維持性血液透析患者孤獨(dú)感狀況及影響因素分析

劉憶冰，張慶慶，趙陽(yáng)，袁建波，史園，丁梅梅，李萍

維持性血液透析是終末期患者的腎臟替代治療方法之一，長(zhǎng)期透析治療使患者身體功能和社會(huì)功能逐漸喪失，患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁、耗竭、厭世等負(fù)面心理[1]。孤獨(dú)感被定義為個(gè)體對(duì)社會(huì)關(guān)系的渴望和實(shí)際交往水平之間的感知差異產(chǎn)生的心理感受[2]。孤獨(dú)感與慢性病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，是高血壓、糖尿病、焦慮和抑郁等多種生理和心理疾病增加的危險(xiǎn)因素[3]，給人們的整體健康(生理、心理和社會(huì)聯(lián)系)帶來(lái)負(fù)面影響。血液透析患者由于其特殊的治療方式，社會(huì)角色和責(zé)任的中斷以及社會(huì)支持的不足會(huì)導(dǎo)致孤獨(dú)、絕望、依賴(lài)和抑郁的發(fā)生[4]。研究表明，良好的家庭功能有助于改善心理健康[5]，患者維持一定的體力活動(dòng)可以促進(jìn)新關(guān)系的發(fā)展和現(xiàn)有朋友的維持，被認(rèn)為可能是減輕孤獨(dú)感的有效策略[6-7]。本研究調(diào)查維持性血液透析患者孤獨(dú)感水平、家庭功能及體力活動(dòng)狀況，并分析其影響因素，為臨床采取干預(yù)措施降低患者孤獨(dú)感水平，改善患者臨床結(jié)局提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2021年10月至2022年3月在烏魯木齊市2所三甲醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，腎小球?yàn)V過(guò)率<15 mL/(min·1.73 m2)；②年齡≥18歲；③規(guī)律性透析≥3個(gè)月；④意識(shí)清晰、語(yǔ)言表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知障礙，患有嚴(yán)重心腦血管疾病或其他重要臟器衰竭、惡性腫瘤等。調(diào)查對(duì)象均知情同意，愿意參加此次調(diào)查。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查問(wèn)卷 由研究者結(jié)合課題研究目的設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、透析齡、原發(fā)病、并存疾病數(shù)量、衰弱狀態(tài)等。

1.2.1.2ULS孤獨(dú)感簡(jiǎn)版量表-8(University of California Los Angeles Loneliness Scale-8，ULS-8) 為單維度量表[9]，主要用于測(cè)評(píng)個(gè)體孤獨(dú)感水平。量表共8個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，“從不、很少、有時(shí)、一直”分別計(jì)1～4分，其中有2個(gè)條目反向計(jì)分?？偡?～32分，得分越高表示孤獨(dú)感越嚴(yán)重。8～16分為無(wú)孤獨(dú)或輕度孤獨(dú)，17～24分為中度孤獨(dú)，25～32分為重度孤獨(dú)。量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.874。

1.2.1.3家庭關(guān)懷度量表(Adaptation Partnership Growth Affection and Resolve，APGAR) 用于測(cè)定家庭成員對(duì)家庭功能的主觀滿(mǎn)意度，包括家庭適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度、親密度5個(gè)維度[10]。采用3級(jí)評(píng)分方式，“幾乎很少、有時(shí)這樣、經(jīng)常這樣”分別計(jì)0、1、2分，分?jǐn)?shù)越高意味著家庭支持越好?？偡?～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障礙，0～3分表示家庭功能?chē)?yán)重障礙。本研究中量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.917。

1.2.1.4國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷(International Physical Activity Questionnaire, IPAQ) 用于評(píng)價(jià)患者日常體力活動(dòng)水平[11]，包括7 d內(nèi)步行、中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度活動(dòng)，記錄各項(xiàng)活動(dòng)每天的頻率和累計(jì)時(shí)間。問(wèn)卷中步行的代謝當(dāng)量(Metabolic Equivalent，MET)賦值為3.3，中等強(qiáng)度活動(dòng)的賦值為4，高強(qiáng)度活動(dòng)的賦值為8。個(gè)體每周從事某種強(qiáng)度體力活動(dòng)水平為：該體力活動(dòng)對(duì)應(yīng)的MET賦值每周頻率(d/周)與每天時(shí)間(min/d)的乘積，即為每周體力活動(dòng)水平(MET-min/周)。本研究對(duì)患者1周內(nèi)每種類(lèi)型的體力活動(dòng)天數(shù)和每天累計(jì)活動(dòng)時(shí)間進(jìn)行記錄。

1.2.2資料收集方法 由血液凈化中心專(zhuān)科護(hù)士2人及課題組碩士研究生2人作為調(diào)查員，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后參與調(diào)查。調(diào)查前向患者詳細(xì)講述調(diào)查的目的及意義，獲得患者的知情同意；使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，避免指引性提示，不方便填寫(xiě)的患者由調(diào)查員逐條詢(xún)問(wèn)并記錄。于患者透析當(dāng)日進(jìn)行調(diào)查，當(dāng)場(chǎng)收回并核對(duì)有無(wú)遺漏項(xiàng)目，如存在遺漏現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)補(bǔ)充。本研究發(fā)放問(wèn)卷215份，獲得有效問(wèn)卷210份，有效回收率97.67%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、Spearman相關(guān)性分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析及多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1維持性血液透析患者一般資料 210例患者中，男148例，女62例；年齡19～84(54.68±13.39) 歲。家庭人均月收入：≤1 000元21例，1 001～3 000元52例，3 001～5 000元81例，>5 000元56例。透析齡：<1年55例，1～5年76例，>5年79例。其他資料見(jiàn)表1。

2.2維持性血液透析患者孤獨(dú)感得分、家庭關(guān)懷度得分及體力活動(dòng)情況 患者孤獨(dú)感總得分為(18.42±5.41)分，其中無(wú)孤獨(dú)或輕度孤獨(dú)76例(36.19%)，中度孤獨(dú)100例(47.62%)，重度孤獨(dú)34例(16.19%)。家庭關(guān)懷度得分(6.90±3.13)分，家庭功能良好124例(59.05%)，家庭功能中度障礙53例(25.24%)，家庭功能?chē)?yán)重障礙33例(15.71%)。體力活動(dòng)水平：低體力活動(dòng)水平77例(36.67%)，中等體力活動(dòng)水平112例(53.33%)，高體力活動(dòng)水平21例(10.00%)。

2.3不同特征患者孤獨(dú)感得分比較 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、家庭人均月收入、透析齡患者孤獨(dú)感得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見(jiàn)表1。

表1 不同特征患者孤獨(dú)感得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目

2.4維持性血液透析患者孤獨(dú)感得分、體力活動(dòng)水平、家庭關(guān)懷度的相關(guān)性分析 患者孤獨(dú)感總分與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.511,P<0.001);與家庭關(guān)懷度總分呈負(fù)相關(guān)(r= -0.601,P<0.001)。

2.5維持性血液透析患者孤獨(dú)感影響因素的多元線性回歸分析 以孤獨(dú)感總分為因變量，單因素分析及相關(guān)性分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。進(jìn)入回歸方程的變量有年齡(19～歲=1， 45～歲=2， 60～84歲=3)、工作狀態(tài)(在職=1，不在職=2)、并存疾病數(shù)量(<3個(gè)=1，≥3個(gè)=2)、體力活動(dòng)水平(低水平=1，中等水平=2，高水平=3)以及家庭關(guān)懷度(原值輸入)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 維持性血液透析患者孤獨(dú)感影響因素的多元回歸分析(n=210)

3 討論

3.1維持性血液透析患者普遍存在孤獨(dú)感 隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的確立，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注患者的心理問(wèn)題。O′Hare等[12]研究顯示，維持性血液透析患者血液透析期間存在被遺棄、孤獨(dú)感等心理狀態(tài)，此類(lèi)負(fù)性情緒直接影響患者的生活質(zhì)量。因此，評(píng)估維持性血液透析患者孤獨(dú)感十分必要。本研究顯示，維持性血液透析患者孤獨(dú)感處于中度偏上水平，63.81%的患者存在中、重度孤獨(dú)感，與Pallone等[13]研究結(jié)果相近。分析原因?yàn)椋孩倬S持性血液透析患者體內(nèi)毒素積累使其每周需定期返院透析治療，每周3次，每次4 h，透析間期需嚴(yán)格控制飲食。大部分患者需要適應(yīng)透析帶來(lái)的自主性、獨(dú)立性和相應(yīng)的社會(huì)角色退縮。②患者面臨一定程度癥狀困擾(疲乏、瘙癢、口干、皮膚干燥、入睡困難等)，體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不斷流失，伴隨著軀體功能及社會(huì)功能的漸進(jìn)性喪失，患者極易出現(xiàn)消極情緒，并會(huì)一定程度地主動(dòng)減少社交活動(dòng)，客觀的社交回避會(huì)導(dǎo)致主觀內(nèi)心孤獨(dú)感的產(chǎn)生[14]，最終導(dǎo)致社會(huì)孤立。因此，醫(yī)護(hù)人員需全面評(píng)估患者孤獨(dú)感水平及影響因素，積極主動(dòng)采取措施進(jìn)行有效預(yù)防及處理，防止孤獨(dú)感進(jìn)一步演化為嚴(yán)重的心理障礙。

3.2維持性血液透析患者孤獨(dú)感水平的影響因素

3.2.1年齡 年齡是影響維持性血液透析患者孤獨(dú)感的主要因素，隨年齡的增長(zhǎng)而增強(qiáng)。維持性血液透析高齡患者由于機(jī)體器官老化，各組織功能下降，系統(tǒng)不可避免地發(fā)生退行性改變，身體儲(chǔ)備功能不斷減弱，日常活動(dòng)能力下降[15]，逐漸向慢病化、多病化趨勢(shì)發(fā)展，抵抗外界應(yīng)激事件能力逐漸減弱，患者更加渴望關(guān)心和理解。隨著年齡的增長(zhǎng)，身體衰弱、失能等均限制維持性血液透析患者的社會(huì)參與，致使他們主動(dòng)或被動(dòng)縮小社交網(wǎng)絡(luò)，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感。醫(yī)護(hù)人員在制訂干預(yù)策略時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡老年維持性血液透析患者,通過(guò)舉辦家屬參與的自我管理教育或開(kāi)展病友互助志愿服務(wù)滿(mǎn)足老年患者社交活動(dòng)參與的需要，重建患者家人及朋友支持系統(tǒng)，從而使得患者保持良好的社會(huì)互動(dòng)，有效降低孤獨(dú)感感知。

3.2.2工作狀態(tài) 本研究顯示， 維持性血液透析患者孤獨(dú)感水平受工作狀態(tài)的影響，在職患者孤獨(dú)感水平顯著低于非在職患者。分析原因：①因特殊的治療方式，導(dǎo)致大部分患者處于失業(yè)狀態(tài)，非在職者社會(huì)溝通少、人際交往局限， 自覺(jué)個(gè)人價(jià)值難以實(shí)現(xiàn)，給家人帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，感到無(wú)助、失望，進(jìn)而易誘發(fā)孤獨(dú)、抑郁等不良情緒。②在職患者有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，可緩解部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且穩(wěn)定的工作可給人帶來(lái)滿(mǎn)足感和豐富的社交網(wǎng)絡(luò)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)年輕、身體素質(zhì)較好的維持性血液透析患者堅(jiān)持參與一定的社會(huì)工作。同時(shí)，患者家庭、單位、社區(qū)和社會(huì)也應(yīng)給予患者創(chuàng)造適當(dāng)?shù)墓ぷ鳈C(jī)會(huì)，幫助他們實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，從而促進(jìn)身心康復(fù)。

3.2.3并存疾病數(shù)量 本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析患者并存疾病越多，其孤獨(dú)感水平越高。隨著透析時(shí)間的推移，維持性血液透析患者并存疾病數(shù)量逐漸增多,多種慢性病的存在可能導(dǎo)致多系統(tǒng)功能加速衰退，機(jī)體穩(wěn)態(tài)儲(chǔ)備下降，患者的生理健康和心理健康均越來(lái)越差。且患者多病共存往往需同時(shí)服用多種藥物，藥物間的相互作用及不良反應(yīng)也會(huì)損害機(jī)體的健康，患者擔(dān)心疾病間相互影響、病情惡化等，導(dǎo)致生理和心理均承受較大壓力。因此，針對(duì)并存疾病數(shù)量較多的患者，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)團(tuán)體輔導(dǎo)[16]等形式，鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者圍繞孤獨(dú)這一主題進(jìn)行充分的交流和互動(dòng)，有效促進(jìn)個(gè)體和他人的互動(dòng)和連接，創(chuàng)造新的社交關(guān)系，從而緩解患者的孤獨(dú)感受。

3.2.4家庭關(guān)懷度 家庭功能指家庭成員之間相互溝通、履行家庭角色、應(yīng)對(duì)和適應(yīng)家庭壓力及相互關(guān)系的程度[17]。研究顯示，家庭關(guān)懷度與孤獨(dú)感呈負(fù)相關(guān)，即家庭關(guān)懷度越好，患者孤獨(dú)感水平越低；且家庭關(guān)懷度是孤獨(dú)感的影響因素。維持性血液透析患者病程較長(zhǎng)，漫長(zhǎng)的病程及嚴(yán)格的限制飲食給患者帶來(lái)沉重的身體、心理、經(jīng)濟(jì)等負(fù)擔(dān)，患者對(duì)家庭幸福主觀感受能力下降，所感知到的家庭內(nèi)部支持相應(yīng)減少，所感知的實(shí)際支持與預(yù)期之間的差異會(huì)導(dǎo)致維持性血液透析患者孤獨(dú)感的發(fā)生。家庭功能良好反映出患者家庭成員間互相支持、有效溝通及共同承擔(dān)疾病及生活壓力，給患者提供物質(zhì)和精神支持。醫(yī)護(hù)人員在幫助患者治療軀體疾病的同時(shí)，需注意患者家庭功能的評(píng)估，鼓勵(lì)患者主動(dòng)與家庭成員溝通表達(dá)內(nèi)心想法，家庭成員保持一定的耐心與關(guān)愛(ài)，促使家庭間有效溝通，有效預(yù)防因家庭親密關(guān)系缺乏引起的孤獨(dú)感。

3.2.5體力活動(dòng)水平 體力活動(dòng)是指任何由骨骼肌收縮產(chǎn)生的需要消耗能量的身體活動(dòng)[18]。本研究結(jié)果顯示，體力活動(dòng)水平是影響維持性血液透析患者孤獨(dú)感的主要因素，患者體力活動(dòng)水平越高，其孤獨(dú)感得分越低。分析原因?yàn)椋阂?guī)律的體力活動(dòng)能幫助患者提高心肺適能[19]，可以改善患者疲乏及睡眠狀態(tài)；且患者維持一定量的體力活動(dòng)水平，是個(gè)體進(jìn)一步參與職業(yè)活動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)和社交活動(dòng)的前提?；颊叱袚?dān)適當(dāng)?shù)募覄?wù)活動(dòng)及社會(huì)活動(dòng)對(duì)個(gè)體維持家庭網(wǎng)絡(luò)及外圍社會(huì)網(wǎng)絡(luò)有一定積極作用，一定程度上可減輕患者的孤獨(dú)感水平。血液凈化中心應(yīng)為患者開(kāi)展集體健身活動(dòng)，營(yíng)造良好的體力活動(dòng)氣氛，提升患者鍛煉行為感知，重視病友關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)，從而改善患者的孤獨(dú)感水平。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析患者孤獨(dú)感處于中等偏高水平，年齡、工作狀態(tài)、并存疾病數(shù)量、家庭關(guān)懷及體力活動(dòng)水平是其主要的影響因素。孤獨(dú)感是可改變的因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期評(píng)估維持性血液透析患者孤獨(dú)感水平，提供有針對(duì)性的預(yù)防及干預(yù)措施。本研究將體力活動(dòng)水平變量納入孤獨(dú)感影響因素分析，以引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)于維持性血液透析患者體力活動(dòng)指導(dǎo)的重視，豐富研究結(jié)果。本研究尚存在以下不足：本次調(diào)查對(duì)象為市區(qū)內(nèi)居住的維持性血液透析患者，基于經(jīng)濟(jì)水平及生活方式的不同，各地患者孤獨(dú)感水平可能存在差異，今后的研究應(yīng)開(kāi)展多中心、縱向跟蹤研究，以便更全面準(zhǔn)確掌握患者透析不同時(shí)期孤獨(dú)感變化軌跡及其影響因素，為有效干預(yù)提供實(shí)證依據(jù)。