)絞鎖4例的臨床治療及文獻回顧

趙磊，武雷，王祝民

（山東省文登整骨醫(yī)院 骨、手顯微外科，山東 威海 264200）

掌指關(guān)節(jié)絞鎖是一種臨床較少見的掌指關(guān)節(jié)單方向主被動運動障礙性疾病，常因較小暴力引起，手法復(fù)位后亦可反復(fù)發(fā)作。此類損傷的發(fā)病機制尚不明確，但目前報道的病例多與輕微外傷、掌骨頭橈側(cè)髁突增生、籽骨嵌頓等相關(guān)。本文對2018年2月-2020年12月收治的4例掌指關(guān)節(jié)脫位病例的診療進行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻歸納總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，男2例，女2例；年齡26～58歲，平均43歲；拇指1例，示指3例；左側(cè)3例，右側(cè)1例。發(fā)病原因：2例輕微外傷，1例無誘因，1例為電鋸傷及拇指近節(jié)，術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。其中1例反復(fù)絞鎖、解鎖病史2年；1例因孕6個月，未行DR等相關(guān)檢查。

1.2 治療方法

手法復(fù)位：2例行手法復(fù)位。其中1例示指掌指關(guān)節(jié)絞鎖病例，于屈曲位輕柔活動掌指關(guān)節(jié)可緩解痙攣，極度屈曲橈偏并背伸掌指關(guān)節(jié)，可反復(fù)多次，當(dāng)聽到彈響后復(fù)位成功；1例拇指掌指關(guān)節(jié)絞鎖病例因外傷所致，術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，與其他文獻中報道的絞鎖原因及機制不同，復(fù)位解鎖方法類同于示指，麻醉狀態(tài)下復(fù)位成功。

手術(shù)復(fù)位：2例行手術(shù)治療，均為示指。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下于橈側(cè)掌中橫紋以遠2～4 mm處做一長約2 cm斜行手術(shù)切口，切開皮膚、皮下組織，保護血管神經(jīng)束，暴露掌板，籽骨嵌頓病例于籽骨部位于掌板縱行切開，暴露并切除籽骨；另一例髁突增生，縱向切開掌板，暴露掌骨橈側(cè)髁，切除增生骨質(zhì)，骨面用骨蠟止血。3/0可吸收線修復(fù)掌板，術(shù)中被動活動掌指關(guān)節(jié)，檢查嵌頓是否消失。

1.3 后期處理

手法復(fù)位成功后給予支具限制掌指關(guān)節(jié)背伸，固定3周；手術(shù)病例術(shù)后背側(cè)石膏托保護3周，麻醉消退后立即鼓勵患者主動活動掌指關(guān)節(jié)。

2 結(jié)果

本組4例術(shù)后隨訪3～18個月，平均10.25個月，主動活動范圍完全恢復(fù)，未發(fā)現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)不穩(wěn)及疼痛，未見絞鎖復(fù)發(fā)，療效滿意。

典型病例：患者1男，56歲，左示指掌指關(guān)節(jié)絞鎖。術(shù)前X線片及CT三維重建可見橈側(cè)髁突明顯增生。術(shù)中見第2掌骨頭橈側(cè)髁突增生，術(shù)中切除（圖1-3）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)前CT三維重建

圖3 術(shù)中

患者2女，32歲，右示指掌指關(guān)節(jié)絞鎖，反復(fù)發(fā)作2年余。復(fù)位前X線片見掌指關(guān)節(jié)輕度屈曲畸形，籽骨位置較高，橈側(cè)髁突輕度增生。MRI可見掌骨頭橈側(cè)軟組織水腫信號和異位的籽骨位置（圖4-6）。

圖4 復(fù)位前X線片

圖6 復(fù)位前MRI片

患者3男，58歲，電鋸傷及右手拇指，術(shù)中發(fā)現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)屈曲位嵌頓。術(shù)前X線片可見籽骨異位至掌骨頭髁部近端，手術(shù)行籽骨復(fù)位（圖7-9）。

圖7 術(shù)前X線片

圖8 復(fù)位術(shù)后

圖9 復(fù)位術(shù)后

3 討論

掌指關(guān)節(jié)絞鎖首次由Poirier提出，Langenskiold首次報道病例并定義[1]。1986年，Posner等[2]將掌指關(guān)節(jié)絞鎖定義為掌指關(guān)節(jié)伸直受限，但不伴屈曲受限。Thomsen等[3]認為掌指關(guān)節(jié)絞鎖既可以發(fā)生于屈曲位（伸直受限型），也可以發(fā)生于伸直位（屈曲受限型），臨床以伸直受限型掌指關(guān)節(jié)絞鎖常見。本病以拇指、示指多見，臨床表現(xiàn)以掌指關(guān)節(jié)的主動和被動活動受限為主，其中拇指主要表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲，其余四指表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)伸直受限。本文報道的拇指掌指關(guān)節(jié)絞鎖病例，表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)背伸受限，文獻中未見相關(guān)報道。

3.1 病因及發(fā)病機制

本病發(fā)病率較低，國內(nèi)外報道較少，病因尚不確切。已知的文獻報道中，可歸納為三大類：原發(fā)性、退行性及創(chuàng)傷性[4]，其中創(chuàng)傷性亦即Harvey[5]所提出的混合性。原因囊括了掌骨頭橈側(cè)髁突出過大[6]、關(guān)節(jié)內(nèi)異常纖維束帶[7]、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體[8]、退行性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及手部創(chuàng)傷等多種原因[4，9]。原發(fā)性關(guān)節(jié)絞鎖，文獻報道中提到多為關(guān)節(jié)發(fā)育異常所致[4,9]，其中的各種原因及病例，或存在先天性變異，但均未見報道先天性病例，而是后期在某一特定條件下發(fā)病，所以我們把原發(fā)性、退變性歸納為一型，即退變性掌指關(guān)節(jié)絞鎖，從而把掌指關(guān)節(jié)絞鎖總體劃分為退變性、創(chuàng)傷性兩類。

掌指關(guān)節(jié)特殊的U形結(jié)構(gòu)體(包括側(cè)副韌帶、副側(cè)副韌帶及掌板)包繞掌骨頭掌側(cè)形成一滑動裝置，掌指關(guān)節(jié)屈伸時U形結(jié)構(gòu)體往返運動，長期的掌指關(guān)節(jié)活動，引起U形結(jié)構(gòu)體肥厚或變薄甚至破裂[11]、掌骨髁或掌骨頭增生，在無外力或輕微外力作用下，引起該滑動裝置異常，從而導(dǎo)致滑動受阻，導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)絞鎖。也就是退變性掌指關(guān)節(jié)絞鎖的發(fā)病機制，該型多見于除拇指外其他手指。

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)絞鎖，多為較大暴力引起或創(chuàng)傷后遺癥，可因關(guān)節(jié)囊破裂嵌頓、游離體嵌頓、籽骨外傷后異位等導(dǎo)致，可表現(xiàn)為伸直受限，亦可表現(xiàn)為屈曲受限，可表現(xiàn)為拇指或其他手指。值得一提的是，屈曲受限型拇指掌指關(guān)節(jié)絞鎖，多因外力引起一過性的掌指關(guān)節(jié)背側(cè)脫位，使籽骨滑行于掌骨頭關(guān)節(jié)面引起溝槽狀缺損，最終卡壓所致[11-12]。本組病例中伸直受限型拇指掌指關(guān)節(jié)脫位，考慮因電鋸作用于拇指背側(cè)，引起掌指關(guān)節(jié)極度屈曲，籽骨異位至掌骨頭髁部近端引起嵌頓，術(shù)中通過手法復(fù)位成功，此種絞鎖方式于文獻中未見報道。

3.2 診斷及鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合病史、影像學(xué)檢查結(jié)果，掌指關(guān)節(jié)絞鎖不難診斷。但需與下列疾病鑒別：⑴指屈肌腱狹窄性腱鞘炎：該病起病較緩慢，指間關(guān)節(jié)活動受限，手指運動時有彈響；查體示掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)多有明顯壓痛，并可觸及皮下痛性結(jié)節(jié)；⑵指伸肌腱滑脫：患者多有外傷史，掌指關(guān)節(jié)不能主動伸直，被動活動正常；⑶掌指關(guān)節(jié)脫位及半脫位：有明確的強力外傷史，根據(jù)脫位的暴力方向，畸形表現(xiàn)不同，影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)呈脫位或半脫位狀態(tài)[4,9]；⑷掌指關(guān)節(jié)骨間掌側(cè)肌肌腱絞鎖：手指呈極度背伸畸形，屈曲活動受限，可同時伴有內(nèi)收畸形[13]。

3.3 治療方法的選擇

初次發(fā)病的掌指關(guān)節(jié)絞鎖首先應(yīng)手法解鎖復(fù)位，復(fù)位后支具固定限制掌指關(guān)節(jié)背伸。針對反復(fù)絞鎖影響生活或手法復(fù)位失敗的患者，建議行手術(shù)治療。手術(shù)切口我們習(xí)慣采取掌側(cè)入路，保護血管神經(jīng)束，切開掌板，如存在籽骨，單純行籽骨切除或側(cè)副韌帶松解，同時縫合掌板；存在單純髁突增生的患者，行髁突切除。所有病例均盡量保留側(cè)副韌帶的完整性，有利于術(shù)后掌指關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

3.4 不足之處

因本病的發(fā)病率較低，本文所收集病例數(shù)不多，且相關(guān)文獻報道較少，針對所報道病例對其病因及發(fā)病機制所進行的歸納總結(jié)均為個人推理，無相關(guān)實驗室證據(jù)。所收集病例的隨訪時間較短，缺乏后期的長期隨訪結(jié)果。期待今后針對掌指關(guān)節(jié)絞鎖發(fā)病機制的研究及對臨床病例的長期隨訪結(jié)果對這一疾病有更加深入的了解。