針灸治療對(duì)肩部損傷康復(fù)有效性的Meta分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)

高凱 王小菲 李玉福 鄭偉 鄭小飛 王華軍 李嘉 李玲 高彥平

肩關(guān)節(jié)疾病是骨傷科常見疾病。肩關(guān)節(jié)是由肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、喙鎖關(guān)節(jié)、肩肱關(guān)節(jié)以及肩胛胸壁關(guān)節(jié)組成的復(fù)雜關(guān)節(jié)，是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，也是容易受傷的關(guān)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，29%的藍(lán)領(lǐng)和15.9%的棒球運(yùn)動(dòng)員遭受肩關(guān)節(jié)疼痛的折磨[1-2]。日本一項(xiàng)調(diào)查研究進(jìn)一步證明，患肩關(guān)節(jié)痛的人口比例高達(dá)48.3%，且好發(fā)于20～50歲人群，導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)80萬日元/人。這提示肩關(guān)節(jié)痛并不僅僅發(fā)生于特定人群[3-4]，因此有效治療肩部疾病具有重要的意義。針灸治療在臨床上應(yīng)用廣泛，骨傷科醫(yī)師也使用針灸治療肌肉骨骼疾病。胡安華[5]用“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”總結(jié)了針灸治療骨關(guān)節(jié)炎的治療效果。羅慶鳴[6]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道了針灸治療不僅可以緩解骨質(zhì)疏松癥所致的腰背疼痛，而且能夠增加患者骨密度。臨床上還報(bào)道了針灸對(duì)肩峰下滑囊炎、凍結(jié)肩、肩峰下撞擊征和岡上肌肌筋膜炎等疾病有確切的治療效果[7-17]。但是也有學(xué)者持相反的觀點(diǎn)，Huguenin等[18]的研究發(fā)現(xiàn)針灸療法的臨床療效與安慰劑組的無明顯差異；Ilbuldu等[19]的研究同樣報(bào)道了針灸療法長(zhǎng)期隨訪結(jié)果并不令人滿意。關(guān)于針灸治療肩關(guān)節(jié)疾病的臨床療效眾說紛紜，為此，本研究用Meta分析方法綜合評(píng)價(jià)了國內(nèi)外針灸治療對(duì)肩部損傷康復(fù)相關(guān)研究結(jié)果，以期為臨床工作提供決策參考。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：發(fā)表在期刊的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，文獻(xiàn)語言為英文和中文；(2)研究人群：國籍、年齡、種族、病程和性別不限，患有肩關(guān)節(jié)疾病者；(3)干預(yù)措施：安慰劑或其他治療的人群設(shè)定為對(duì)照組，針灸治療的人群設(shè)定為試驗(yàn)組；(4)結(jié)局指標(biāo)：疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、疼痛閾(pressure pain threshold，PPT)，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(constant-murley score，CMS)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察性研究，動(dòng)物試驗(yàn)研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)；(2)原始文獻(xiàn)未提供目標(biāo)數(shù)據(jù)，且無法通過文章原有數(shù)據(jù)計(jì)算得出；(3)語言為非中、英文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

在Embase、Pubmed、The Cochrane library(2021年第10期)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang)等數(shù)據(jù)庫上進(jìn)行檢索，搜集研究針灸療法(acupuncture)治療肩關(guān)節(jié)疾病的臨床療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間自建庫至2021年10月。另外，從相關(guān)參考文獻(xiàn)中搜尋目標(biāo)文獻(xiàn)。

英文檢索詞包括dry needling、intramuscular stimulation、acupuncture、shoulder pain、shoulder condition、randomized controlled trial；中文檢索詞包括針灸治療、肩關(guān)節(jié)痛、肩袖損傷、肩峰下滑囊炎、凍結(jié)肩、肩峰下撞擊征、岡上肌肌筋膜炎、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

分別由2位研究人員單獨(dú)進(jìn)行檢索，收集目標(biāo)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。隨后，兩者交互核對(duì)，如遇到意見不統(tǒng)一時(shí)，先進(jìn)行商討決議。如仍存在分歧將交由第三方做最終裁決。出現(xiàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)缺乏時(shí)，將與原作者溝通并盡量補(bǔ)齊。篩選文章的步驟是：先瀏覽標(biāo)題，去除不相關(guān)的文獻(xiàn)。然后，對(duì)選中的目標(biāo)文章的摘要及全文進(jìn)行詳細(xì)的閱讀，最后再?zèng)Q定是否納為研究對(duì)象。提取資料的過程包括以下四大部分：(1)研究對(duì)象試驗(yàn)措施的詳細(xì)過程；(2)研究人群基本特征、作者、文章標(biāo)題、發(fā)表時(shí)間、隨訪時(shí)間等納入研究的基本信息；(3)目標(biāo)數(shù)據(jù)和目標(biāo)指標(biāo)；(4)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采取Cochrane Reviewer’s Handbook的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法來評(píng)價(jià)納入的研究質(zhì)量，A級(jí)：全部滿足盲法、分配隱藏、隨機(jī)方法、失訪與退出這4條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的機(jī)率??；B級(jí)：研究中具有1項(xiàng)及以上上述標(biāo)準(zhǔn)未準(zhǔn)確描述的文獻(xiàn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度；C級(jí)：研究中具有1項(xiàng)及以上上述標(biāo)準(zhǔn)未使用的文獻(xiàn)，發(fā)生偏倚的可能性較大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

文章最終提取的數(shù)據(jù)采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的效應(yīng)指標(biāo)選用均數(shù)差(mean deviation，MD)，并算出95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)和點(diǎn)估計(jì)值。對(duì)研究采用的2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析。如果同質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果P≤0.1，I2>50%，表示納入的研究對(duì)象差異性大，提示數(shù)據(jù)分析應(yīng)該選用隨機(jī)效應(yīng)模型；相反，如果P>0.1，I2≤50%，表示納入的研究對(duì)象差異性小，提示數(shù)據(jù)分析應(yīng)該選用固定效應(yīng)模型。

發(fā)表偏倚用漏斗圖表示。在利用相同指標(biāo)評(píng)價(jià)的比較組中，文章采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)和95%CI；在以相同隨訪時(shí)間為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)和95%CI。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲得298篇相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要后去除224篇，納入74篇，最終按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入15篇文獻(xiàn)(全為隨機(jī)對(duì)照研究)，共716例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 VAS評(píng)分 納入了13個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，共662例(針灸治療組350例，安慰劑治療組312例)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，研究有異質(zhì)性(I2>50%)，固定效應(yīng)模型統(tǒng)一Meta分析結(jié)果顯示針灸治療組的VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，且差異有顯著性意義[WMD=-1.42，95%CI=(-2.10，-0.75)，P<0.000 01]。見圖3。

圖3 針灸治療和安慰劑治療后隨訪VAS評(píng)分比較的Meta分析

2.3.2 PPT評(píng)分 納入了4個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，共95例(針灸治療組48例，安慰劑治療組47例)，χ2檢驗(yàn)提示研究無明顯異質(zhì)性(I2>50%)，隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)一Meta分析顯示針灸治療組的PPT評(píng)分優(yōu)于安慰劑治療組，且差異有顯著性意義[WMD=1.31，95%CI=(0.68，1.94)，P<0.000 01]。見圖4。

圖4 針灸治療和安慰劑治療后隨訪PPT評(píng)分比較的Meta分析

2.3.3 CMS評(píng)分 納入了3個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，共87例(針灸治療組43例，安慰劑治療組44例)，χ2檢驗(yàn)提示研究無明顯異質(zhì)性(I2<50%)，固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)一Meta分析顯示針灸治療組的PPT評(píng)分優(yōu)于安慰劑治療組，且差異有顯著性意義[WMD=11.48，95%CI=(7.12，15.84)，P<0.000 01]。見圖5。

圖5 針灸治療和安慰劑治療后隨訪CMS評(píng)分比較的Meta分析

2.3.4 發(fā)表偏倚分析 本文采用了漏斗圖來檢測(cè)研究是否存在潛在偏倚。在隨訪VAS評(píng)分、PPT評(píng)分及CMS評(píng)分的研究中，比較對(duì)稱的漏斗圖表明研究不存在明顯的發(fā)表偏倚，但由于納入文獻(xiàn)及樣本量不足導(dǎo)致靈敏度較低。見圖6。

圖6 偏倚分析漏斗圖

3 討論

肩關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率在肌肉骨骼疾病中排名第三[26]，面對(duì)如此龐大的患者數(shù)量和反復(fù)的癥狀，如何有效地治療肩關(guān)節(jié)疾病成為臨床醫(yī)生急需解決的問題。臨床上治療肩關(guān)節(jié)疾病的方法眾多，存在較大的討論和研究空間。隨著對(duì)針灸治療的進(jìn)展，部分學(xué)者支持將針灸應(yīng)用于治療肌肉骨骼疾病[27-28]。Vicker等[27]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了39個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，總?cè)藬?shù)達(dá)到20827例的大樣本研究結(jié)果顯示，針灸能夠有效治療頸部疼痛、下腰痛、骨關(guān)節(jié)炎和凍結(jié)肩等疾病導(dǎo)致的慢性疼痛。Chau等[28]進(jìn)行的綜述中評(píng)價(jià)了29個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)腦卒中后的肩關(guān)節(jié)疼痛在針灸治療下得以緩解，并且能夠改善腦卒中后的肩關(guān)節(jié)僵硬和軟組織水腫，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但是也有些學(xué)者對(duì)針灸治療肩關(guān)節(jié)疾病的有效性提出了質(zhì)疑,Rayegani等[22]的隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告了針灸治療岡上肌肌筋膜痛的臨床療效與安慰組相仿，且不能獲得優(yōu)于安慰組的生活質(zhì)量評(píng)分；Kamanli等[23]將針灸治療與類固醇注射進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對(duì)于肩關(guān)節(jié)疼痛患者，使用針灸治療無法在疼痛緩解上優(yōu)于類固醇注射，而且會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提示針灸治療療效并不可靠。鑒于目前對(duì)針灸治療肩關(guān)節(jié)疾病的評(píng)價(jià)褒貶不一，課題組對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行了Meta分析，以期為臨床決策提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

前期研究結(jié)果顯示，針灸療法應(yīng)用于治療肩峰下滑囊炎、肩袖肌腱炎、肩肌筋膜痛和肩峰下撞擊征等疾病效果確切。Heish等[9]于2007進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示肩峰下滑囊炎患者經(jīng)過針灸治療后VAS評(píng)分由7.8顯著降低至2.8分，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度由47.5°增加至70.7°，被動(dòng)活動(dòng)度由51.8°增加至77.5°，不僅減輕疼痛、提高了疼痛閾值，同時(shí)改善了關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能。Kleinhenz等[13]在1999年的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示在治療肩袖肌腱炎時(shí)，針灸治療組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度提升優(yōu)于對(duì)照組，并且降低疼痛，CMS功能評(píng)分在治療后較治療前提高了19.2，針灸治療組沒有1例患者發(fā)生不良反應(yīng)，結(jié)果顯示針灸治療能夠獲得讓人滿意的結(jié)果。Johansson等[29]在2011 年進(jìn)行的一項(xiàng)納入人數(shù)達(dá)到117人次、隨訪時(shí)間1年的大樣本量、長(zhǎng)期隨訪的對(duì)照隨機(jī)研究報(bào)告了針灸治療能夠有效治療肩峰撞擊綜合征，生活質(zhì)量評(píng)分(health-related quality of life，HRQL)顯示治療6周、3月、6月和12月后，HRQL評(píng)分由治療前的69分別提高至82、85、85和88，這提示患者接受針灸治療后生活質(zhì)量得到了顯著的提高。Ziaeifar等[15]的隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)肌筋膜痛患者分別進(jìn)行了針灸治療，結(jié)果顯示針灸治療組VAS疼痛評(píng)分較治療前下降5.21，快速臂肩手障礙評(píng)分較治療前下降11.88，這表明針灸用于治療肩肌筋膜痛時(shí)，能夠同時(shí)降低疼痛和改善功能。雖然，Rayegani等[22]的研究結(jié)果顯示針灸治療并不能提供優(yōu)于對(duì)照組的臨床療效，但是通過仔細(xì)的評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的隨訪時(shí)間并不一致，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的治療周期也不一致，針灸治療組僅接受了1個(gè)療程的治療，而對(duì)照組接受了10個(gè)療程，研究樣本量較小，這些因素都可能使得研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

目前，關(guān)于針灸治療的作用機(jī)制尚不十分明確，相關(guān)基礎(chǔ)研究還比較有限。Shah等[30]的研究發(fā)現(xiàn)針灸治療誘導(dǎo)出局部抽搐反應(yīng)后，局部的P物質(zhì)產(chǎn)生增多，產(chǎn)生外周的麻醉效應(yīng)，還發(fā)現(xiàn)對(duì)激痛點(diǎn)應(yīng)用針灸治療能夠打破惡性循環(huán),增加局部組織的血流和血氧，減輕缺血、缺氧狀態(tài)和炎癥產(chǎn)物的蓄積，降低壓力痛閾，達(dá)到減輕疼痛的效果，這可能是針灸有效治療肩袖肌腱炎的原因。Hsieh[31]的研究發(fā)現(xiàn)，在針灸治療過后，肌束的低氧誘導(dǎo)因子1α和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子產(chǎn)生增多，提高了局部血液和血氧，降低了局部缺血缺氧狀態(tài)，由此推論，當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，正常收縮的肌肉越多，肱骨頭越能處于正確的位置，就越能降低與肩峰撞擊的概率。Takano等[32]則認(rèn)為當(dāng)針灸治療刺激病灶時(shí)，被針刺部位周圍組織釋放腺苷，大量的腺苷激活腺苷A1受體，從而產(chǎn)生減輕疼痛的作用。

國內(nèi)也將針灸應(yīng)用于肩部疾病的治療，并取得了良好的臨床效果[33-34]。有學(xué)者利用鈹針治療肩胛肌筋膜炎，結(jié)果顯示針灸治療可以明顯改善VAS疼痛評(píng)分，提高疼痛閾值，從而有效緩解肩胛肌筋膜炎患者的疼痛癥狀，具有確切的臨床療效[33]。也有學(xué)者研究針灸對(duì)凍結(jié)肩的臨床療效。研究人員取穴肩貞、肩髃、肩髎等，用溫針灸治療凍結(jié)期肩周炎，治療后患者疼痛積分均顯著降低，肩關(guān)節(jié)功能分級(jí)顯著提高[34]。雖然國內(nèi)研究大部分證明了針灸對(duì)于肌腱病的有效治療，但很多臨床研究缺乏對(duì)照研究設(shè)計(jì)或在研究中未對(duì)臨床研究設(shè)計(jì)進(jìn)行必要的說明，所以無法了解該研究對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、失訪與退出的處理方法和結(jié)果。部分研究無法提取如活動(dòng)度、疼痛及功能評(píng)分等客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，故無法納入本研究。因此，在將來的研究中還需要注意研究方法，開展多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，為臨床提供更客觀、可靠的結(jié)論。

綜上所述，針療法具備效果明顯、操作簡(jiǎn)單、無需藥物注射以及局部損傷性較小等優(yōu)勢(shì)，在治療肩關(guān)節(jié)疾病上相對(duì)其他治療方法更具優(yōu)勢(shì)。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)了針灸治療的有效性，可以為的治療提供更好的臨床指導(dǎo)及一定的理論依據(jù)，并為針灸在肩關(guān)節(jié)疾病的科學(xué)研究提供參考價(jià)值。