黃柳綠，許聰聰，唐 姣，俞家曄，劉 盈，韓永龍

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 201306）

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（AGA）由血尿酸濃度過(guò)高形成的單鈉尿酸鹽（MSU）沉積于關(guān)節(jié)及周圍軟組織中引起，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、熱痛［1］，且男性患病率高于女性［2］。臨床治療首選非甾體抗炎藥（NSAID）、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等［3］。目前中西醫(yī)結(jié)合治療AGA臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究較少，已有研究納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)較單一或干預(yù)措施多為中藥外治法［4-5］。本研究中對(duì)納入的12項(xiàng)中西醫(yī)結(jié)合治療AGA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行Meta分析［6-17］，系統(tǒng)評(píng)價(jià)其臨床療效和藥品不良反應(yīng)（ADR），以期為中西醫(yī)結(jié)合治療AGA提供循證依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方（WanFang）、維普（VIP）數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）及PubMed、Embase、Cochrane、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為自建庫(kù)起至2021年8月。中文文獻(xiàn)檢索式為（“急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”O(jiān)R“關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期”）AND（“中西醫(yī)結(jié)合”O(jiān)R“中西醫(yī)結(jié)合療法”O(jiān)R“中西醫(yī)結(jié)合治療”）AND（“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”O(jiān)R“隨機(jī)對(duì)照”O(jiān)R“隨機(jī)”O(jiān)R“隨機(jī)分配”）；英文文獻(xiàn)檢索式為（“acute gouty arthritis”O(jiān)R“arthritides，acute gouty”）AND（“integrated chinese herbal medicine”O(jiān)R“traditional Chinese and western medicine”）AND（“randomized controlled trial”O(jiān)R“randomized”O(jiān)R“placebo”）。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為RCT；研究對(duì)象為AGA；診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）痛風(fēng)管理指南或《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痛風(fēng)病濕熱蘊(yùn)結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)［18-19］；對(duì)照組干預(yù)措施為單純西醫(yī)抗炎鎮(zhèn)痛治療，觀察組干預(yù)措施為西藥聯(lián)合中藥經(jīng)典方加減、自擬方或中藥外敷，包括經(jīng)典方聯(lián)合中藥外敷；結(jié)局指標(biāo)的主要指標(biāo)為臨床總有效率（包括痊愈、顯效、有效）、血尿酸（UA），次要指標(biāo)為視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、ADR；同時(shí)包含主次指標(biāo)至少1種。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT研究；綜述、個(gè)案報(bào)告、會(huì)議報(bào)告、Meta分析、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；痛風(fēng)發(fā)作非急性期或AGA伴其他慢性疾?。恢貜?fù)發(fā)表；無(wú)法獲得全文。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員嚴(yán)格按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)及提取數(shù)據(jù)，并評(píng)價(jià)最終納入文獻(xiàn)質(zhì)量，若意見(jiàn)不統(tǒng)一則需與第三名研究人員共同探討，直至得出一致結(jié)論。提取文獻(xiàn)內(nèi)容包括第一作者信息、發(fā)表年限、年齡、例數(shù)、病程、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等數(shù)據(jù)。采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，評(píng)估內(nèi)容為隨機(jī)分配方法、分配方案隱蔽、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚來(lái)源。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。二分類型數(shù)據(jù)采用效應(yīng)量為比值比（OR），連續(xù)型數(shù)據(jù)采用效應(yīng)量為均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD），ADR數(shù)據(jù)采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95%置信區(qū)間（CI）表示。當(dāng)I2<50%，P>0.1，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當(dāng)I2≥50%，P<0.1，對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行敏感性分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。采用倒漏斗圖或Begg's檢驗(yàn)分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索出443篇文獻(xiàn)，按流程（圖1）篩選，最終納入12篇［6-17］。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 納入研究基本特征

828例AGA患者中包括觀察組415例，對(duì)照組413例，其中男693例，女135例。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1（表中結(jié)局指標(biāo)，①為總有效率；②為VAS評(píng)分；③為中醫(yī)證候積分；④為UA；⑤為ESR；⑥為CRP；⑦為關(guān)節(jié)疼痛緩解時(shí)間）。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息Tab.1 Basic information of included studies

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

7個(gè)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法，4個(gè)研究為隨機(jī)分組，1個(gè)研究使用隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法，所有研究均為非盲法，其中1項(xiàng)研究［16］中患者因疼痛無(wú)法忍受加用其他止痛藥，故在敏感性分析中剔除，且有3例失訪，其他研究結(jié)果數(shù)據(jù)均完整。納入研究風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估A.Distribution of risk items in each study B.Distribution of risk degree of each itemFig.2 Bias risk assessment of included studies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率

12篇文獻(xiàn)［6-17］報(bào)道。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=0<50%，且P=1.00>0.1，提示結(jié)果為低異質(zhì)性，故選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療AGA的臨床總有效率顯著優(yōu)于單純西醫(yī)［OR=3.51，95%CI（2.32，5.31），P<0.05］。詳見(jiàn)圖3。

圖3 臨床總有效率Meta分析森林圖Fig.3 Meta-analysis forest plot：Comparison of clinical total effective rate

2.4.2 UA

農(nóng)村公路網(wǎng)規(guī)劃是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，需要統(tǒng)籌考慮，兼顧各方面的影響因素. 本文研究認(rèn)為基于城市副中心背景下農(nóng)村公路不再僅僅作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村的運(yùn)輸、集散通道而存在，面對(duì)新形勢(shì)下的新問(wèn)題，應(yīng)該從以下4個(gè)方面來(lái)考慮.

12篇文獻(xiàn)［6-17］報(bào)道。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=88%>50%，且P<0.1，提示結(jié)果存在極高異質(zhì)性，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療比單純西醫(yī)更能顯著降低AGA患者UA水平［MD=-38.25，95%CI（-57.33，-19.16），P<0.05］。詳見(jiàn)圖4。

圖4 血尿酸水平Meta分析森林圖Fig.4 Meta-analysis forest plot：Comparison of blood uric acid levels

2.4.3 VAS評(píng)分

7篇文獻(xiàn)［6-7，10，12-13，16-17］報(bào)道。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=82%>50%，且P<0.1，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果，MD=-1.23，95%CI（-1.66，-0.79），P<0.05。該指標(biāo)異質(zhì)性極高，通過(guò)敏感性分析查找異質(zhì)性來(lái)源，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)［7］對(duì)該研究干擾很大。敏感性分析結(jié)果顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)同質(zhì)性良好（I2=0<50%，且P=0.58>0.1），故選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療比單純西醫(yī)更能顯著減輕AGA患者疼痛［MD=-0.93，95%CI（-1.08，-0.78），P<0.05］。詳見(jiàn)圖5。

圖5 VAS評(píng)分Meta分析森林圖Fig.5 Meta-analysis forest plot：Comparison of VAS scores

2.4.4 ESR

11篇文獻(xiàn)［6-13，15-17］報(bào)道。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=73%>50%，且P<0.1，提示結(jié)果存在高異質(zhì)性，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療比單純西醫(yī)更能顯著降低ESR水平［MD=-5.16，95%CI（-7.07，-3.24），P<0.05］。詳見(jiàn)圖6。

圖6 紅細(xì)胞沉降率Meta分析森林圖Fig.6 Meta-analysis forest plot：Comparison of erythrocyte sedimentation rate

2.4.5 CRP

圖7 C反應(yīng)蛋白Meta分析森林圖Fig.7 Meta-analysis forest plot：Comparison of C-reactive protein levels

2.4.6 ADR

10篇文獻(xiàn)［6-7，9-11，13-17］報(bào)道。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=0%<50%，且P>0.1，提示結(jié)果為低異質(zhì)性，故選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療的ADR發(fā)生率相當(dāng)［RR=0.50，95%CI（0.24，1.04），P>0.05］。詳見(jiàn)圖8。

圖8 藥品不良反應(yīng)Meta分析森林圖Fig.8 Meta-analysis forest plot：Comparison of the incidence of adverse drug reactions

2.5 發(fā)表偏倚分析

臨床總有效率倒漏斗圖對(duì)稱，Begg's檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示P>0.05，表明該研究存在發(fā)表偏倚的可能性較低，結(jié)果較可靠。詳見(jiàn)圖9。

圖9 臨床總有效率倒漏斗圖Fig.9 Inverted funnel plot of clinical total effective rate

3 討論

目前，臨床治療AGA主要以改善生活方式為主，其次為藥物干預(yù)［20-21］。白細(xì)胞介素1（IL-1）阻滯劑臨床療效雖較好，但有研究表明其ADR發(fā)生率和成本較高，故不推薦作為痛風(fēng)一線治療藥物［22］。近年來(lái)，中藥湯劑、貼敷劑聯(lián)合西醫(yī)治療AGA表現(xiàn)出良好的臨床療效［6-17，23-25］。AGA發(fā)病主要以“濕熱證”為辨證基礎(chǔ)，屬“痹癥”范疇，中醫(yī)藥治療AGA以清熱利濕為指導(dǎo)原則［26］。

本研究中納入的文獻(xiàn)基本滿足Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估3項(xiàng)，所選文獻(xiàn)較可靠。通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)相比，能顯著提高臨床總有效率，減少VAS評(píng)分，降低ESR，UA及CRP水平，ADR發(fā)生率無(wú)顯著差異。與已有研究比較［4-5］，本研究所檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)、結(jié)局指標(biāo)較全面，但并未發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療能有效降低ADR發(fā)生率，該結(jié)果存在爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)該結(jié)果為后期研究確立方向，有望為臨床治療AGA選擇合理的藥物提供循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。本研究仍存在一定局限性，納入的12篇文獻(xiàn)中僅有3篇報(bào)道關(guān) 節(jié) 疼 痛 緩 解 時(shí) 間［10-11，14］，4篇 報(bào) 道 中 醫(yī) 證 候 積分［10，12-13，17］，缺乏足夠研究驗(yàn)證，有待考察。由于納入的臨床試驗(yàn)無(wú)法做到雙盲，是否隨訪尚未明晰，納入研究中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)不一，干預(yù)措施、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、療程均有差異，且納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，因此導(dǎo)致Meta分析可能存在其他偏倚，UA，ESR和CRP結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性極強(qiáng)，通過(guò)敏感性分析未能找到異質(zhì)性來(lái)源，后期應(yīng)通過(guò)亞組分析或其他分析進(jìn)行研究。

綜上所述，本研究證明了中西醫(yī)結(jié)合治療能有效改善AGA患者臨床療效，但不能減少ADR的發(fā)生。后期需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本，采用多中心臨床試驗(yàn)及真實(shí)世界研究探討中西醫(yī)結(jié)合治療AGA的ADR發(fā)生情況，為臨床合理用藥提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。