周丹丹，鈕美娥，韓燕霞，吳振云，楊富凱

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)作為一種終身性的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其導(dǎo)致的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高居慢性非傳染性疾病的第5位[1]。2020年WHO《身體活動(dòng)和久坐行為指南》[2]中首次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了應(yīng)加強(qiáng)對(duì)慢性病患者久坐行為的關(guān)注。久坐行為(Sedentary Behavior, SB)是指在清醒狀態(tài)下能量消耗≤1.5代謝當(dāng)量(Metabolic Equivalent of Tasks, METs)的任何坐式、斜靠或平躺行為[3]，包括看電視、閱讀、使用計(jì)算機(jī)等。流行病學(xué)研究表明，久坐行為與COPD發(fā)病、疾病進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[4-5]。有研究報(bào)道，能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)-行為模型(Capability, Opportunity, and Motivation Behaviour Model, COM-B)能全面分析目標(biāo)行為改變過(guò)程中的促進(jìn)和阻礙因素，被證實(shí)在探討久坐行為影響因素方面具有指導(dǎo)作用[6]，能為行為干預(yù)方案的設(shè)計(jì)提供基礎(chǔ)。本研究以COM-B模型為指導(dǎo)，探討COPD患者久坐行為現(xiàn)狀并從能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)三方面入手分析其影響因素，旨在為改善穩(wěn)定期COPD患者久坐行為，提高其體力活動(dòng)水平，改善疾病預(yù)后提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2020年10月至2021年9月，便利選取蘇州市6所醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的穩(wěn)定期COPD患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②COPD病程≥1年；③意識(shí)清楚，能獨(dú)立或在研究者協(xié)助下完成問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)的其他疾病，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌肉疾病等；②長(zhǎng)期臥床或使用輪椅；③并存呼吸系統(tǒng)其他疾病，如肺癌、肺結(jié)核、哮喘等；④存在語(yǔ)言、認(rèn)知障礙或精神疾病而無(wú)法溝通。本研究獲得蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(2021倫研批179號(hào))，調(diào)查對(duì)象均自愿參加本研究。橫斷面調(diào)查研究樣本量可采取研究變量總數(shù)的5～10倍計(jì)算。本研究中總變量為23個(gè)，計(jì)算需樣本量115～230，考慮20%無(wú)效問卷，本研究所需樣本量為144～287。本研究最終回收233份有效問卷。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料問卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料，如年齡、性別、體重指數(shù)、居住情況、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)鍛煉等；疾病相關(guān)資料，如病程、近1年急性加重次數(shù)、改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)呼吸困難指數(shù)(Modified British Medical Reserch Council，mMRC)分級(jí)、COPD評(píng)估測(cè)試量表(COPD Assesment Test，CAT)評(píng)分、健康自評(píng)、并存疾病等。其中健康自評(píng)由患者根據(jù)身體狀況自評(píng)；運(yùn)動(dòng)鍛煉情況根據(jù)患者每周運(yùn)動(dòng)頻率劃分為從不鍛煉和規(guī)律鍛煉兩種類型。

1.2.2久坐行為測(cè)量問卷 采用國(guó)際體力活動(dòng)問卷(International Physical Activity Questionnaire, IPAQ)短卷[8]調(diào)查COPD患者的久坐時(shí)間，采用久坐行為日志[9]獲得久坐行為的類型。IPAQ問卷短卷共7個(gè)條目，涵蓋久坐、高強(qiáng)度體力活動(dòng)、中等強(qiáng)度體力活動(dòng)和步行4個(gè)維度，問卷久坐維度的重測(cè)信度系數(shù)為0.88。久坐行為日志包含常見的9種不同類型的久坐情境，如思考/無(wú)所事事、交通(坐車、開車)、看電視/計(jì)算機(jī)或手機(jī)、社交(聊天、打電話、下棋)等。久坐時(shí)間即為平均每天各種類型久坐行為累積的時(shí)間。本研究參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，以久坐行為總時(shí)間>6 h/d定義為久坐。

1.2.3肺功能狀態(tài)和呼吸困難問卷修訂版(Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire-modified, PFSDQ-M) 該問卷用于評(píng)估患者日?；顒?dòng)受限、活動(dòng)后呼吸困難和疲倦程度[10]。本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)日?；顒?dòng)受限情況，包含10個(gè)條目，涉及穿衣服、步行、爬三級(jí)樓梯等10項(xiàng)日常活動(dòng)。每個(gè)條目依據(jù)受限等級(jí)賦0～10分，“完全沒有活動(dòng)受限”至“無(wú)法完成問卷中的日?；顒?dòng)項(xiàng)目”依次賦0～10分，平均分=條目總分÷實(shí)際參與活動(dòng)數(shù)。得分越高，表示活動(dòng)受限越嚴(yán)重。該問卷的日?；顒?dòng)受限維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.84[11]。

1.2.4醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) 該量表包含焦慮、抑郁2個(gè)分量表[12]，本研究?jī)H使用抑郁分量表測(cè)量患者的負(fù)性情緒。抑郁分量表共7個(gè)條目，每個(gè)條目按0～3分計(jì)分，得分越高，表示抑郁情緒越嚴(yán)重，以8分作為截?cái)嘀担?分為高抑郁得分。該分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.806[13]。

1.2.5呼吸困難信念問卷(Breathlessness Beliefs Questionnaire, BBQ) 該問卷用于評(píng)價(jià)患者對(duì)呼吸困難癥狀和日?；顒?dòng)的認(rèn)識(shí)[14]。包含恐懼呼吸困難(5個(gè)條目)和恐懼活動(dòng)(6個(gè)條目)2個(gè)維度共11個(gè)條目，每個(gè)條目選項(xiàng)從非常不同意到非常同意分別計(jì)1～5分，得分越高，表明患者呼吸困難信念越強(qiáng)。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.85[15]。

1.2.6社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale, SSRS) 該量表共有10個(gè)條目，包括客觀支持、主觀支持和對(duì)支持的利用度3個(gè)維度，總分12～66分[16]，總分越高，表示社會(huì)支持水平越高。根據(jù)總分可劃分低、中、高3個(gè)級(jí)別,其中低水平≤22分、中等水平23～44分、高水平45～66分。該量表重測(cè)信度為0.92，Cronbach′s α系數(shù)為0.72。

1.3資料收集方法 由3名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究生共同完成資料的收集。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行問卷?xiàng)l目及填寫注意事項(xiàng)的說(shuō)明，問卷由研究對(duì)象自行填寫，填寫過(guò)程中不得使用暗示性指導(dǎo)，對(duì)于文化程度低等原因無(wú)法填寫者，由調(diào)查者將問卷的條目和選項(xiàng)逐一讀出，待研究對(duì)象回答后，由研究者輔助據(jù)實(shí)填寫，并當(dāng)場(chǎng)核對(duì)。共發(fā)放問卷242份，回收有效問卷233份，問卷有效回收率為96.28%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25,P75)表示,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1穩(wěn)定期COPD患者久坐行為狀況 患者日均久坐行為總時(shí)間為(7.42±2.40)h，其中久坐者159例(68.24%)，非久坐者74例(31.76%)。

2.2是否久坐患者日?；顒?dòng)受限、呼吸困難信念、社會(huì)支持得分比較 見表1。

表1 是否久坐患者日?；顒?dòng)受限、呼吸困難信念、社會(huì)支持得分比較 分，

2.3穩(wěn)定期COPD患者基本資料及久坐行為的單因素分析 233例患者中，男200例，女33例；年齡33～95(72.49±8.64)歲，其中≥60歲者220例。消瘦(BMI<18.5)42例，正常(18.5～)117例，超重(24.0～)64例，肥胖(≥ 28.0)10例?；橐鰻顩r：在婚185例，單身(未婚/離異或喪偶)48例。居住情況：獨(dú)居43例，非獨(dú)居190例。居住地：農(nóng)村120例，城市113例。文化程度：小學(xué)及以下108例，中學(xué)或中專76例，大專及以上49例。月收入：<4 000元151例，4 000～元59例，≥6 000元23例。病程：<5年73例，5～年58例，10～年47例，≥20年55例。并存疾病數(shù)≥1個(gè)145例。不同特征患者久坐行為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見表2。

表2 不同特征患者久坐行為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目 例(%)

2.4穩(wěn)定期COPD患者久坐行為影響因素的logistic回歸分析 以是否久坐為因變量(非久坐=0，久坐=1)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，是否了解久坐的危害(是=1，否=2)、吸氧情況(從不吸氧=1，吸氧=2)、CAT評(píng)分(≤20分=1，>20分=2)、恐懼活動(dòng)維度得分(原值輸入)是穩(wěn)定期COPD患者久坐行為的影響因素，見表3。

表3 穩(wěn)定期COPD患者久坐行為影響因素的logistic回歸分析(n=233)

3 討論

3.1穩(wěn)定期COPD患者久坐行為狀況 久坐行為是COPD患者疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，減少久坐行為有助于降低患者住院次數(shù)，改善疾病預(yù)后[4]。本研究結(jié)果顯示，穩(wěn)定期COPD患者久坐行為發(fā)生率高達(dá)68.24%，日均久坐時(shí)間為(7.42±2.40)h，與McKeough等[17]研究結(jié)果類似，但低于Cheng等[18]研究結(jié)果。因測(cè)量工具選擇的不同，不同研究得到的久坐時(shí)間存在差異，但研究結(jié)果均提示，穩(wěn)定期COPD患者的久坐行為現(xiàn)狀不甚樂觀。究其原因，一方面，本研究納入的研究對(duì)象年齡60歲及以上者94.42%，隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體器官逐漸老化，功能適應(yīng)性和抵抗力逐漸下降，年齡越大者體力活動(dòng)下降，久坐發(fā)生率可能越高[19]。另一方面，COPD常累及心臟、血管、肌肉組織、肝臟等器官，致使不同程度的多臟器疾病并存。本研究中并存疾病數(shù)≥1個(gè)者占62.23%，有研究顯示，患有2種及以上慢性病的患者往往表現(xiàn)出更多的久坐時(shí)間[20]。總之，穩(wěn)定期COPD患者的久坐行為普遍，亟需改善。

3.2穩(wěn)定期COPD患者久坐行為影響因素分析

3.2.1是否了解久坐行為危害 本研究結(jié)果顯示，不了解久坐危害的穩(wěn)定期COPD患者發(fā)生久坐行為是了解者的3.313倍。Wshah等[21]研究指出，知識(shí)是影響COPD患者久坐行為的重要因素，患者不了解生活中久坐行為的范疇，未充分認(rèn)識(shí)久坐的危害，就無(wú)法形成減少久坐行為的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。部分COPD患者表示長(zhǎng)期的久坐習(xí)慣并未造成健康問題，不認(rèn)為改變久坐行為能讓自身獲益。行為的改變是長(zhǎng)期的復(fù)雜的過(guò)程,行為改變的層次包括知識(shí)的改變、態(tài)度的改變、個(gè)體行為的改變、組織行為的改變,其中知識(shí)改變是行為改變的必要條件[22]。Alley等[23]基于計(jì)劃行為理論的研究發(fā)現(xiàn),知識(shí)可以通過(guò)改變對(duì)目標(biāo)行為的態(tài)度,間接影響行為意向和行為,這表明了解知識(shí)是減少久坐時(shí)間的第一步。一項(xiàng)針對(duì)久坐COPD患者的質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)受訪者表示曾被告知運(yùn)動(dòng)鍛煉的益處，但醫(yī)護(hù)人員的宣教較少涉及久坐相關(guān)知識(shí)[24]。提示醫(yī)護(hù)人員在知識(shí)宣教時(shí)應(yīng)增加久坐模塊，社區(qū)工作者也應(yīng)定期開展相關(guān)知識(shí)講座，提高患者對(duì)久坐危害的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)患者主動(dòng)減少久坐時(shí)間。

3.2.2是否接受氧療 本研究顯示，接受氧療是COPD患者久坐行為的影響因素，吸氧患者發(fā)生久坐行為是從不吸氧患者的4.354倍。究其原因，COPD患者由于通氣功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)和肺彌散功能降低，往往伴有不同程度的低氧血癥，長(zhǎng)期的慢性缺氧和呼吸困難會(huì)導(dǎo)致患者活動(dòng)耐力下降。氧療雖然可以糾正COPD患者的低氧血癥，對(duì)呼吸困難、活動(dòng)后喘息等有明顯的緩解作用[25]，但實(shí)施家庭氧療具有明確的時(shí)間要求(≥15 h/d)，限制了患者外出活動(dòng)甚至無(wú)法在房間內(nèi)走動(dòng)，這直接導(dǎo)致久坐時(shí)間增加。有學(xué)者指出，COPD患者使用動(dòng)態(tài)氧療/移動(dòng)氧療可提高其活動(dòng)機(jī)會(huì)，從而打斷慢性呼吸系統(tǒng)疾病的惡性循環(huán)[26]。因此，護(hù)理人員需嚴(yán)格掌握氧療適應(yīng)證，將COPD氧療最佳證據(jù)引入護(hù)理實(shí)踐，規(guī)范氧療管理[27]，指導(dǎo)有條件的患者采用移動(dòng)氧療，提高其居家活動(dòng)機(jī)會(huì)，以減少久坐時(shí)間。

3.2.3CAT評(píng)分 CAT評(píng)分能反映COPD患者咳嗽咳痰、胸悶氣喘、睡眠精力等主要癥狀，對(duì)于疾病嚴(yán)重程度、生存質(zhì)量具有良好的評(píng)估價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，CAT評(píng)分>20分的COPD患者更容易發(fā)生久坐行為。研究顯示，久坐行為會(huì)降低患者活動(dòng)能力并限制身體功能，進(jìn)而損害健康相關(guān)生活質(zhì)量，而生活質(zhì)量差可進(jìn)一步導(dǎo)致體力活動(dòng)減少，久坐行為增加，形成惡性循環(huán)[28]。CAT評(píng)分對(duì)COPD急性加重具有預(yù)測(cè)作用。急性加重發(fā)作使患者肺功能急劇惡化、系統(tǒng)炎癥加重，加之激素的使用以及蛋白質(zhì)消耗增加，患者骨骼肌功能進(jìn)一步惡化[7]，直接導(dǎo)致活動(dòng)受限加重，久坐時(shí)間增加。由此可見，醫(yī)護(hù)人員在穩(wěn)定期疾病管理時(shí)應(yīng)著重關(guān)注CAT評(píng)分高的COPD患者，探索科學(xué)的疾病管理模式，提高患者自我管理能力，緩解患者的癥狀負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，進(jìn)而對(duì)減少久坐行為產(chǎn)生積極作用。

3.2.4恐懼活動(dòng)水平 本研究結(jié)果顯示，恐懼活動(dòng)得分越高，患者越容易產(chǎn)生久坐行為。分析原因，呼吸困難是COPD患者最典型的表現(xiàn)，大多數(shù)患者都經(jīng)歷過(guò)活動(dòng)后呼吸困難加重。由于呼吸困難相關(guān)恐懼、焦慮使COPD患者產(chǎn)生災(zāi)難性認(rèn)識(shí)，進(jìn)而主動(dòng)避免可能再次引發(fā)呼吸困難的活動(dòng)，保持久坐行為，最終使得功能狀態(tài)下降，形成惡性循環(huán)[29]。由此可見，呼吸困難信念對(duì)COPD患者的身體活動(dòng)具有潛移默化的影響，這種心理作用甚至高于自身生理能力水平的限制。因此，針對(duì)存在活動(dòng)恐懼的患者，應(yīng)著重指導(dǎo)其緩解活動(dòng)時(shí)呼吸困難的技巧，指導(dǎo)放松訓(xùn)練并提供心理支持，克服心理障礙，最大限度激發(fā)活動(dòng)動(dòng)機(jī)。

4 小結(jié)

本研究顯示穩(wěn)定期COPD患者久坐行為普遍，有待改善。本研究基于COM-B模型從活動(dòng)能力、認(rèn)知、信念等等方面來(lái)分析COPD患者久坐行為的影響因素，結(jié)果顯示是否了解久坐危害、吸氧情況、CAT評(píng)分和恐懼活動(dòng)是其發(fā)生久坐的重要影響因素。醫(yī)護(hù)人員在疾病管理時(shí)，應(yīng)高度關(guān)注CAT評(píng)分較高的COPD患者，并將知識(shí)宣教作為久坐行為干預(yù)過(guò)程中的第一步，早期識(shí)別患者的恐懼活動(dòng)心理，有針對(duì)性制訂干預(yù)措施以減少其久坐時(shí)間。本研究尚存在以下不足：由于本研究為橫斷面調(diào)查，僅探討了患者久坐行為的影響因素，尚未進(jìn)一步討論各影響因素間的作用機(jī)制。同時(shí)本研究采用問卷法測(cè)量久坐時(shí)間，可能存在一定的偏倚。未來(lái)可采用客觀工具獲取數(shù)據(jù)，并開展縱向研究以豐富研究結(jié)果，為制訂穩(wěn)定期COPD患者久坐行為干預(yù)措施提供參考。