以腹水為主要表現(xiàn)的濾泡性淋巴瘤一例

黃麗君， 張麗萍， 盧娟娟， 麥 平， 馬 欣

作者單位：730000 蘭州，甘肅省人民醫(yī)院消化科

1 病例介紹

患者，男，53歲，主因咽痛口干2個(gè)月，腹脹伴腹圍增加2周，于2021年7月19日就診于我院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)咽痛伴口干癥狀，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無胸悶氣短，無咳嗽咳痰等癥狀，于當(dāng)?shù)卦\所輸注“頭孢類抗生素”后好轉(zhuǎn)，但1周后上述癥狀復(fù)發(fā)，性質(zhì)同前，同樣給予抗生素治療后可好轉(zhuǎn)。但于入院2周前進(jìn)食后開始出現(xiàn)腹脹，伴有腹圍進(jìn)行性增加，并逐漸出現(xiàn)胸悶氣短癥狀，排氣排便正常，尿量可。就診后完善腹部B超檢查，結(jié)果示：中度脾大，腹水。胃鏡檢查示：賁門口炎，慢性萎縮性胃炎C1伴糜爛伴膽汁反流。遂以“腹水待查”收治入院。入院后查體：體溫36.7 ℃，脈搏124次/min，呼吸18次/min，血壓124/78 mmHg，鞏膜無黃染，眼瞼正常，鎖骨上窩可觸及腫大淋巴結(jié)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腹部膨隆，未見皮疹及瘢痕，未見臍疝，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下可觸及三橫指，全腹部無壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音(約3次/min)正常，雙下肢水腫。既往病史無特殊，吸煙2包/d。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白103 g/L，血小板計(jì)數(shù)83×109/L。尿糞常規(guī)檢查結(jié)果無異常。肝腎功：白蛋白26.7 g/L，球蛋白50.7 g/L，總膽紅素29.3 μmol/L，直接膽紅素13.8 μmol/L，γ-GT 188 U/L，堿性磷酸酶167 U/L。甲功正常。ESR 94 mm/h。自身抗體：β2糖蛋白1抗體-IgM 157 RU/ml，抗心磷脂抗體53.08 RU/ml，余未見異常。免疫功能正常。因患者血清球蛋白異常升高，完善血清蛋白電泳檢查：γ-球蛋白40.00%，白蛋白35.90%。骨髓瘤相關(guān)化驗(yàn)陰性。腹水常規(guī)檢查：黃色微渾，比重1.015，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2 000/mm3，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)390/mm3，中性粒細(xì)胞比例15%，淋巴細(xì)胞比例85%，涂片以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見少量刺激性淋巴細(xì)胞，偶見晚幼粒細(xì)胞。腹水生化：總蛋白40.29 g/L，白蛋白13.57 g/L，乳酸脫氫酶177.69 U/L，腺苷脫氨酶5 U/L。腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查未找見腫瘤細(xì)胞。腹水結(jié)核菌涂片陰性，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性。結(jié)核抗體及結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。腹部CT(見圖1)，核磁共振成像+核磁共振胰膽管成像均見：(1)腹腔積液；(2)脾臟明顯增大；(3)肝胃間隙，肝門部及腸系膜周圍散在增大淋巴結(jié)；(4)門靜脈高壓(19 mm)，未見明顯血栓形成；(5)肝內(nèi)外膽管、胰管及膽囊未見異常。后行下腔靜脈+肝靜脈成像未見異常。胸部CT：雙肺上葉少許炎性滲出，雙側(cè)腋窩，縱隔及心膈處多發(fā)淋巴結(jié)可見。全身淺表淋巴結(jié)B超：雙側(cè)頸部、鎖骨上窩，腋窩及腹股溝淋巴結(jié)腫大，門結(jié)構(gòu)不清。結(jié)合患者全身多處淋巴結(jié)腫大，遂行超聲引導(dǎo)下左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢，病理結(jié)果示：低級(jí)別濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL)，見圖2。免疫組化：CD3(+)，CD20(+，以濾泡為主)，CD79(+，以濾泡為主)，Ki-67(指數(shù)60%)。原位雜交EBER(-)。骨髓穿刺：(1)繼發(fā)性貧血；(2)漿細(xì)胞占5.5%。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)：鼻咽及口咽軟組織增厚，18氟-脫氧葡萄糖(18F-FDG)代謝增高，全身多發(fā)增大淋巴結(jié)，18F-FDG多呈等一低攝取，肝脾臟腫大，四肢骨，中軸骨，骨盆骨髓18F-FDG代謝增高?；颊呙鞔_診斷為FL，分期為Ⅳ期B，高腫瘤負(fù)荷，轉(zhuǎn)入血液科行R-CHOP化療方案，患者咽喉部不適及腹腔積液均明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查全腹部CT見淋巴結(jié)較前減小，未見腹水復(fù)發(fā)。

肝胃間隙，肝門部及腸系膜周圍散在增大淋巴結(jié)，HE染色20×10圖1 患者腹部CT所見

所見濾泡細(xì)胞存在，大小較一致，CD21和Ki-67顯示濾泡萎縮，濾泡內(nèi)所有細(xì)胞表達(dá)Bcl-2，Ki-67表達(dá)10%～20%，濾泡內(nèi)中心母細(xì)胞較少，大部分為增生一致的中心細(xì)胞，HE染色20×10圖2 患者淋巴結(jié)病理所見

2 討論

2.1本例患者以腹腔積液為主訴就診。FL在消化科并非少見，常見病因包括肝硬化、腫瘤、結(jié)核病、結(jié)締組織病、甲狀腺疾病、心腎功能不全及營養(yǎng)不良等，但仍有部分腹水患者的病因查明困難。本例患者入院后完善相關(guān)檢查，排除了心、腎、肝、甲狀腺、結(jié)核及結(jié)締組織病。腹水常規(guī)及生化提示為漏出液，血清—腹水白蛋白梯度為13.13，考慮門靜脈高壓性腹水。完善腹部CT未見肝硬化及肝后性門靜脈高壓，但發(fā)現(xiàn)全身多處淋巴結(jié)腫大，結(jié)合患者血清球蛋白升高明顯，考慮是否存在竇前性或非肝硬化肝內(nèi)竇性門靜脈高壓，尤其是血液系統(tǒng)腫瘤性疾病。行淋巴結(jié)活檢明確診斷為FL。

2.2FL是一種惰性淋巴瘤，屬于非霍奇金淋巴瘤(non- Hodgkin lymphoma,NHL)中常見類型[1]。該病常見的臨床表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，以腹水為主要就診癥狀的患者較為少見。NHL淋巴結(jié)外起病較多，如胃腸道、皮膚等，患者多有反復(fù)就診結(jié)外器官相關(guān)科室的經(jīng)歷，易誤診為相關(guān)器官系統(tǒng)疾病。張偉等[2]報(bào)道了4例誤診為肝硬化的血液系統(tǒng)腫瘤，2例為淋巴瘤，另外2例分別為華氏巨球蛋白血癥及真性紅細(xì)胞增多癥。Dantas等[3]報(bào)道了1例65歲患有肝硬化的男性，在復(fù)查腹部B超時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)性病灶，肝穿刺活檢明確診斷為NHL。亦有主因突發(fā)性耳聾就診而最終確診為原發(fā)性小腦中段淋巴瘤的病例[4]。淋巴瘤臨床表現(xiàn)多樣化，極易導(dǎo)致誤診誤治。

2.3有不少以腹水為主要表現(xiàn)就診最終確診為NHL的病例報(bào)道，但大部分為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤[5-7]。本例患者首次檢查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白及血小板減少、脾臟腫大、肝功能輕度異常、低蛋白血癥及門靜脈增寬，結(jié)合患者以腹水為主訴，初步考慮是否存在肝硬化，但腹部CT檢查排除了上述診斷。淋巴瘤通常有淋巴結(jié)腫大，若累及腹部淋巴結(jié)，導(dǎo)致淋巴回流受阻產(chǎn)生的腹水以乳糜性腹水多見[8-9]，但亦有報(bào)道指出淋巴瘤浸潤(rùn)胸腹膜也會(huì)導(dǎo)致胸腹腔積液的產(chǎn)生[10]。本例患者腹水化驗(yàn)結(jié)果支持門靜脈高壓性腹水診斷，而血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致門靜脈高壓的病因尚未十分明確，可能有以下原因[11]：(1)髓外造血導(dǎo)致脾大，門脈血流量增加，形成循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)；(2)肝竇狀隙纖維化導(dǎo)致肝內(nèi)阻塞，門靜脈系統(tǒng)阻力升高；(3)血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致門靜脈、脾靜脈血栓形成。本例患者完善門靜脈、下腔靜脈及肝靜脈成像排除外肝后性門靜脈高壓，結(jié)合最終淋巴瘤的診斷，推斷門靜脈高壓可能一方面系淋巴瘤浸潤(rùn)肝脾組織，導(dǎo)致肝脾腫大，門靜脈血流量增加；另一方面可能系肝竇狀隙纖維化的產(chǎn)生。但上述推斷因患者未完善肝脾的病理活檢無法進(jìn)一步證實(shí)。臨床醫(yī)師如查體觸及鎖骨上窩腫大的淋巴結(jié)，應(yīng)盡早完善全身淋巴結(jié)B超檢查，進(jìn)一步明確診斷。對(duì)于乳糜性腹水，臨床醫(yī)師可能更警惕淋巴瘤或其他惡性腫瘤性疾病，但對(duì)于門靜脈高壓性腹水，易造成血液系統(tǒng)腫瘤疾病的漏診。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診，提高診斷疑難少見病因所致腹水的準(zhǔn)確率，以利于早診斷、早治療，改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量。