劉秀鳳，肖志軍，周 婷，張 英，王蘭英，徐 峰△

（1.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201400；2.上海市奉賢區(qū)新寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201416；3.上海市奉賢區(qū)鄔橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201402）

抗菌藥物耐藥性的快速增長已成為一個(gè)全球公共衛(wèi)生問題［1-6］?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)由于主觀經(jīng)驗(yàn)性用藥、抗菌藥物選擇不當(dāng)?shù)纫蛩?，存在較多的抗菌藥物濫用現(xiàn)象［7］。研究表明，加強(qiáng)三級醫(yī)院臨床藥師服務(wù)工作，可促進(jìn)抗菌藥物合理使用，并有助于建立抗菌藥物合理使用的長效管理模式［8］。但目前臨床藥師多集中在二、三級醫(yī)院，社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏臨床藥師人才，阻礙臨床藥學(xué)服務(wù)的有效開展［9］。為解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師嚴(yán)重不足的問題，上海市自2015年開始率先在全國范圍內(nèi)開展社區(qū)臨床藥師在職規(guī)范化培訓(xùn)工作［10］。該培訓(xùn)工作包括理論授課和實(shí)踐教學(xué)時(shí)間共計(jì)12周，其中，理論授課2周，由資深藥學(xué)專家、臨床專家講授藥物治療學(xué)、臨床診療學(xué)等基礎(chǔ)理論；實(shí)踐教學(xué)10周，由具有師資資格的臨床藥師、臨床醫(yī)生組成教學(xué)組帶教社區(qū)藥師，教學(xué)內(nèi)容包括慢性非傳染性疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等）和感染性疾病的藥物治療管理、藥品不良反應(yīng)（ADR）記錄與報(bào)告、門診處方與住院醫(yī)囑點(diǎn)評、居家藥學(xué)服務(wù)、病例討論、患者用藥教育、藥學(xué)文獻(xiàn)閱讀、臨床藥學(xué)文書撰寫等。本研究中探討了經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后的社區(qū)臨床藥師在促進(jìn)抗菌藥臨床合理應(yīng)用中的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集上海市奉賢區(qū)21家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2013年至2020年抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，以系統(tǒng)隨機(jī)法，每季度在固定日期上報(bào)100張門診處方，共收集門診處方67 200張。統(tǒng)計(jì)分析社區(qū)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施前（2013年至2016年）、實(shí)施后（2017年至2020年）各社區(qū)抗菌藥物使用情況。

1.2 方法

按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等進(jìn)行處方評價(jià)，比較培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施前后門診處方抗菌藥物使用情況，并對門診、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度及抗菌藥物占比進(jìn)行分析。根據(jù)世界衛(wèi)生組織解剖-治療-化學(xué)（WHO-ATC）分類原則，參考《陳新謙新編藥物學(xué)（第18版）》《臨床用藥須知》和藥品說明書，按照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)發(fā)布的抗菌藥物限定日劑量（DDD）標(biāo) 準(zhǔn) 值 數(shù) 據(jù)，計(jì) 算 出 用 藥 頻 度（DDDs）。DDDs=總用藥量（g）/藥物DDD值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門診抗菌藥物使用情況

結(jié)果見表1（占比1為抗菌藥物處方占門診處方總數(shù)的百分比，占比2為該類抗菌藥處方占全部抗菌藥處方的百分比）。

表1 培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施前后門診處方抗菌藥物使用情況［處方份數(shù)/占比1（%）/占比2（%），n=33 600］Tab.1 Usage of antibiotics prescription in outpatient departments before and after the implementation of the training program［case of prescriptions/ratio 1（%）/ratio 2（%），n=33 600］

2.2 門診抗菌藥物不合理使用情況

培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施前后，單用抗菌藥物的處方分別為4 493份和2 489份，聯(lián)用抗菌藥物的處方分別為296份和123份，不合理率見表2。

表2 培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施前后門診抗菌藥物使用不合理情況［份（%）］Tab.2 Irrational use of antibiotics in outpatient departments before and after the implementation of the training program［case（%）］

2.3 抗菌藥物藥品使用強(qiáng)度和藥占比

Shaprio-Wilk正態(tài)檢驗(yàn)表明，門診每季度DDDs、住院每季度DDDs、每季度抗菌藥物占比均不符合正態(tài)分布（P<0.05）；Levene方差齊性檢驗(yàn)表明，門診每季度DDDs符合正態(tài)分布（P>0.05），住院每季度DDDs、每季度抗菌藥物占比不符合正態(tài)分布（P<0.05）。因此，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較。與培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施前比較，實(shí)施后門診每季度DDDs、住院每季度DDDs和每季度抗菌藥物占比均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見圖1。

圖1 培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施前后抗菌藥物每季度用藥頻度和藥占比A1.Outpatient department A2.Inpatient departmentA.DDDs B.Drug proportionNote：**P<0.01，***P<0.001.Fig.1 DDDs and drug proportion of antibiotics used in each quarter before and after the implementation of the training program

2.4 門診抗菌藥物注射劑和口服制劑使用品種比較

結(jié)果見表3和表4?？梢?，培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施前后門診抗菌藥物注射劑使用品種分別為23種和12種，抗菌藥物口服制劑使用品種分別為25種和22種。

表3 培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施前后門診抗菌藥物注射劑使用品種比較Tab.3 Comparison of varieties of antibiotics for injection before and after the implementation of the training program in outpatient departments

表4 培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施前后門診抗菌藥物口服制劑使用品種比較Tab.4 Comparison of varieties of oral antibacterial preparations before and after the implementation of the training program in outpatient departments

3 討論

醫(yī)療機(jī)構(gòu)多通過行政手段制訂臨床科室抗菌藥物使用指標(biāo)來降低抗菌藥物使用，有一定效果，但由于缺乏臨床藥師的協(xié)作與參與，醫(yī)師不能充分認(rèn)識其不合理用藥行為，主觀執(zhí)行力差，導(dǎo)致行政干預(yù)可持續(xù)性較弱［11］。目前，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理逐步從“以行政部門干預(yù)為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙远鄬W(xué)科專業(yè)協(xié)作管理為主”，通過建立多學(xué)科的專業(yè)化工作團(tuán)隊(duì)，開展宣傳教育、技能培訓(xùn)、監(jiān)測預(yù)警、干預(yù)指導(dǎo)等措施，持續(xù)提高抗菌藥物管理水平。在此背景下，我國的臨床藥師工作得以逐漸開展，臨床藥師參與抗菌藥物合理用藥管理也逐漸成為臨床藥學(xué)工作的核心內(nèi)容［12］。研究表明，藥師參與病房查房、處方和醫(yī)囑點(diǎn)評，可促進(jìn)抗菌藥物的合理、高效使用，縮短療程，實(shí)現(xiàn)由靜脈給藥向口服給藥的轉(zhuǎn)變，減少抗菌藥物的總給藥量；臨床藥師給予用藥建議，在優(yōu)化抗菌藥物使用方面發(fā)揮了重要作用［13-16］。

社區(qū)臨床藥師作為基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的核心成員，由于知識結(jié)構(gòu)不合理、臨床實(shí)踐少、溝通能力弱，無法勝任抗菌藥物管理的工作需求［1］。因此，基層藥學(xué)人員迫切需要接受提升藥學(xué)服務(wù)能力的培訓(xùn)。自2014年來，我院作為上海市首批社區(qū)臨床藥師培訓(xùn)基地，已為上海市奉賢周邊地區(qū)21家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)出73名合格的臨床藥師。本研究結(jié)果顯示，隨著社區(qū)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目開展，區(qū)域內(nèi)21家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物臨床合理用藥各項(xiàng)指標(biāo)顯著提升，門診抗菌藥物使用率顯著降低，均低于藥事質(zhì)控要求（<10%）；聯(lián)合用藥使用抗菌藥物的不合理率由31.76%降至21.14%，雖然降幅較小，但在抗菌藥物遴選上更合理，不再出現(xiàn)阿奇霉素聯(lián)合左氧氟沙星、頭孢美唑聯(lián)合甲硝唑等抗菌譜重疊現(xiàn)象。

本研究結(jié)果還顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用的主要問題還是抗菌藥物的用法用量，提示臨床醫(yī)師對抗菌藥物的藥物代謝動(dòng)力學(xué)/藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（PK/PD）認(rèn)識度仍較低，需加強(qiáng)社區(qū)臨床藥師這方面知識培訓(xùn)。此外，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，自限性疾病使用抗菌藥物現(xiàn)象較普遍，應(yīng)予關(guān)注。注射劑具有藥效迅速，能較快緩解病情，患者通常要求醫(yī)師開具注射用抗菌藥物，而對其使用的危害知之甚少［17］，臨床藥師通過有效干預(yù)，明顯降低了注射用抗菌藥物的處方率。提示社區(qū)臨床藥師參與臨床藥物治療顯著提升了抗菌藥物的合理使用水平。經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后，社區(qū)臨床藥師會(huì)成為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的一員，因此在抗菌藥物合理使用管理中能敏銳地注意到居民抗菌藥物自我用藥問題?？咕幬镒晕矣盟幈徽J(rèn)為是導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用的主要因素之一，因其將個(gè)人暴露于健康風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)延誤就醫(yī)時(shí)間，增加發(fā)病率和/或死亡率。除止痛藥外，抗菌藥物是全球最常用的自我用藥，這與耐藥菌株的出現(xiàn)密切相關(guān)［18］；抗菌藥物用于治療自限性感染時(shí)（如大多數(shù)上呼吸道感染是自限性和病毒性的），會(huì)導(dǎo)致耐多藥微生物感染的發(fā)病率不斷上升［19］。

綜上所述，系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)臨床藥師能提升其對社區(qū)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及藥學(xué)服務(wù)水平，提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)抗菌藥物在社區(qū)的合理使用。