加速康復(fù)外科聯(lián)合臨床護(hù)理路徑護(hù)理模式對(duì)甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的影響

陳美晴，謝秀湘，李春燕，陳瓊芳，陳麗霞，李雪堅(jiān)

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 湛江 524003

甲狀腺腫瘤是頭頸部常見(jiàn)腫瘤，發(fā)生率高，以良性腫瘤較為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為吞咽困難、聲嘶等壓迫癥狀［1］。外科手術(shù)是治療良性甲狀腺腫瘤的主要方法，可有效降低癌變風(fēng)險(xiǎn)，配合藥物治療預(yù)后較好［2-3］。但外科手術(shù)具有侵襲性，組織損傷、出血等難以避免，且手術(shù)相關(guān)各種操作會(huì)給機(jī)體造成明顯的刺激，導(dǎo)致不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，圍術(shù)期護(hù)理要求高。加速康復(fù)外科（FTS）聯(lián)合臨床護(hù)理路徑（CNP）護(hù)理模式，是將先進(jìn)外科理念與程序化住院護(hù)理模式相結(jié)合，發(fā)揮兩者協(xié)同作用，全面提升圍術(shù)期護(hù)理的規(guī)范性、科學(xué)性［4-5］。基于此，本研究旨在探討FTS聯(lián)合CNP護(hù)理模式對(duì)甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2020年10月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的84例甲狀腺手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各42例。對(duì)照組中女27例，男15例；年齡31～63歲，平均年齡（45.62±5.25）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（23.44±1.13）kg/m2；病程5～19個(gè)月，平均病程（11.87±2.28）個(gè)月。觀察組中女26例，男性16例；年齡30～63歲，平均年齡（45.75±5.18）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI（23.47±1.09） kg/m2；病程6～19個(gè)月，平均病程（11.91±2.24）個(gè)月。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并通過(guò)。

經(jīng)分析可知,IL—6、TNF—α、Hs—CRP、BNP水平隨心功能等級(jí)增加而升高,且任何兩組相比P<0.05,詳見(jiàn)表2。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［6］中良性甲狀腺腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。②均接受微創(chuàng)手術(shù)治療。③年齡≥18歲。④簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官原發(fā)性病變。②合并惡性腫瘤。③合并認(rèn)知、精神、智力、交流障礙，難以配合研究。④處于妊娠或哺乳等特殊時(shí)期。⑤拒絕參與研究。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)外科護(hù)理。幫助患者完成術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)禁食（術(shù)前8 h）、禁水（術(shù)前4 h），術(shù)中充分補(bǔ)液、無(wú)菌操作，做好體征監(jiān)測(cè)，術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抗感染、鎮(zhèn)痛用藥，做好術(shù)區(qū)管理，排氣后允許經(jīng)口進(jìn)食，鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)等。

從圖5中可以看出，帶載無(wú)轉(zhuǎn)向工況下，最大行進(jìn)阻力約為480N(圖2中X與Z向的合力，下同)，至多兩人即可操作；但增加2°/s的轉(zhuǎn)向角速度后，行進(jìn)阻力峰值增至約1 450N，已超過(guò)3個(gè)人的操作上限。因此在帶載工況下，利用梯形機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)向操作較為費(fèi)力，與實(shí)際使用情況相符。

1.4 觀察指標(biāo)

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

比較兩組患者應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率及康復(fù)情況。（1）應(yīng)激反應(yīng)。觀察指標(biāo)為心率、平均動(dòng)脈壓、皮質(zhì)醇。皮質(zhì)醇檢測(cè)方法：采集空腹靜脈血3～5 mL，2 500 r/min離心，10 min后分離血清，應(yīng)用放射免疫法測(cè)定皮質(zhì)醇水平。（2）并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組患者聲音嘶啞、手足抽搐、飲水咳嗆等發(fā)生率。（3）康復(fù)情況。記錄兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間。疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)，用標(biāo)有0～10分的標(biāo)尺量化疼痛度，無(wú)痛用0分表示，疼痛越深者評(píng)分越高，若評(píng)分低于3分即為疼痛緩解［7］。

2.6.3 胃排空觀察。鼻飼前檢查胃管刻度，控制鼻飼速度，定時(shí)胃腸減壓，觀察胃部排空情況，胃液顏色，性質(zhì)量等及患者有無(wú)腹脹，腹瀉，嘔吐等癥狀，對(duì)有慢性胃病及胃食管反流者及時(shí)使用胃動(dòng)力藥，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少食物反流；對(duì)老年人可用增強(qiáng)咳嗽、吞咽反射的藥物。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)情況

觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)情況（±s）

a表示與組內(nèi)術(shù)前比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組(n=42)觀察組(n=42)t值P值心率（次/min）術(shù)前1 d 84.83±6.52 85.07±6.29 0.172 0.864術(shù)后1 d 94.15±6.08a 89.91±5.86a 3.254 0.002平均動(dòng)脈壓（mmHg）術(shù)前1 d 87.84±4.92 87.57±5.13 0.246 0.806術(shù)后1 d 95.91±5.63a 91.70±5.48a 3.473 0.001皮質(zhì)醇（μg/dL）術(shù)前1 d 12.79±3.54 12.87±3.42 0.105 0.916術(shù)后1 d 18.35±4.27a 16.03±3.81a 2.627 0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況

術(shù)前1 d，兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓、皮質(zhì)醇水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓、皮質(zhì)醇水平均低于術(shù)前1 d，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

觀察組采取FTS聯(lián)合CNP護(hù)理模式。（1）循證支持。由腫瘤?？谱o(hù)理部組成護(hù)理小組，以“甲狀腺手術(shù)”“應(yīng)激反應(yīng)”“康復(fù)”為關(guān)鍵詞查詢資料，分析甲狀腺手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理問(wèn)題，并根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)提出護(hù)理措施，制作護(hù)理路徑表，明確不同環(huán)節(jié)、時(shí)間的護(hù)理內(nèi)容。（2）護(hù)理路徑。①入院第1 d。主動(dòng)與患者溝通，介紹病房、手術(shù)室、醫(yī)生等情況，幫助其熟悉醫(yī)院環(huán)境；輔助患者完成生化、凝血、影像檢查，評(píng)估患者生理狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況，再根據(jù)檢查結(jié)果適當(dāng)調(diào)整護(hù)理路徑表。②入院第2 d。與患者深入溝通，了解其對(duì)疾病、手術(shù)的看法及態(tài)度，引導(dǎo)患者通過(guò)肌肉放松、注意力轉(zhuǎn)移等方法緩解負(fù)面情緒；針對(duì)甲狀腺腫瘤、手術(shù)、FTS理念等進(jìn)行一對(duì)一講解，輔助PTT或視頻加深患者認(rèn)識(shí)。③術(shù)前當(dāng)天。常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，但縮短禁食（術(shù)前6 h）、禁水時(shí)間（術(shù)前2 h），禁水前給予患者口服無(wú)渣果汁或糖水40～250 mL；術(shù)前15 min調(diào)整手術(shù)室室內(nèi)溫度，進(jìn)入手術(shù)后調(diào)控為25℃，濕度控制在45%～60%，對(duì)二氧化碳、輸液、沖洗液進(jìn)行加溫，根據(jù)出血情況限制性補(bǔ)液（不超過(guò)1 000 mL）。④術(shù)后當(dāng)天。術(shù)后持續(xù)進(jìn)行病情監(jiān)控，每隔2～4 h進(jìn)行1次疼痛評(píng)估，3分以上阿片類藥物鎮(zhèn)痛，低于3分后停藥，同時(shí)按摩足三里穴、合谷穴等鎮(zhèn)痛穴位，指導(dǎo)患者通過(guò)冥想、肌肉放松等方式減輕疼痛感受；術(shù)后6 h給予患者飲用少量溫水，吞咽正常、無(wú)咳嗆則于1～2 h后允許進(jìn)食流食，少食多餐；術(shù)后6 h輔助患者翻身進(jìn)行床上關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后12 h坐起活動(dòng)，并嘗試下床站立，24 h內(nèi)下床活動(dòng)。⑤術(shù)后1 d至出院前。持續(xù)鎮(zhèn)痛護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)時(shí)循序漸進(jìn)，確保不會(huì)增加術(shù)區(qū)疼痛；腸蠕動(dòng)后可適當(dāng)增加半流質(zhì)食物，排氣后轉(zhuǎn)為半流質(zhì)食物和軟食物，之后逐漸恢復(fù)正常飲食；詳細(xì)介紹術(shù)后護(hù)理注意要點(diǎn)及長(zhǎng)期健康保健需求，告知患者健康飲食、規(guī)范運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息的重要性，囑咐患者出院后定期復(fù)診。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況（±s）

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值下床活動(dòng)時(shí)間（h）22.92±4.38 16.36±2.72 8.246 0疼痛緩解時(shí)間（d）3.10±0.44 2.73±0.39 4.078 0住院時(shí)間（d）5.25±1.13 4.66±0.71 2.865 0.005

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是各種刺激引起的非特異性反應(yīng)，表現(xiàn)為心率加速、血壓上升、腎上腺皮質(zhì)激素升高等［8］。血皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)分泌，是反映應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，可促進(jìn)糖異生，增強(qiáng)胰島素抵抗，短時(shí)間升高會(huì)影響機(jī)體代謝，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9］。

常規(guī)外科手術(shù)護(hù)理側(cè)重于手術(shù)治療方面的護(hù)理，屬于被動(dòng)護(hù)理模式，缺乏靈活性及全面性，存在較多的薄弱環(huán)節(jié)，影響護(hù)理效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后心率、平均動(dòng)脈壓、血皮質(zhì)醇水平較對(duì)照組高，并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組短。證明FTS聯(lián)合CNP護(hù)理模式在促進(jìn)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。FTS理念是一種先進(jìn)的外科護(hù)理模式，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)；CNP是一種具有計(jì)劃性的程序化護(hù)理模式，將兩種護(hù)理模式相結(jié)合，提升圍術(shù)期護(hù)理的專業(yè)性、可行性及針對(duì)性，更有效地規(guī)范護(hù)理行為，使患者在圍術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)均能接受到個(gè)體化護(hù)理服務(wù)，提升護(hù)理質(zhì)量［10-11］。研究發(fā)現(xiàn)［12］，應(yīng)激反應(yīng)不僅與生理刺激相關(guān)，也與心理刺激相關(guān)，手術(shù)作為一種較強(qiáng)的應(yīng)激源，不僅會(huì)造成機(jī)體損傷，也會(huì)給患者造成一定的心理壓力。臨床在患者圍術(shù)期采取針對(duì)性心理干預(yù)及健康宣教，可減輕患者負(fù)面情緒，改變患者對(duì)手術(shù)的態(tài)度，進(jìn)而減少心理刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于手術(shù)的開(kāi)展，減輕手術(shù)損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。疼痛是手術(shù)的典型癥狀，也是引起應(yīng)激反應(yīng)的主要生理刺激。臨床在患者術(shù)后采取綜合性、個(gè)體化鎮(zhèn)痛干預(yù)，能夠促進(jìn)疼痛緩解，減輕疼痛刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后恢復(fù)。腸道管理及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)是FTS護(hù)理的重要內(nèi)容，該護(hù)理要求術(shù)前縮短禁食、禁水時(shí)間，補(bǔ)充高糖飲品；術(shù)后早期進(jìn)食，有利于提高術(shù)中腸道耐受性，并可刺激腸道蠕動(dòng)，配合術(shù)中保溫處理及限制性輸液，可進(jìn)一步縮短腸麻痹進(jìn)程，加速術(shù)后排氣，盡早恢復(fù)正常飲食，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；術(shù)后盡早下床活動(dòng)不僅能夠促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，還可通過(guò)活動(dòng)改善全身循環(huán)代謝，有利于創(chuàng)傷愈合及功能恢復(fù)，起到加速康復(fù)的目的［13］。施曉麗等［14］研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS聯(lián)合CNP護(hù)理模式能夠改善甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)激指標(biāo)水平，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生與本研究結(jié)果相似。然而本研究樣本容量較少，臨床還應(yīng)擴(kuò)大樣本容量，進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，深入進(jìn)行研究，為促進(jìn)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)提供更專業(yè)的指導(dǎo)。

所謂“哲理”并不是“形而上”的高深理論，它很多時(shí)候其實(shí)就是作者的“有感而發(fā)”，是外物與作者內(nèi)心的契合，“人不如丘”的映襯手法就自然而然地讓“游記”具有了理性的光輝！

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)患者中采取FTS聯(lián)合CNP護(hù)理模式，能夠減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，加速康復(fù)進(jìn)程。