程 晟，羅 曉，溫愛萍，廖 音，郭 恒，張 超，李丹丹，張 楊

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥劑科，北京 100050)

腹腔感染是住院患者第二高發(fā)的感染性疾病，患者的病死率可達(dá)20%，嚴(yán)重影響醫(yī)療安全[1]。我院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，各種原因引起的腹腔感染患者多、感染嚴(yán)重程度高。藥師參與腹腔感染患者的診療工作是臨床的迫切需求。現(xiàn)對(duì)臨床藥師參與的腹腔感染會(huì)診病例相關(guān)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步提高會(huì)診質(zhì)量，解決疑難問題，更好地服務(wù)于更多患者。

1 資料與方法

查閱2018—2021年我院腹腔感染患者的臨床藥師會(huì)診記錄及相應(yīng)電子病歷。使用Excel軟件，建立數(shù)據(jù)表。統(tǒng)計(jì)患者基本信息、感染類別、病原菌檢出情況、會(huì)診處置意見及采納情況、治療效果等，并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

2018—2021年我院腹腔感染相關(guān)會(huì)診病例共有174例，患者平均年齡為(62.97±15.39)歲。接受會(huì)診患者的臨床資料見表1。

表1 接受會(huì)診患者的臨床資料Tab 1 Clinical data of patients receiving consultation

2.2 感染病原體分布

會(huì)診前，174例腹腔感染患者中，行血培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)等病原學(xué)檢查的共有106例，回報(bào)陽(yáng)性結(jié)果38例。38例病原學(xué)檢查結(jié)果為陽(yáng)性的患者的病原體分布見表2，其中7例培養(yǎng)出2種不同病原菌，故菌株數(shù)共45株。(1)革蘭陰性菌中，檢出最多的為大腸埃希菌，共10株，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株3株；10株大腸埃希菌均對(duì)氨芐西林耐藥，6株對(duì)頭孢曲松耐藥，2株為多重耐藥菌株。其次為肺炎克雷伯菌，共6株；其中1株為泛耐藥菌株，對(duì)臨床常用的頭孢菌素類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物均耐藥。(2)檢出最多的革蘭陽(yáng)性菌為屎腸球菌，共9株，其中耐萬(wàn)古霉素菌株2株；其次為金黃色葡萄球菌，共4株；另有表皮葡萄球菌2株、溶血葡萄球菌1株。全部葡萄球菌均對(duì)紅霉素及克林霉素耐藥；其中5株葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥；所有葡萄球菌屬均對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺敏感。

表2 38例腹腔感染患者的病原體分布Tab 2 Distribution of pathogens of 38 cases with intra-abdominal infection

2.3 藥師會(huì)診目的及建議被采納情況

174例的會(huì)診目的分布：制訂抗感染治療方案149例，占85.63%；協(xié)助診斷8例，占4.60%；病情評(píng)估及降級(jí)使用抗菌藥物、停藥14例，占8.05%；藥品不良反應(yīng)處置3例，占1.72%。臨床藥師綜合患者病史、診斷、病原體、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果、抗感染藥用藥史以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，分別給予提供初始抗感染方案建議、調(diào)整用藥及用法用量、完善病原學(xué)檢查、評(píng)估療效及監(jiān)測(cè)、降級(jí)使用抗菌藥物、停藥及不予抗感染藥治療等處置意見，會(huì)診意見全部被臨床采納。

2.4 典型案例

(1)1例76歲男性患者，主因“肝硬化13年”入院 ，診斷為“原發(fā)性膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、腹腔積液”。入院第7日行食管胃底靜脈套扎術(shù)+栓塞術(shù)，術(shù)后予以莫西沙星0.4 g、1日1次靜脈滴注預(yù)防感染。入院第8日，患者訴腹痛，發(fā)熱(體溫38～39 ℃)。體格檢查顯示，腹部壓痛、反跳痛，肌緊張，移動(dòng)性濁音(+)。血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為9.48×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為74.9%，C反應(yīng)蛋白(CRP)>160 mg/L；查降鈣素原(PCT)，結(jié)果顯示為0.82 ng/mL?？紤]自發(fā)性腹膜炎可能。因凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)(16.6 s)，凝血酶原活動(dòng)度為49.8%，暫未行腹水穿刺取培養(yǎng)。予以亞胺培南0.5 g、每8 h給藥1次靜脈滴注經(jīng)驗(yàn)治療。入院第13日，患者仍訴腹痛，體溫有下降(為37～38 ℃)，血培養(yǎng)回報(bào)(-)。復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果顯示，WBC為5.77×109/L，CRP為74 mg/L。入院第15日，停用亞胺培南，降級(jí)為頭孢哌酮舒巴坦3 g、每12 h給藥1次靜脈滴注。入院第21日，患者仍訴腹痛，低熱，抗感染方案調(diào)整為頭孢他啶2 g、每8 h給藥1次+萬(wàn)古霉素0.5 g、每8 h給藥1次靜脈滴注。入院第24日，血培養(yǎng)回報(bào)屎腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，抗感染方案調(diào)整為亞胺培南0.5 g、每8 h給藥1次+萬(wàn)古霉素0.5 g、每8 h給藥1次靜脈滴注。入院第30日，行穿刺抽取腹水常規(guī)、生化檢查。腹水常規(guī)檢查結(jié)果顯示，李凡他試驗(yàn)(+)，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)為689×106/L。入院第32日，停用萬(wàn)古霉素，患者仍有腹痛。入院第37日，臨床藥師會(huì)診認(rèn)為患者屎腸球菌所致腹腔感染明確，目前感染控制不力的原因疑為萬(wàn)古霉素體內(nèi)敏感性不足，建議換用利奈唑胺0.6 g、每12 h給藥1次靜脈滴注，同時(shí)加用利福昔明口服，抑制腸道中致病菌群生長(zhǎng)，減少病原菌進(jìn)入腹腔。臨床醫(yī)師采用該方案治療10 d。入院第47日，患者腹痛明顯減輕，無(wú)發(fā)熱，準(zhǔn)予出院，繼續(xù)予以利奈唑胺片0.6 g、每12 h給藥1次口服治療1周。

(2)1例79歲男性患者，主因“肛門墜脹6個(gè)月余，大便帶血3個(gè)月”入院，診斷為“直腸癌”。入院后完善檢查，于入院第15日，行腹腔鏡下直腸癌根治切除術(shù)，手術(shù)過程順利，予以頭孢呋辛預(yù)防用藥，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療并輸注人血白蛋白，以及抑酸、霧化、祛痰和鎮(zhèn)痛等治療。術(shù)后第5日，患者訴輕微腹脹，腹部切口輕度疼痛，未排氣，盆腔引流液200 mL，為渾濁糞樣。體格檢查顯示，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張。血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，WBC為4.77×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為88.8%。腹盆腔CT檢查結(jié)果顯示，腹盆腔及前腹壁少許游離氣，盆腔置管及少許積液，雙側(cè)胸腔積液伴雙下肺膨脹不全可能。結(jié)合臨床，考慮吻合口瘺?？咕幬锷?jí)為頭孢哌酮舒巴坦3 g、每8 h給藥1次抗感染治療。術(shù)后第6日，患者CRP為213.5 mg/L，PCT為1.62 ng/mL。術(shù)后第9日，患者出現(xiàn)咳嗽咳痰；吻合口引流液培養(yǎng)回報(bào)銅綠假單胞，對(duì)第3代以上頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨基糖苷類和氟喹酮類抗菌藥物全敏感。術(shù)后第10日，盆腔引流管見黃褐色渾濁引流液，痰培養(yǎng)見銅綠假單胞菌。考慮抗感染有效，但療效不佳，調(diào)整為頭孢他啶2 g、每8 h給藥1次+左氧氟沙星0.5 g、1日1次靜脈滴注方案。術(shù)后第13日，患者咳嗽、咳痰癥狀和盆腔引流管渾濁引流液無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，抗感染方案升級(jí)為美羅培南0.5 g、每8 h給藥1次+左氧氟沙星0.5 g、1日1次靜脈滴注。術(shù)后第16日，患者訴咳痰費(fèi)力顯著好轉(zhuǎn)，發(fā)熱，最高體溫為37.7 ℃。術(shù)后第18日，復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果顯示，WBC為12.00×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為80.0%，CRP為127.80 mg/L，較前明顯升高，調(diào)整為美羅培南0.5 g、每8 h給藥1次+萬(wàn)古霉素0.5 g、每12 h給藥1次靜脈滴注；血生化檢查結(jié)果顯示，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為105 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為153.1 U/L。術(shù)后第20日，痰真菌培養(yǎng)見白色假絲酵母菌；呼吸科會(huì)診意見為暫停萬(wàn)古霉素，建議加用伏立康唑靜脈滴注。臨床藥師會(huì)診認(rèn)為，該患者為腹腔感染合并醫(yī)院獲得性肺炎，病原菌為腹腔病原菌血流播散導(dǎo)致，可能為多種耐藥菌的混合感染；目前患者體溫下降，癥狀好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)白色假絲酵母菌為致病菌的證據(jù)不足；患者肝功能損害不除外藥物因素所致，使用唑類抗真菌藥可能加重?fù)p害，建議暫不加用伏立康唑。臨床醫(yī)師采納建議。術(shù)后第24日，患者無(wú)發(fā)熱，盆腔引流管見黃褐色渾濁引流液，為腸內(nèi)容物；一般情況可，腹部切口愈合良好?？紤]感染控制，逐步降級(jí)、停用抗菌藥物。

(3)1例47歲男性患者，診斷為“脾膿腫，穿刺引流術(shù)后”。患者于入院前1年行腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)，手術(shù)順利；術(shù)后因急性殘胃漏，行腹腔鏡探查中轉(zhuǎn)開腹胃漏修補(bǔ)術(shù)。出院后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，入院6個(gè)月前腹部CT檢查顯示脾膿腫，經(jīng)穿刺置管引流+抗菌藥物靜脈滴注后好轉(zhuǎn)出院。后仍反復(fù)發(fā)熱。本次入院后，仍有發(fā)熱，予以亞胺培南+左氧氟沙星靜脈滴注治療，并完善相關(guān)檢查。入院13日，行開腹探查+脾切除術(shù)，術(shù)中見淡黃色腹水，腸系膜、網(wǎng)膜與脾被膜廣泛粘連，脾大，與殘胃粘連。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血共3 000 mL。手術(shù)預(yù)防用藥為莫西沙星0.4 g靜脈滴注。術(shù)后第1日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫為39 ℃，抗感染方案升級(jí)為亞胺培南0.5 g、每8 h給藥1次靜脈滴注。術(shù)后第3日，患者脾窩引流液40 mL，為暗紅色、較渾濁液體；血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，WBC為41.08×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為91.4%?？紤]腹腔感染。腹腔引流液培養(yǎng)回報(bào)肺炎克雷伯菌，全耐藥。臨床藥師會(huì)診建議，耐碳青霉烯腸桿菌感染明確，予以亞胺培南0.5 g、每8 h給藥1次+替加環(huán)素50 mg、每12 h給藥1次靜脈滴注治療。臨床醫(yī)師采納建議。術(shù)后第14日，患者生命體征平穩(wěn)，感染明顯好轉(zhuǎn)，予以抗菌藥物降級(jí)治療。

(4)1例3個(gè)月男性患兒，診斷為“凝血功能異常、胃底食管靜脈曲張、重度發(fā)育遲緩、支氣管肺炎”。患兒出生后即出現(xiàn)重度窒息，出生后第3日因新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎行腸穿孔修補(bǔ)+回腸部分切除+乙狀結(jié)腸壁活檢+回腸造口術(shù)，因“回腸造口術(shù)后、彌散性血管內(nèi)凝血、嬰兒膽汁淤積性肝炎、急性肝衰竭、肺炎、軟組織感染、鞘膜積液”等先后住院治療3次。本次為擇機(jī)行肝移植術(shù)入院。入院后予以維持酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂、輸注血漿維持凝血功能、抗感染、保肝和靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療。入院第17日，予以美羅培南20 mg/kg、每8 h給藥1次+萬(wàn)古霉素15 mg/kg、每8 h給藥1次靜脈滴注治療1周。復(fù)查胸部X線，結(jié)果顯示，右側(cè)支氣管血管束模糊，較前新出現(xiàn)，考慮新發(fā)病灶。查尿真菌可見菌絲和孢子，考慮存在真菌感染，予以氟康唑6 mg/(kg·d)靜脈滴注抗真菌治療。入院第19日，患兒尿真菌培養(yǎng)顯示白色假絲酵母菌，細(xì)菌計(jì)數(shù)為20 000 cfu/mL。入院第21日，血液培養(yǎng)回報(bào)白色假絲酵母菌，對(duì)5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B和伊曲康唑敏感。臨床藥師會(huì)診認(rèn)為，該患兒腹腔感染、侵襲性真菌感染診斷明確，近期體溫波動(dòng)于37～37.5 ℃，WBC、CRP水平較前下降，PCT水平較前升高，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平較前升高，考慮細(xì)菌、真菌混合感染，建議暫停萬(wàn)古霉素，繼續(xù)予以頭孢哌酮舒巴坦靜脈滴注抗感染治療，觀察肝功能變化；予以卡泊芬凈70 mg/m2負(fù)荷量，繼之35 mg/m2、1日1次靜脈滴注抗真菌治療。臨床醫(yī)師采用該方案治療2周后，患兒感染癥狀有好轉(zhuǎn)，復(fù)查血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，未見白色假絲酵母菌。

2.5 患者轉(zhuǎn)歸情況

以感染相關(guān)癥狀、血常規(guī)檢查指標(biāo)(包括WBC、中性粒細(xì)胞百分比及CRP)變化情況作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中任何1項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)改善即判定為好轉(zhuǎn)，2項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常為痊愈。174例患者中，痊愈112例，病情好轉(zhuǎn)52例，共占94.25%；療效不明顯5例；自動(dòng)出院1例；死亡4例。

3 討論

3.1 藥學(xué)會(huì)診實(shí)施情況及效果分析

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，174例接受臨床藥師會(huì)診的患者中，手術(shù)及操作相關(guān)感染者共105例(占60.34%)，說明胃腸外科術(shù)后手術(shù)部位感染和胃腸鏡操作后感染為院內(nèi)獲得性腹腔感染的重要組成部分。常規(guī)的消毒和預(yù)防性使用抗菌藥物是控制手術(shù)部位感染的重要措施。近年來還有多項(xiàng)術(shù)前預(yù)防措施，可以幫助減少胃腸外科手術(shù)部位感染的發(fā)生。例如，營(yíng)養(yǎng)不良可影響免疫狀態(tài)，增加患者對(duì)感染的易感性，早期口服或鼻飼富含多種營(yíng)養(yǎng)素配方的營(yíng)養(yǎng)液支持可改善該類患者的預(yù)后，減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]?！吨袊?guó)手術(shù)部位感染預(yù)防指南》[4]推薦，對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)患者，建議術(shù)前口服抗菌藥物聯(lián)合機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，以降低接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的成年患者發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。提示臨床藥師在進(jìn)一步的工作中，可以思考、設(shè)計(jì)和實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，協(xié)同臨床，從根本上減少醫(yī)院獲得性腹腔感染的發(fā)生。

有文獻(xiàn)報(bào)道，臨床藥師在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與抗感染會(huì)診的總體有效率可達(dá)到74.71%～92.31%[5-6]。本研究結(jié)果顯示，臨床藥師參加腹腔感染抗感染用藥會(huì)診的總體有效率達(dá)94.25%。說明藥師憑借專業(yè)的用藥知識(shí)和信息，能夠提高腹腔感染的診療水平。

3.2 臨床藥師在腹腔感染會(huì)診工作中的切入點(diǎn)及體會(huì)

在臨床藥師參與會(huì)診的病例中，多例涉及混合感染和多重耐藥菌感染的治療問題。腹腔感染多為革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌混合感染，引流液培養(yǎng)單一病原菌也不能排除該類混合感染[7]。有研究統(tǒng)計(jì)了腹部外科手術(shù)后腹腔感染患者腹腔引流液分離的病原菌及藥物敏感試驗(yàn)情況，結(jié)果顯示，142例感染患者共分離病原菌204株，以革蘭陰性菌為主(占59.3%)；大腸埃希菌、屎腸球菌和銅綠假單胞菌為構(gòu)成比最高的菌株；其中大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率為83.7%，對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率為60.5%，對(duì)慶大霉素的耐藥率為74.4%[8]。有研究結(jié)果顯示，急性重癥胰腺炎腹腔感染患者腹水培養(yǎng)分離的病原菌中，革蘭陰性菌占74.45%；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和葡萄球菌屬為構(gòu)成比最高的菌株[9]。結(jié)合本研究結(jié)果，提示臨床藥師應(yīng)熟練掌握耐藥革蘭陰性菌感染的抗菌藥物合理應(yīng)用和聯(lián)合用藥等知識(shí)。

肝硬化失代償期患者常出現(xiàn)的并發(fā)癥有上消化道出血、膽石癥、腹腔感染或肝癌等[10]。其腹腔感染為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，主要是因?yàn)楦斡不颊吒顾男纬蔀榧?xì)菌滋生提供了良好的條件。有回顧性研究結(jié)果顯示，肝硬化患者腹水病原學(xué)檢查陽(yáng)性率為25.94%，常見分離病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和表皮葡萄球菌[11]。肝功能不全患者的抗菌藥物使用是重要的合理用藥問題[12]。例如，主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝的藥物，在肝功能減退時(shí)其清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用該類藥物，如氯霉素、利福平和紅霉素酯化物等[13]；治療耐碳青霉烯腸桿菌科病原菌所致腹腔感染的常用藥物替加環(huán)素，可引起肝功能異常，肝功能不全者應(yīng)慎用及注意減量[14]；臨床治療新生兒系統(tǒng)性真菌感染的常規(guī)藥物有氟康唑、兩性霉素B，兩者均具有一定的肝毒性，嚴(yán)重肝病患者禁用兩性霉素B[15-16]；卡泊芬凈等成人可安全使用的棘白菌素類藥物，在新生兒中使用的臨床證據(jù)有限[17]。結(jié)合典型案例，提示臨床藥師應(yīng)學(xué)習(xí)特殊人群抗菌藥物合理使用知識(shí)，開展相關(guān)臨床研究，探索抗菌藥物在特殊人群中的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、安全性和有效性。

總之，腹腔感染具有一定的特殊性和復(fù)雜性，特別是醫(yī)院獲得性腹腔感染。藥師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握抗感染藥的藥理作用、抗菌譜及藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)知識(shí)，以及腹腔感染常見耐藥菌的聯(lián)合用藥，結(jié)合不同患者的病理生理特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锖徒o藥方法；培養(yǎng)臨床思維，綜合患者病史、檢查檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確判斷，合理使用抗感染藥；注意監(jiān)測(cè)和處置藥品不良反應(yīng)；提高臨床選藥用藥能力，更好地服務(wù)患者。