李玉琢，劉曉燕，武海軍

（菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274000）

患者男，63歲，因右眼突發(fā)視物模糊4 d入院，既往無基礎(chǔ)疾??；入院查體：右眼視力0.02，眼前節(jié)檢查未見明顯異常，視乳頭界清，色淡紅，靜脈迂曲擴張，沿血管分布點片狀出血，黃斑區(qū)高度水腫，見圖1，左眼視力1.0，眼前節(jié)及后節(jié)檢查未見明顯異常；眼壓：右眼12 mmHg，左眼13 mmHg。黃斑OCT示：右眼黃斑水腫，神經(jīng)上皮層脫離（圖1箭頭），黃斑區(qū)可見深層出血，遮蔽其下IS/OS層，內(nèi)層視網(wǎng)膜組織反光略增強，見圖2；視網(wǎng)膜血管造影FFA：FFA靜脈層流遲緩，12秒乳頭動脈出現(xiàn)，16秒出現(xiàn)靜脈層流，中央靜脈迂曲擴張，后極部網(wǎng)膜點片狀遮蔽熒光，35秒部分靜脈仍未完全充盈，后期乳頭高熒光（圖3長箭頭），靜脈著色，毛細(xì)血管滲漏（圖3短箭頭），黃斑區(qū)輕度著染，見圖3。乙肝、梅毒、艾滋病等相關(guān)傳染病檢查均未見明顯異常；顱腦MRI：雙側(cè)腦室旁慢性缺血灶，診斷：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（右眼，非缺血型）。給予復(fù)方血栓通擴血管治療，行右眼玻璃體注射抗VEGF藥物（康柏西普）治療。術(shù)后兩周后復(fù)查視力0.08，黃斑OCT：右眼黃斑水腫較前減輕，見圖4。20 d后患者自覺右眼視力突然下降，加重后7 d再次我院就診，入院后查右眼視力手動/30cm；眼底：視網(wǎng)膜動脈白線視乳頭界清，色淡，視網(wǎng)膜中央動脈呈白線（圖5箭頭），靜脈迂曲擴張，沿血管分布點片狀出血，黃斑區(qū)硬性滲出，見圖5。眼壓：右眼15 mmHg，左眼14 mmHg。視網(wǎng)膜血管造影（FFA）：FFA動脈充盈遲緩，22秒乳頭動脈出現(xiàn)，乳頭弱熒光，動脈部分節(jié)段狀充盈（圖6箭頭），37秒動脈仍未完全充盈，中央靜脈部分層流，視網(wǎng)膜大片遮蔽熒光，毛細(xì)血管閉鎖，52秒中央靜脈迂曲擴張，呈節(jié)段狀，仍未完全充盈，動脈細(xì)直，后期血管管壁著染，見圖6。頸動脈彩超：無名動脈內(nèi)中膜增厚（0.11 cm），雙側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜增厚（右側(cè)0.13 cm，左側(cè)0.11 cm）；診斷：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（右眼），視網(wǎng)膜動脈炎（右眼）？視神經(jīng)萎縮（右眼）。給予山莨菪堿球后注射，并給于降眼壓、吸氧、阿司匹林等協(xié)同治療，根據(jù)視網(wǎng)膜血管造影結(jié)果，考慮大動脈炎可能，給予曲安奈德球后注射。請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮：陳舊性腦梗塞恢復(fù)期，加用瑞舒伐他汀鈣片降脂治療。治療10 d后視力指數(shù)/眼前，眼底檢查：視乳頭界清，色淡，視網(wǎng)膜中央動脈呈白線，靜脈迂曲擴張，沿血管分布點片狀出血，黃斑區(qū)大量硬性滲出。黃斑OCT：黃斑區(qū)各層組織結(jié)構(gòu)模糊（圖7箭頭），視乳頭界清，色淡，視網(wǎng)膜中央動脈呈白線，靜脈迂曲擴張，沿血管分布點片狀出血，黃斑區(qū)大量硬性滲出，見圖7。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

討論

視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病是眼科常見的眼底疾病。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）發(fā)病原因主要包括血管性疾病、血管炎癥、眶內(nèi)疾病、球后麻醉、藥物以及自身免疫性疾病等[1]，CRVO導(dǎo)致的黃斑區(qū)水腫OCT改變特點一般為：神經(jīng)上皮層增厚、脫離，神經(jīng)感覺層和視網(wǎng)膜色素上皮層之間層內(nèi)可見大小不等的囊樣暗區(qū)[2-3]。

CRVO合并中央動脈阻塞（CRAO）較為罕見，該病起病急驟，視力可能數(shù)小時下降至手動甚至無光感。目前病因尚不明確，且發(fā)病先后順序尚無定論，大多數(shù)研究認(rèn)為，CRVO出現(xiàn)早于CRAO，是因為靜脈阻塞患者動脈內(nèi)未見栓子形成，而血栓是動脈阻塞的明確病因，但仍有學(xué)者認(rèn)為CRVO的出現(xiàn)多伴有動脈供血不足，因為實驗研究發(fā)現(xiàn)單純結(jié)扎視網(wǎng)膜中央靜脈并未出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞，而是動靜脈同時結(jié)扎時才出現(xiàn)，至于血管造影無動脈阻塞，可能是由于短期內(nèi)血管再通[4]，王文吉等[5]研究認(rèn)為患者存在動脈管壁硬化、狹窄導(dǎo)致血流減少，流速減慢，在靜脈阻塞后，中央靜脈在篩板處擠壓動脈，從而導(dǎo)致動脈阻塞。此過程可能也與視網(wǎng)膜動脈硬化，靜脈受壓管腔變窄，管壁內(nèi)皮細(xì)胞受到刺激增生，管腔更窄，血流變慢，形成血栓，以及全身或局部炎癥侵犯視網(wǎng)膜靜脈，毒素導(dǎo)致靜脈管壁的內(nèi)面粗糙，繼發(fā)血栓形成有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)血纖維蛋白溶酶原活性降低合并脂蛋白a增多可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞[6]。

本病例中，患者無高血壓、糖尿病等相關(guān)全身性疾病，出現(xiàn)CRVO合并CRAO原因可能為：（1）患者初診時黃斑OCT呈現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層脫離，層間水腫，可能初次發(fā)作視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞時，已合并視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，由于短期內(nèi)血管再通，因此初次就診時各項檢查結(jié)果中并未有明顯視網(wǎng)膜動脈阻塞表現(xiàn)，從而漏診，僅做視網(wǎng)膜靜脈阻塞相關(guān)治療。但栓塞的原因仍然存在，仍有發(fā)生動脈阻塞的隱患。（2）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞后血管閉鎖導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)加重，視網(wǎng)膜動脈受累，在炎癥因子作用下血栓形成，阻塞動脈，導(dǎo)致視網(wǎng)膜動脈栓塞，這種原因?qū)е碌狞S斑區(qū)水腫，一般對激素治療敏感。（3）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞注射抗VEGF藥物后，眼壓一過性升高，使得篩板處的視網(wǎng)膜中央動脈受到壓力增加，管壁狹狹窄加重，降低了視網(wǎng)膜中央動脈灌注壓，動脈痙攣、栓塞或者炎癥反應(yīng)導(dǎo)致視網(wǎng)膜動脈阻塞；或同（1）所述，患者既往合并未能發(fā)現(xiàn)的睫狀動脈阻塞，眼壓的升高導(dǎo)致動脈阻塞加重。

該患者因視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞導(dǎo)致視力下降，經(jīng)抗VEGF治療后癥狀稍緩解，當(dāng)患者再次發(fā)現(xiàn)視物不清加重后，未能在第一時間發(fā)現(xiàn)因動脈炎癥導(dǎo)致的動脈阻塞，從而錯過最佳治療時間，因此，對于靜脈阻塞患者，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視相關(guān)解剖及炎癥問題，并告知患者出現(xiàn)癥狀加重應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r間就診，避免延誤病情，造成更加嚴(yán)重后果。再者，當(dāng)患者視網(wǎng)膜出現(xiàn)不典型的中央靜脈阻塞表現(xiàn)時，應(yīng)該更仔細(xì)的觀察FFA的檢查結(jié)果，切勿漏掉緩慢充盈的微動脈及有無視網(wǎng)膜動脈充盈前鋒，此兩項均表現(xiàn)異常時，應(yīng)該完善MRA的檢查，以排除眼部慢性缺血表現(xiàn)。