正中神經(jīng)自發(fā)性血腫致腕管綜合征1例

戚仁競，顧加祥，袁超群，王爽

（1.蘇北人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 揚州 225001；2.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇 揚州 225009

1 病例資料

患者 男，56歲,因右手麻木1個月入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右手麻木，癥狀逐漸加重，我院門診予甲鈷胺口服治療三周，癥狀無改善。入院檢查：右手皮膚干燥，大魚際尚飽滿，手掌皮色略暗，右手拇、示指掌側(cè)皮膚淺感覺減退，拇指對掌、內(nèi)收、外展運動自如。腕掌側(cè)Tinel征（+），腕部Phalen征（+）。超聲示：右腕部腕管內(nèi)正中神經(jīng)內(nèi)見一無回聲，大小6.0 mm×2.6 mm的包塊，外形規(guī)則，考慮右腕部正中神經(jīng)內(nèi)小囊腫（圖1）。腕部MRI提示正中神經(jīng)局部稍增粗，見長T2信號影，約3.0 mm?？紤]右正中神經(jīng)腫物、右腕管綜合征。

圖1 術(shù)前超聲檢查

2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“右腕管切開減壓+神經(jīng)腫物切除+正中神經(jīng)松解術(shù)”。沿右環(huán)指橈側(cè)緣軸線，于腕橫紋遠(yuǎn)端2.0cm處向近端作長4.0 cm的S形切口，仔細(xì)分離，顯露腕橫韌帶，以尖刀片挑斷局部腕橫韌帶，顯露正中神經(jīng)。術(shù)中見腕橫韌帶稍增厚，正中神經(jīng)輕度受壓，直視下用尖刀將腕橫韌帶完全打開。打開神經(jīng)外膜，分離神經(jīng)纖維，見正中神經(jīng)纖維間血腫，大小約0.6cm×0.4cm（圖3），仔細(xì)分離血腫，完整剝離，見神經(jīng)內(nèi)有未凝血（圖4），術(shù)后送病理檢查。地塞米松5.0 mg均勻注射于卡壓處和遠(yuǎn)近端神經(jīng)外膜下。術(shù)后病理提示送檢的纖維組織內(nèi)見較多增生的血管組織，并見較多含鐵血黃素沉著（圖2）。術(shù)后患者疼痛明顯減輕。術(shù)后3個月隨訪，手指麻木消失。術(shù)后1年隨訪，患者癥狀無復(fù)發(fā)。

圖2 術(shù)后病理（HE×100）

圖3 術(shù)中見正中神經(jīng)內(nèi)血腫

圖4 術(shù)中剝離血腫

3 討論

腕管綜合征是臨床常見的一種周圍神經(jīng)卡壓綜合征，通常表現(xiàn)為正中神經(jīng)支配區(qū)感覺和運動功能障礙。腕管內(nèi)腱鞘囊腫、神經(jīng)鞘膜瘤、脂肪瘤、血管瘤、外傷后血腫機(jī)化、腕部的骨折脫位等，任何使腕管狹窄或腕管內(nèi)壓增高的因素，均可導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓。腕部正中神經(jīng)內(nèi)血腫導(dǎo)致的腕管綜合征的報道較為少見。

神經(jīng)內(nèi)血腫的形成主要原因是外傷、血管畸形、凝血功能障礙等。1986年Faithfull等[1]報道了第一例外傷后神經(jīng)內(nèi)出血導(dǎo)致的腕管綜合征。2020年Morisaki等[2]報道了1例血管畸形致腕部正中神經(jīng)血腫，經(jīng)手術(shù)松解后取得較好療效。Blodgett等[3]對梅奧診所收治的915例腕管綜合征患者研究發(fā)現(xiàn)，1.7%的病例伴有血液系統(tǒng)疾病。

神經(jīng)系膜發(fā)出的血管進(jìn)入神經(jīng)干在神經(jīng)外膜形成縱行的血管網(wǎng)，外膜血管的分支穿透、移行到神經(jīng)束膜，即神經(jīng)束膜縱行血管網(wǎng)。因此，周圍神經(jīng)干內(nèi)有豐富的血管吻合。神經(jīng)干的出血通常會被吸收，不會對神經(jīng)功能造成損害。

本例患者無明確急性外傷史，無凝血功能障礙；術(shù)中見血腫周圍組織正常，無外傷或動脈瘤的跡象。該患者神經(jīng)內(nèi)自發(fā)性血腫形成，無直接誘因。我們認(rèn)為，不能排除患者未意識到的輕微損害[4]。比如，腕關(guān)節(jié)長期過度伸展造成神經(jīng)內(nèi)微血管壁間接損傷，長時間的壓迫使?jié)B出的血液不能沿神經(jīng)外膜間隙擴(kuò)散，形成局限性血腫，從而壓迫神經(jīng)束[5]。Chuang YM等[6]強(qiáng)調(diào)超聲在神經(jīng)血腫早期識別中的重要性，并建議立即行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺減壓。Kheirelseid等[7]報道在正中神經(jīng)自發(fā)性神經(jīng)外膜下血腫行腕管減壓術(shù)后癥狀立即改善，4周后癥狀完全消失。Polis等[5]對一例創(chuàng)傷后正中神經(jīng)分支外膜下血腫行血腫清除后也取得了良好的療效，術(shù)后6個月恢復(fù)正常。

綜上所述，腕管綜合征多數(shù)是由神經(jīng)外因素壓迫正中神經(jīng)導(dǎo)致的，神經(jīng)內(nèi)因素如自發(fā)性血腫，較為罕見。臨床上，根據(jù)癥狀、體征診斷腕管綜合征并不困難。然而，精準(zhǔn)的超聲檢查亦必不可少，其不僅可以明確壓迫程度，而且可以鑒別病因[8]，可較好顯示正中神經(jīng)形態(tài)及周邊組織結(jié)構(gòu)，有助于發(fā)現(xiàn)腕管內(nèi)占位性病變，避免誤診[9]。一旦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)自發(fā)性血腫，建議早期行探查并清除血腫，減少因血腫長期壓迫造成神經(jīng)纖維損傷。