吊床體位減輕早產(chǎn)兒足底采血疼痛的效果觀察

張善,陳春美,魏小娟,章新平,唐勇，儲(chǔ)竹新

由于早產(chǎn)兒各器官尚未發(fā)育成熟，存活難度大，出生后常需要入住新生兒病房進(jìn)行救治，住院期間不可避免經(jīng)歷反復(fù)的靜脈穿刺、足底采血、吸痰等侵入性操作。這些操作帶給早產(chǎn)兒的疼痛體驗(yàn)比足月兒更強(qiáng)烈，對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育可能產(chǎn)生一系列近期和遠(yuǎn)期的不良影響[1]。對(duì)早產(chǎn)兒疼痛的干預(yù)研究表明，對(duì)于短暫的急性疼痛，非藥物干預(yù)可以起到很好的效果[2]。足底采血是早產(chǎn)兒在新生兒病房中經(jīng)歷最多的急性疼痛，Lago等[3]有關(guān)新生兒針刺治療的非藥物干預(yù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，應(yīng)在任何刺破皮膚的操作開(kāi)始前，使新生兒獲得安靜清醒的最佳基線狀態(tài)。有研究顯示，吊床體位能夠改善早產(chǎn)兒睡眠-覺(jué)醒狀態(tài)，穩(wěn)定心率和呼吸頻率，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，改善早產(chǎn)兒的行為[4-6]。本研究將吊床體位應(yīng)用于早產(chǎn)兒足底采血操作中，探討其對(duì)減輕早產(chǎn)兒足底采血疼痛的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年4月至2022年3月我院新生兒病房收治的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)，可自主呼吸，無(wú)需呼吸支持；②出生胎齡≥28周，但<37周；③出生24 h后。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生體質(zhì)量≥2 500 g；②有胃食管反流癥狀，存在先天性面部異常等遺傳性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦室周圍-腦室內(nèi)出血、嚴(yán)重心臟病等。入選早產(chǎn)兒66例，胎齡29.7～36.7周。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022-KL017)，早產(chǎn)兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1吊床的制作 利用雙層純棉布料制作長(zhǎng)80 cm、寬50 cm的長(zhǎng)方形，將長(zhǎng)方形兩端裁剪成弧形，將2根長(zhǎng)150 cm、寬3 cm的棉布帶分別放入弧形邊的兩層布料之間，再將兩層布料的四邊縫合牢固，將2根棉布帶分別通過(guò)ATOM 101暖箱頭尾兩端的孔穿出，在暖箱正上方頂部打結(jié)固定牢固，注意避免吊床底部接觸暖箱的床墊。

1.2.2干預(yù)方法 參與研究的4名新生兒病房護(hù)士均通過(guò)吊床體位、鳥(niǎo)巢體位、新生兒足底采血和疼痛評(píng)分等操作的集中培訓(xùn)與考核，以保證干預(yù)的同一性。兩組早產(chǎn)兒均在進(jìn)食后1 h，更換紙尿褲后分別安置于暖箱中吊床體位(觀察組)和傳統(tǒng)鳥(niǎo)巢體位(對(duì)照組)。取側(cè)臥位，四肢靠近身體中線，四肢蜷曲，雙手靠近口腔，促進(jìn)手頭互動(dòng)、吸吮手指等活動(dòng)[7]。肩頸下墊長(zhǎng)30 cm、寬15 cm、高3 cm的小軟枕開(kāi)放氣道以保持呼吸道通暢，用Masimo Rad-8脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒心率和血氧飽和度。兩組早產(chǎn)兒安置于不同體位1 h后，由2名護(hù)士配合進(jìn)行足底采血，1名護(hù)士左手握住患兒足底，75%乙醇棉片消毒待干后，采用Prolance安全采血針刺足底[3]，無(wú)菌棉簽拭去第1滴血后，采血至所需血量，以無(wú)菌棉簽按壓止血，操作中避免用力擠壓足底；另1名護(hù)士負(fù)責(zé)操作過(guò)程中的觀察記錄。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 觀察護(hù)士在兩組早產(chǎn)兒安置不同體位后1 h、針刺足底后2 s、采血結(jié)束后1 min和5 min記錄早產(chǎn)兒的心率和血氧飽和度，同時(shí)采用早產(chǎn)兒疼痛評(píng)估量表(Preterm Infant Pain Profile，PIPP)[8]評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分。PIPP包括7個(gè)條目，即生理指標(biāo)2項(xiàng)(心率和血氧飽和度)、行為指標(biāo)3項(xiàng)(皺眉、擠眼、鼻唇溝加深)、情境指標(biāo)2項(xiàng)(胎齡和行為狀態(tài))，每項(xiàng)3分，總分21分；≤6分為無(wú)或輕度疼痛，7～12分為中度疼痛，>12分為重度疼痛。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù)，組間比較行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組采血前后心率及血氧飽和度比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組采血前后心率及血氧飽和度比較

2.2兩組采血前后疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組采血前后疼痛評(píng)分比較 分，

3 討論

胎兒在宮內(nèi)早期(受精20周后)，產(chǎn)生痛覺(jué)的各種解剖、生理及生化前提條件就已具備，因此，即使是早產(chǎn)兒也能感知痛覺(jué)[9]。早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，住院期間的各種侵入性操作對(duì)其造成的疼痛感更加敏感和持久，疼痛引起過(guò)度的神經(jīng)元活動(dòng)，影響大腦發(fā)育和呼吸、心血管和代謝穩(wěn)定性，增加了新生兒期相關(guān)疾病發(fā)病率，對(duì)其神經(jīng)發(fā)育的危害將導(dǎo)致遠(yuǎn)期的認(rèn)知障礙和行為障礙[1，10-11]。隨著對(duì)新生兒疼痛研究的深入，醫(yī)務(wù)人員越來(lái)越重視新生兒疼痛的嚴(yán)重性，而早產(chǎn)兒相對(duì)足月兒接受的醫(yī)療處置更多，需要醫(yī)務(wù)人員對(duì)其疼痛經(jīng)歷加強(qiáng)關(guān)注。

新生兒疼痛的表現(xiàn)為行為反應(yīng)、生理學(xué)反應(yīng)、生化反應(yīng)[12]。本研究中采用PIPP測(cè)評(píng)工具，包含了早產(chǎn)兒的行為反應(yīng)和生理學(xué)反應(yīng)，多維度測(cè)評(píng)工具較單一維度測(cè)評(píng)工具準(zhǔn)確性高，適用于早產(chǎn)兒操作性疼痛的評(píng)估。本研究在疼痛評(píng)估過(guò)程中考慮到早產(chǎn)兒對(duì)疼痛刺激存在延遲反應(yīng)[13]，選擇在足跟采血操作中針刺后2 s、采血后1 min和5 min這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行疼痛評(píng)分，針刺后2 s、采血后1 min和5 min觀察組疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，兩組比較，時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說(shuō)明吊床體位能夠改善早產(chǎn)兒在足底采血過(guò)程中的疼痛表現(xiàn)，減輕早產(chǎn)兒的應(yīng)激反應(yīng)，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，疼痛程度逐漸減輕。

新生兒尤其是早產(chǎn)兒器官發(fā)育尚未成熟，臨床使用藥物干預(yù)疼痛存在不確定性和不良反應(yīng)，新生兒疼痛管理主要以非藥物干預(yù)為主，非藥物干預(yù)措施中的母乳喂養(yǎng)、甜味劑和皮膚接觸是常見(jiàn)針刺過(guò)程中疼痛管理的主要策略[14]。文獻(xiàn)報(bào)道的非藥物干預(yù)研究大多數(shù)聚焦于非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和口服蔗糖水，但非營(yíng)養(yǎng)性吸吮只適用于吸吮能力較好的新生兒，而早產(chǎn)兒的吸吮力尚未成熟，不能通過(guò)有效吸吮促進(jìn)5-羥色胺的釋放從而起到鎮(zhèn)痛效果[15-16]?？诜鹞秳┻m用于胎齡較大的早產(chǎn)兒，對(duì)胎齡<31周的早產(chǎn)兒多次重復(fù)使用甜味劑可能對(duì)遠(yuǎn)期的注意力、動(dòng)作等神經(jīng)行為發(fā)育存在影響[17-18]。有研究證實(shí)袋鼠式護(hù)理能夠減輕新生兒疼痛，是良好的鎮(zhèn)痛方法[9]。但是在國(guó)內(nèi)新生兒病房中，父母不能24 h陪伴在身邊，在執(zhí)行足底采血時(shí)采用袋鼠式護(hù)理來(lái)減輕疼痛這一方法存在困難。體位治療也是新生兒疼痛的非藥物干預(yù)措施之一，“鳥(niǎo)巢”樣體位在新生兒病房中沿用已久，其原理是模擬母親子宮使新生兒保持中線屈曲位且有邊界感，從而增加安全感。近年來(lái)，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外研究顯示，吊床體位能夠最大可能地模擬子宮給早產(chǎn)兒提供包裹感，維持早產(chǎn)兒的蜷曲狀態(tài)以彌補(bǔ)全身肌張力低下的特點(diǎn)，使早產(chǎn)兒放松并減少能量消耗，使其獲得最佳的生理狀態(tài)和行為協(xié)調(diào)[5-6，11]，而且早產(chǎn)兒側(cè)臥于吊床中，手傍口旁，可以提高早產(chǎn)兒的自我安慰度[9]。本研究結(jié)果顯示，針刺后2 s、采血后1 min時(shí)觀察組早產(chǎn)兒心率、血氧飽和度顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，而對(duì)照組早產(chǎn)兒心率、血氧飽和度變化幅度相對(duì)偏大。說(shuō)明對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行疼痛刺激前實(shí)施吊床體位干預(yù)，可以實(shí)現(xiàn)在早產(chǎn)兒最佳基線狀態(tài)下進(jìn)行侵入性操作，減少早產(chǎn)兒應(yīng)激激素的分泌，從而穩(wěn)定心率和呼吸頻率，維持氧合[6，11]；在疼痛刺激后，吊床通過(guò)包裹對(duì)早產(chǎn)兒起到安撫作用，及時(shí)給予早產(chǎn)兒慰藉，使早產(chǎn)兒的生理改變盡快平復(fù)，從而降低疼痛刺激的不良影響。兩組早產(chǎn)兒安置體位1 h后及采血后5 min的心率、血氧飽和度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說(shuō)明兩種體位均有利于維持早產(chǎn)兒平靜的生理狀態(tài)。

4 小結(jié)

吊床體位能夠降低早產(chǎn)兒對(duì)足底采血疼痛刺激的反應(yīng)，維持操作過(guò)程中的心率和血氧飽和度穩(wěn)定，降低足底采血對(duì)早產(chǎn)兒的傷害，且操作方法簡(jiǎn)單。但本研究納入的樣本數(shù)有限，還需要更大樣本量的臨床研究以驗(yàn)證吊床體位在早產(chǎn)兒疼痛管理中的應(yīng)用效果，以及探討如何聯(lián)合其他非藥物干預(yù)措施應(yīng)用于早產(chǎn)兒以獲得更好的干預(yù)效果。而且本研究中的早產(chǎn)兒處于生命體征平穩(wěn)的恢復(fù)期，對(duì)于危重早產(chǎn)兒如何應(yīng)用吊床體位以及應(yīng)用效果如何，有待今后大樣本、多中心的進(jìn)一步研究。