膽囊切除術(shù)是膽道外科最常見的臨床手術(shù)之一，隨著患病率的增多，術(shù)后出現(xiàn)了一定比例的并發(fā)癥，統(tǒng)稱為膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)，主要包括膽囊切除術(shù)后術(shù)前的癥狀沒有消失和術(shù)后新產(chǎn)生的癥狀兩部分，是一組消化道癥狀和膽道癥狀的癥候群，如腹瀉、腹痛、便秘和腹脹等

。其中膽囊切除術(shù)后腹瀉(PCD)是PCS的常見癥狀之一，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)PCD發(fā)病率較高，已進(jìn)入慢性腹瀉的前三位，因其病程較長，且容易復(fù)發(fā)，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量

。目前國內(nèi)外關(guān)于PCD的致病機(jī)制尚不明確，PCD的發(fā)生可能與術(shù)后十二指腸乳頭排出膽汁的流量、節(jié)律性改變及膽汁酸的重新吸收不良相關(guān)

。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PCD以對癥治療為主，包括化學(xué)藥物、生物制劑及心理療法，臨床逐漸發(fā)現(xiàn)了一些弊端，如療效欠佳、藥物長時間使用出現(xiàn)的副作用、停藥后癥狀又會出現(xiàn)等

。中醫(yī)學(xué)依據(jù)膽囊切除術(shù)后腹瀉的臨床癥狀特點將其歸為 “泄瀉”范疇，通過整體觀念與辨證論治的理論治療膽囊切除術(shù)后腹瀉往往能夠取得很好的療效。

謝晶日教授為全國名老中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)、科研工作45載，精通道藝，心存仁義，因病制方，對證投劑，妙法在心，活變不滯，尤擅肝膽胃腸等消化系統(tǒng)疾病的治療。筆者有幸隨師出診，現(xiàn)總結(jié)謝師治療膽囊切除術(shù)后腹瀉之經(jīng)驗，以饗同道。

1 疏肝健脾利膽治其本

膽囊切除術(shù)后腹瀉的患者術(shù)前有癥狀明顯的膽囊炎、膽結(jié)石等基礎(chǔ)疾病，中醫(yī)歸屬于“脅痛”“膽脹”“黃疸”等范疇。謝教授認(rèn)為PCD的發(fā)生以膽囊疾病為基礎(chǔ)病因，而膽囊的缺失為直接致病因素，患者多因飲食不節(jié)、情志不遂及勞傷過度等因素導(dǎo)致肝膽疏泄不暢、脾胃中焦運化失職，導(dǎo)致膽腑失于通降；膽為中精之府，《脈訣》云：“肝之余氣溢入于膽, 聚而成精?！备螝馐栊褂卸龋鄱删?，與膽相合，膽腑通降功能正常，否則肝膽失和，氣機(jī)壅滯，腑氣不通，膽腑通降功能失常而生變；脾為后天之本，氣血生化之源，若運化失調(diào), 土壅則木郁，肝失疏泄，陰血虧虛，膽絡(luò)失養(yǎng)，日久郁而生濕化熱，膽道不利，而生他變。同時謝教授認(rèn)為術(shù)后患者膽囊缺失，肝中余氣不能溢于膽，肝膽疏泄失常，氣機(jī)升降失職，橫逆犯于脾胃，中焦運化失司而濕邪內(nèi)生，下注于小腸，小腸則清濁不分，混雜而下，故引起泄瀉之癥；同樣如《雜病源流犀燭》所云：“十一臟皆賴膽氣以為和”，膽道不利，導(dǎo)致其他臟腑功能異常也可以引起泄瀉。謝教授強(qiáng)調(diào)治療上抑肝扶脾，肝脾同治，尤其利膽貫徹始終，常用痛瀉要方為基礎(chǔ)抑木扶土，認(rèn)為患者大多病程較長，病機(jī)復(fù)雜，注意肝脾同治的同時要分辨二者之主次，如肝郁甚者，見胸脅脹悶不舒等癥，加木香、香櫞、佛手等疏肝理氣之藥，配伍白芍等養(yǎng)血柔肝之品，亦散亦斂、疏肝而不傷陰，行氣不傷正；如脾虛癥狀明顯者，加黃芪、炙甘草、山藥等藥物補(bǔ)益脾氣，麥冬、石斛等藥物護(hù)胃之陰津，山楂、神曲、炒麥芽消食化滯，諸藥護(hù)脾胃之氣以養(yǎng)后天；同時強(qiáng)調(diào)臨癥要以利膽貫徹始終，以期恢復(fù)肝膽疏泄之責(zé)，條達(dá)生發(fā)之性，氣機(jī)通暢則泄瀉自止。常用北柴胡、金錢草、郁金、雞內(nèi)金等藥物，柴胡主少陽，如《本草經(jīng)解》所云：“柴胡……輕清，升達(dá)膽氣，膽氣條達(dá)，則十一藏從之宣化”；金錢草入肝、膽經(jīng)，甘淡微寒，功可清肝利膽濕熱；郁金擅降擅泄，其性輕揚(yáng)，疏肝順氣而解郁，氣味苦寒，清熱涼血破瘀，對于病起于郁者可行肝之郁結(jié)，化膽之瘀滯；雞內(nèi)金功可消瘀化石，健補(bǔ)脾胃，主泄利，張錫純有云：“雞內(nèi)金，雞之脾胃也。中有瓷石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知?！薄?/p>

2 “利小便實大便”治其標(biāo)

《臨證指南醫(yī)案》云：“飧泄之完谷不化，濕兼風(fēng)也；溏泄之腸垢污積，濕兼熱也；鶩溏之澄清溺白，濕兼寒也；濡泄之身重軟弱，濕自勝也；滑泄之久下不能禁固，濕勝氣脫也?！敝x教授認(rèn)為PCD與濕邪停滯于小腸關(guān)系密切?！端貑枴の迮K別論》云:“六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，六腑傳化，以通為順，濕為陰邪，易趨下行，易客于腸道，傳導(dǎo)失司而引起泄瀉。其治療正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云:“其下者，引而竭之”，以通利下行之法“利小便實大便”恢復(fù)小腸泌別清濁的功能，祛濕邪外出，邪去泄自止。謝教授臨癥多用淡滲類藥物瀉腸中水濕，誠如《景岳全書》所言:“治瀉不利小水，非其治也?！币虼祟愃幬锛刃晕镀胶?，無耗氣傷陰之性，還兼具補(bǔ)益脾胃之功，如茯苓、薏苡仁之類，氣味甘淡，甘能補(bǔ)益，淡則滲濕，止瀉效果頗佳。謝教授用藥另外一個特點是多佐少量風(fēng)藥，風(fēng)性主動、輕揚(yáng)開泄，即借風(fēng)藥助清陽之氣升發(fā)，又能勝濕，兩者一升一降，既將重濁黏滯之濕邪清宣而泄，也不擔(dān)心通利太過而傷陰。葛根為謝教授常用藥物，其擅理脾胃，鼓舞脾胃陽氣上升，兼具止瀉之功，如李杲所云：“其氣輕浮，鼓舞胃氣上行，治脾胃虛弱泄瀉圣藥也?！贝送庵x教授認(rèn)為對PCD治療時要遵循中病即止的原則，祛邪的同時亦會傷正，濕邪一旦有衰退之勢立即根據(jù)患者癥狀加減藥物，鼓舞人體自身正氣，以免傷正而留邪。

3 生活調(diào)攝防其復(fù)

謝教授認(rèn)為，膽囊切除術(shù)后腹瀉病程較長，病情復(fù)雜多變，膽囊切除術(shù)前有膽囊疾病臨床癥狀，術(shù)后又有腹瀉等新的臨床表現(xiàn)。不適癥狀給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)，患者多伴有緊張、焦慮，甚至抑郁等不良的心理狀態(tài)，飲食不節(jié)及情志不遂在疾病發(fā)展中起關(guān)鍵作用，既是起始因素，又是致病誘因。謝教授強(qiáng)調(diào)在治療時要囑咐患者注意勞逸結(jié)合、寒溫適宜，忌煙酒之品，保持心情舒暢；在飲食上保持規(guī)律，注意營養(yǎng)均衡，避免辛辣、生冷油膩刺激之品，以低脂肪、低膽固醇飲食為主，適量攝入蛋白質(zhì)、豐富維生素；情志上耐心與患者溝通，使患者對疾病有一個正確、充分的認(rèn)識，從而避免不必要的緊張及焦慮，忌惱怒憂思；對于嚴(yán)重者可酌情加入百合、玫瑰花、酸棗仁等解郁寧心安神之品。

后以上方加減繼續(xù)鞏固治療2個月，患者諸不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)；后又隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。

4 典型病例

2019年6月15日二診：大便溏薄，日2～3次，兩脅脹滿、口干口苦緩解，寐可，舌脈同前，去木香、香櫞、石斛。 14劑，水煎服150 ml，早晚溫服。

患者呂某，男，55歲，2019年6月5日初診。患者主訴：大便稀溏反復(fù)發(fā)作1年，加重7 d。病史：患者1年前因膽囊多發(fā)結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)大便溏薄，反復(fù)發(fā)作，夾雜未經(jīng)消化食物，日2～3次?，F(xiàn)大便溏薄，日4～5次，進(jìn)食油膩后尤甚，胃脘時有不適，食后尤甚，兩脅脹滿不舒，口干口苦，面色少華，形體偏瘦，寐差多夢，舌質(zhì)紅，體胖，苔黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：膽囊切除術(shù)后腹瀉；中醫(yī)診斷：泄瀉(肝郁脾虛證)；治法：疏肝健脾、利濕泄?jié)帷Ｌ幏剑翰窈?、陳皮、防風(fēng)、木香、郁金、雞內(nèi)金、葛根、石斛、炙甘草各10 g，炒白術(shù)、芍藥、香櫞、白芍、黃芪、酸棗仁、山楂、神曲、炒麥芽各15 g，山藥、茯苓、薏苡仁各20 g。14劑，水煎服150 ml，早晚溫服。

2019年6月30日三診：大便成形，日1次，胃脘不適癥狀緩解，兩脅脹滿、口干口苦明顯緩解，寐可，面色少華，形體偏瘦，苔白。去郁金、酸棗仁，加柴胡、葛根各5 g，茯苓、薏苡仁各10 g。 14劑，水煎服150 ml，早晚溫服。

首先，將評估目標(biāo)使用層次分析法確定評估指標(biāo)，根據(jù)項目評估指標(biāo)的特征，將評估目標(biāo)劃分為多級評估指標(biāo)，每級評估指標(biāo)劃下可分為多個次級指標(biāo)。

3.D 提示:根據(jù)2Al+6HCl==2AlCl3+3H2↑,2Al+2NaOH+2H2O==2NaAlO2+3H2↑可知,Al無論是與鹽酸反應(yīng)還是與NaOH溶液反應(yīng),相同質(zhì)量的鋁屑完全反應(yīng)生成的H2的物質(zhì)的量相同。若產(chǎn)生H2的體積比為1∶3,說明兩份鋁的質(zhì)量比為1∶3。故選D項。

處置程序：①現(xiàn)場停產(chǎn)撤人；②安排礦、科級人員到調(diào)度臺指揮、副科級以上人員到現(xiàn)場；③安監(jiān)處安排科長在調(diào)度臺指揮、副科以上人員現(xiàn)場監(jiān)護(hù)安全；④按事故類型由分管礦領(lǐng)導(dǎo)或值班礦領(lǐng)導(dǎo)在調(diào)度臺指揮，根據(jù)需要副總以上礦領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場，見圖1。

按：患者平素情志不遂，肝膽疏泄不暢，脾胃中焦運化失職，膽腑失于通降，膽道不利，而導(dǎo)致膽囊多發(fā)結(jié)石，術(shù)后膽囊缺失，肝氣不能溢于膽，橫逆犯于脾胃，中焦運化失司，濕邪內(nèi)生，下注于小腸，小腸清濁不分，故而泄瀉。肝郁氣滯可見兩脅脹滿不舒，口干口苦，脾胃虛弱可見胃脘時有不適，食后尤甚，面色少華，形體偏瘦。該證屬肝郁脾虛，故疏肝健脾、利濕泄?jié)?。以痛瀉要方抑肝扶脾，木香、香櫞疏肝理氣，白芍養(yǎng)血柔肝，疏肝而不傷陰，行氣不傷正；加黃芪、炙甘草、山藥補(bǔ)益脾氣，麥冬、石斛護(hù)胃之陰津；山楂、神曲、炒麥芽健脾消食，柴胡、郁金、雞內(nèi)金等行肝之郁結(jié)，化膽之瘀滯；茯苓、薏苡仁甘能補(bǔ)益，淡則滲濕，葛根鼓舞脾胃陽氣，兼具止瀉之功，酸棗仁解郁寧心安神。

[1] 胡義亭,許玉芳,趙娜,等.膽囊切除術(shù)后綜合征的研究現(xiàn)狀[J].臨床消化病雜志,2021,33(2):144-147.

[2] Fisher M, Spilias DC, Tong LK. Diarrhoea after laparoscopic cholecystectomy: incidence and main determinants[J].ANZ J Surg,2008,78(6):482-486.

[3] Sauter GH, Moussavian AC, Meyer G,

. Bowel habits and bile acid malabsorption in the months after cholecystectomy[J]. Am J Gastroenterol,2002,97(7):1732-1735.

[4] Yueh TP, Chen FY, Lin TE,

. Diarrhea after laparoscopic cholecystectomy: Associated factors and predictors[J]. Asian J Surg,2014，1：8.

[5] Lamberts MP, Lugtenberg M, Rovers MM,

. Persistent and de novo symptoms after cholecystectomy: a systematic review of cholecystectomy effectiveness[J]. Surg Endo,2013,27(3):709-718.

[6] Sciarretta G, Furno A, Mazzoni M,

. Post-cholecystectomy diarrhea: evidence of bile acid malabsorption assessed by SeHCAT test[J]. Am J Gastroenterol,1992,87(12):1852-1854.

[7] Zheng L, Lai Y, Lu W,

. Pinaverium reduces symptoms of irritable bowel syndrome in a multicenter, randomized, controlled trial[J]. Clin Gastroenterol Hepatol,2015,13(7):1285-1292.

[8] 孫菁,袁耀宗,房靜遠(yuǎn).復(fù)方阿嗪米特腸溶片治療膽囊切除術(shù)后消化不良的有效性和安全性:隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的多中心臨床研究[J]. 中華消化雜志,2014,34(3):178-182.

[9] 宋瑞梅,施雁,嚴(yán)喆,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹瀉影響因素的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2018,35(13):46-48，53.