吳雙 吳師 曾繼逾

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是治療各類膽囊疾病的首選術(shù)式，CO2氣腹的建立、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物的應(yīng)用，均屬于強(qiáng)烈的應(yīng)激源，會影響術(shù)中血流動力學(xué)水平，破壞腦氧代謝的平衡，誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙[1,2]。優(yōu)化麻醉、鎮(zhèn)痛方案，選擇起效快、復(fù)蘇迅速的麻醉藥是控制應(yīng)激反應(yīng)的有效方法。七氟醚是一種理化性質(zhì)穩(wěn)定、無刺激性的吸入式麻醉劑，具有誘導(dǎo)迅速、可控性強(qiáng)、保護(hù)再灌注損傷及心肌缺血等特點[3,4]。本文以血流動力學(xué)、腦氧代謝為切入點，分析七氟醚復(fù)合麻醉在LC患者中的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2020年3月我院擬行LC患者133例，其中男80例，女53例；年齡60～72歲，平均年齡(67.2±3.1)歲；體重54～78 kg，平均(63.2±4.3)kg。采用分層隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組67例和對照組66例。2組LC患者性別比、年齡、體重、原發(fā)疾病、ASA分級等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組LC患者基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確手術(shù)指征且行LC手術(shù)者；②年齡≥60歲；③美國醫(yī)師麻醉協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知研究事項后患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腹部手術(shù)史者；②合并嚴(yán)重肺肝腎等臟器功能障礙者；③對本次麻醉藥物過敏者。

1.3 方法 入室后建立靜脈通道，肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，靜脈滴注乳酸鈉林格0.1 ml·kg-1·min-1，常規(guī)監(jiān)測心電、腦電雙頻指數(shù)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，瑞芬太尼2.5 μg/kg。麻醉維持：觀察組給予面罩吸入2%～3%七氟醚(魯南貝特特制藥，規(guī)格100 ml)，對照組靜脈滴注丙泊酚(西安力邦制藥，規(guī)格10 ml∶100 mg)3 mg·kg-1·min-1。間斷輸注維庫溴銨維持肌松，控制腦電雙頻指數(shù)(BIS)值45～50。

1.4 觀察指標(biāo) (1)血流動力學(xué)：T0(誘導(dǎo)前)、T1(誘導(dǎo)后10 min)、T2(氣腹30 min)、T3(術(shù)畢30 min)，采用PhilipsMP50監(jiān)測儀監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。(2)腦氧代謝：采集橈動脈血及頸靜脈球血，采用血氣分析儀測量血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧飽合度(SjvO2)，計算橈動脈-頸內(nèi)靜脈血氧差值(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CEO2)。(3)不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、頭痛、血壓下降。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血流動力指標(biāo)比較 T0時，2組HR、SBP、PBP血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T0時比較，2組T1 時HR、SBP、DBP均降低，T2時HR、SBP、DBP均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組T1時HR、SBP、DBP高于對照組，T2時HR、SBP、DBP低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 2組患者腦氧代謝指標(biāo)比較 T0時，2組腦氧代謝指標(biāo)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T0比較，2組患者T1、T2時SjvO2均升高，T1、T2、T3時Da-jvO2、CEO2均降低(P<0.05)；觀察組T1、T2時SjvO2高于對照組，T1、T2、T3時Da-jvO2、CEO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者腦氧代謝指標(biāo)比較

2.3 2組患者不良反應(yīng)比較 觀察組總不良反應(yīng)為7.46%低于對照組的21.21%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

LC是以最小創(chuàng)傷治療膽囊疾病的一種手術(shù)方式，但強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可影響LC術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)效果[5]。產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的因素很多，如疾病因素、CO2氣腹的建立、術(shù)中牽拉臟器、麻醉藥物不良反應(yīng)等，有研究表明，因老年患者對麻醉藥物耐受性降低的影響，麻醉所致應(yīng)激反應(yīng)是老年LC術(shù)中最為強(qiáng)烈的[6,7]。如何合理選擇麻醉藥物以緩解應(yīng)激反應(yīng)，已成為老年LC術(shù)麻醉關(guān)注的焦點。

丙泊酚屬于烷基酸類短效麻醉用藥，靜脈注射后40 s可進(jìn)入麻醉狀態(tài)，但鎮(zhèn)痛效果較弱，對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)均有一定的抑制作用[8]。靜脈注射會引起血管收縮，誘發(fā)血流動力學(xué)波動。七氟醚為一種芳香氣味的吸入麻醉劑，可呈劑量依賴性影響循環(huán)系統(tǒng)，低劑量七氟醚吸入對心率、血壓無明顯影響[9]。同時七氟醚能夠拮抗心肌對兒茶酚胺的敏感性，抑制心肌應(yīng)激反應(yīng)[10]。也有研究認(rèn)為吸入七氟醚直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過控制吸入量與速度，能有效控制麻醉深度，維持血壓相對穩(wěn)定[11]。瑞芬太尼可通過內(nèi)皮依賴機(jī)制舒張血管，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼則可通過抑制應(yīng)激反應(yīng)、舒張血管等協(xié)同作用機(jī)制，達(dá)到穩(wěn)定血壓、心率的目的。本研究中，觀察組T1時HR、SBP、DBP高于對照組，T2時HR、SBP、DBP低于對照組，與丁保峰等[12]報道基本相似，說明七氟醚復(fù)合瑞芬太尼能夠緩解老年LC患者應(yīng)激反應(yīng)程度。

腦氧代謝紊亂是誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的主要原因。正常情況下SjvO2多維持在50%～75%，SjvO2下降提示腦供氧不足。Da-jvO2、CEO2超出正常值，說明腦氧耗大于腦供氧[13]。七氟醚血氣分配系數(shù)較低(0.63)，吸入后由血液循環(huán)快速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能迅速產(chǎn)生麻醉效果[14]。同時七氟醚具有抑制腦代謝的作用，能減少腦氧消耗[15]。七氟醚擴(kuò)張腦血管與吸入濃度呈量效關(guān)系，而濃度可控性強(qiáng)是吸入麻醉的最大優(yōu)勢[16]。也有文獻(xiàn)研究報道，丙泊酚有增加腦氧攝取率、誘發(fā)腦氧供應(yīng)不足的風(fēng)險[17]。袁華平等[18]研究認(rèn)為，相較丙泊酚，七氟醚更能維持體外循環(huán)期間腦氧供需平衡，緩解術(shù)后神經(jīng)功能受損。王興華等[19]研究報道，七氟醚更能有效降低顱內(nèi)腫瘤術(shù)患者(48例)Da-jvO2、CEO2水平。本研究中，T1、T2時，觀察組LC患者SjvO2高于對照組，T1、T2、T3時，Da-jvO2、CEO2低于對照組，結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點。

綜上所述，七氟醚復(fù)合麻醉能夠維持老年LC患者術(shù)中血流動力學(xué)的相對平穩(wěn)，預(yù)防腦氧代謝紊亂，降低術(shù)后并發(fā)癥。