互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)影響因素與擴(kuò)散路徑探究
——基于TOE框架的模糊集定性比較分析

陳 渝，蔡鴻宇

(昆明理工大學(xué) 管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)院，云南 昆明 650093)

一、引 言

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是指借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，依托實(shí)體醫(yī)院，提供常規(guī)咨詢與復(fù)診服務(wù)，集問診、處方、配藥與支付等于一體的一站式互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。近年來，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)速度迅猛，形成了以互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)聯(lián)合實(shí)體醫(yī)院且由企業(yè)占據(jù)主導(dǎo)地位的平臺(tái)型醫(yī)院和以實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來延伸服務(wù)空間、對(duì)外提供診療服務(wù)的自建型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院兩大模式。隨著大數(shù)據(jù)、5G、云計(jì)算和人工智能等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加持，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院突破地域限制、重塑醫(yī)療健康服務(wù)流程，已經(jīng)成為解決當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展不均衡問題和問診引流、控制醫(yī)療成本等的主要手段，逐漸成為我國醫(yī)療健康服務(wù)與國家公共衛(wèi)生管理的重要組成部分。

2016年中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，首次將“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”提到國家戰(zhàn)略層面。2018年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(以下簡稱為《發(fā)展意見》)，確定了國家布局互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的信心與決心。然而，由于國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院誕生時(shí)間短，相關(guān)研究主要從應(yīng)用效果、運(yùn)行模式、技術(shù)實(shí)施、管理實(shí)踐等方面展開，鮮有研究探討互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院誕生的內(nèi)在邏輯。這導(dǎo)致人們對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散的多重并發(fā)原因及機(jī)制認(rèn)識(shí)有限，目前尚缺乏理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合統(tǒng)籌指導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)工作的有力證據(jù)，這給我國公共衛(wèi)生管理帶來了困難。

自2020年新冠肺炎疫情發(fā)生以來，于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院求醫(yī)變?yōu)槿嗣袢罕娍床〉闹匾绞剑W(wǎng)上預(yù)約、咨詢?cè)\療、醫(yī)藥配送、醫(yī)保支付等服務(wù)極大地滿足了患者就醫(yī)需求，在抗疫行動(dòng)中發(fā)揮了不可忽視的作用。疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的政策推動(dòng)、建設(shè)數(shù)量、用戶需求都急劇增多，為了便于公共衛(wèi)生治理，影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散的因素和作用機(jī)制亟需厘清。同時(shí)，在“健康中國2030”戰(zhàn)略背景下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必將持續(xù)成為未來醫(yī)療發(fā)展的方向。因此，深入探討互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的擴(kuò)散機(jī)制對(duì)于我國公共衛(wèi)生管理具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)必要性。本文以31個(gè)省級(jí)政府為案例，在技術(shù)創(chuàng)新研究領(lǐng)域技術(shù)-組織-環(huán)境(technology-organization-environment，TOE)框架中引入具備定性和定量研究方法優(yōu)勢(shì)的模糊集定性比較研究方法(fuzzy-set qualitative comparative analysis, fsQCA),通過“組態(tài)視角”實(shí)證探討互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散多元路徑及背后機(jī)制，并嘗試回答以下問題：哪些組態(tài)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散產(chǎn)生影響？在產(chǎn)生影響的條件中，核心與邊緣條件都有哪些？本研究有助于理解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散背后的復(fù)雜協(xié)同機(jī)制，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)提供理論與實(shí)踐借鑒。

二、理論框架

(一)理論視角：創(chuàng)新擴(kuò)散理論與TOE框架

創(chuàng)新擴(kuò)散理論由美國著名傳播學(xué)者Rogers提出，其認(rèn)為創(chuàng)新擴(kuò)散是新事物隨時(shí)間推移通過一定的渠道在社會(huì)系統(tǒng)中進(jìn)行傳播的過程。創(chuàng)新擴(kuò)散理論現(xiàn)已在管理學(xué)、傳播學(xué)、社會(huì)學(xué)、公共事務(wù)管理等領(lǐng)域中被廣泛研究應(yīng)用。無論是何種模式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，本質(zhì)上都是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)融合醫(yī)療服務(wù)，它既是一種互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用創(chuàng)新行為，也是一種互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)采納應(yīng)用行為。根據(jù)創(chuàng)新擴(kuò)散理論，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的創(chuàng)新擴(kuò)散可以定義為在一定時(shí)間、一定區(qū)域內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的成立及傳播過程。在眾多剖析創(chuàng)新技術(shù)采納應(yīng)用行為的研究框架中，TOE框架影響最為深遠(yuǎn)。

TOE框架本質(zhì)上是一種基于技術(shù)應(yīng)用情景的分析框架，綜合考察技術(shù)-組織-環(huán)境等多因素對(duì)技術(shù)采納行為的影響。技術(shù)因素是指技術(shù)自身的特征及其與組織之間的關(guān)系，主要關(guān)注技術(shù)對(duì)組織創(chuàng)新采納的支撐能力，限制了組織采納技術(shù)創(chuàng)新的可達(dá)性與可能性閾值。創(chuàng)新擴(kuò)散理論也指出，新興技術(shù)的擴(kuò)散會(huì)受到技術(shù)本身的相對(duì)優(yōu)越性、復(fù)雜性、兼容性、可實(shí)驗(yàn)性、可觀查性等的影響。組織因素主要包括組織能力、組織規(guī)模、組織制度以及組織資源等方面。對(duì)于技術(shù)創(chuàng)新而言，豐富的組織資源可以用來承擔(dān)創(chuàng)新產(chǎn)生的潛在成本；龐大的組織規(guī)模給創(chuàng)新應(yīng)用帶來巨大的孵化空間；組織制度與組織能力會(huì)為創(chuàng)新提供強(qiáng)有力的組織保障。環(huán)境因素聚焦于組織所處的外部環(huán)境，諸如同儕競(jìng)爭壓力、市場(chǎng)結(jié)構(gòu)、政府施政方針等都屬于環(huán)境因素范疇。組織外部環(huán)境可以通過影響組織的管理系統(tǒng)，間接影響技術(shù)創(chuàng)新擴(kuò)散。組織所處環(huán)境不同，所面臨的機(jī)遇與危機(jī)皆不相同，決策者作出的決策自然有所差異。隨著認(rèn)識(shí)的深入，國內(nèi)外研究者以TOE框架為基礎(chǔ)展開了廣泛的研究，并在差異化場(chǎng)景下不斷豐富該模型的內(nèi)涵。近年來，該框架被廣泛應(yīng)用于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)創(chuàng)新擴(kuò)散影響因素分析中，如電子商務(wù)、電子政務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)金融等。

雖然TOE框架被廣泛應(yīng)用并證實(shí)在分析技術(shù)創(chuàng)新影響因素方面有良好的效果，但是，其尚未處理好多重技術(shù)創(chuàng)新影響因素之間的關(guān)系組合問題，也即技術(shù)、組織、環(huán)境三重因素究竟以何種相互聯(lián)動(dòng)協(xié)同關(guān)系來影響技術(shù)創(chuàng)新擴(kuò)散路徑。尤其是在當(dāng)前“健康中國2030”背景下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的落地不僅受到政府及醫(yī)院所擁有的要素稟賦的影響，還取決于外部環(huán)境能否促進(jìn)這些要素稟賦充分發(fā)揮。事實(shí)上，復(fù)雜創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用擴(kuò)散的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，考慮多重因素間并發(fā)協(xié)同效應(yīng)的“組態(tài)視角”更能充分分析創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用影響因素。這是因?yàn)?，在“組態(tài)視角”下，多重影響因素之間是互相關(guān)聯(lián)的，其結(jié)果由各因素間的聯(lián)動(dòng)協(xié)同來共同形成；并且，在“組態(tài)視角”下，產(chǎn)生同一結(jié)果的因素聯(lián)動(dòng)路徑并不是唯一的。因此，組態(tài)分析結(jié)果可以啟示管理者利用自身資源通過差異化的手段來實(shí)現(xiàn)同樣的預(yù)期目標(biāo)。在疫情防控常態(tài)化的實(shí)踐場(chǎng)景下，地方政府、各醫(yī)院、企業(yè)在經(jīng)濟(jì)條件和要素稟賦上存在巨大差異,這意味著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)路徑必定是多元化的。故而，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散背后的技術(shù)、組織、環(huán)境等多重因素的組態(tài)分析具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

(二)分析框架

基于以上分析，本文在TOE框架下引入組態(tài)分析方法，結(jié)合中國除港澳臺(tái)外的31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的實(shí)踐場(chǎng)景，搭建了一個(gè)調(diào)整后適配中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散路徑分析的研究框架，如圖1所示。

圖1 研究框架

第一，技術(shù)因素包括技術(shù)設(shè)施建設(shè)和信息技術(shù)力量兩個(gè)二級(jí)條件。技術(shù)設(shè)施建設(shè)水平是支撐新技術(shù)創(chuàng)新擴(kuò)散的重要因素，當(dāng)技術(shù)建設(shè)水平高時(shí)，可以為技術(shù)創(chuàng)新擴(kuò)散提供強(qiáng)有力的支撐作用。此外，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)中，信息技術(shù)力量匱乏是掣肘互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院落地的核心難題，其關(guān)系管理者是否能夠?qū)ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)化管理，從而使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目可以持續(xù)運(yùn)行。

第二，組織因素包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、衛(wèi)生健康財(cái)政供給和政府注意力分配三個(gè)二級(jí)條件。根據(jù)政策要求，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院都必須以實(shí)體醫(yī)院作為支撐，故各地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)保有量是影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散速度的重要因素。當(dāng)一個(gè)地區(qū)的醫(yī)院存量越多時(shí)，此地區(qū)的潛在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量往往會(huì)越多。另外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)不可避免地需要相應(yīng)的財(cái)政支持，諸如專業(yè)技術(shù)人才聘用、服務(wù)外包、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)站架構(gòu)、程序開發(fā)等均需要相當(dāng)力度的財(cái)政保障，因此衛(wèi)生健康財(cái)政供給是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散的一個(gè)潛在影響因素。再者，在中國社會(huì)的大背景下，領(lǐng)導(dǎo)者的關(guān)切程度以及支持力度是影響政策落地的重要因素。政府的行為選擇很大程度上取決于領(lǐng)導(dǎo)者的注意力分配差異，政府對(duì)某議題的注意力分配體現(xiàn)了組織對(duì)其的重視程度。因此對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”議題所分配的注意力往往對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)成效產(chǎn)生重大影響。

第三，環(huán)境因素具體包括公民外部需求和府際競(jìng)爭兩個(gè)二級(jí)條件。滿足公眾需求是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的目的之一，公眾對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的需求大小會(huì)直接影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)數(shù)量。此外，從創(chuàng)新擴(kuò)散理論角度上講，毗鄰?fù)?jí)政府間的府際競(jìng)爭能夠深刻影響本地政府行為。在當(dāng)前“健康中國2030”戰(zhàn)略以及新冠肺炎疫情背景下，毗鄰省份(自治區(qū)、直轄市)的同儕競(jìng)爭壓力能夠激發(fā)本地政府的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)工作熱情。

三、研究設(shè)計(jì)

(一)研究方法

本文在組態(tài)視角下探究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散影響機(jī)制，采用fsQCA方法展開實(shí)證研究。fsQCA是一種根植于組態(tài)思維的合集分析方法，注重整體性與系統(tǒng)性分析思路。相較于傳統(tǒng)定量與定性研究方法，fsQCA通過跨案例比較分析多因素組態(tài)與結(jié)果之間的邏輯關(guān)系，可以保證實(shí)證結(jié)果在一定程度上的外部延展性，同時(shí)其還可以分析出具有同等結(jié)果的組態(tài)條件，幫助人們理解在不同案例場(chǎng)景下導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生的多元化驅(qū)動(dòng)機(jī)制，進(jìn)一步討論因素與結(jié)果間的適配關(guān)系。

(二)變量設(shè)計(jì)

結(jié)果變量和條件變量的具體衡量指標(biāo)及數(shù)據(jù)來源如表1所示。

表1 結(jié)果變量和條件變量的具體衡量指標(biāo)及數(shù)據(jù)來源

1.結(jié)果變量

本文所關(guān)注的結(jié)果是各省(自治區(qū)、直轄市)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量。根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎、醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)動(dòng)脈網(wǎng)、國家及各省級(jí)衛(wèi)健委和醫(yī)保局官網(wǎng)等檢索結(jié)果，人工匯總了各省級(jí)單位互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院存量數(shù)據(jù)，并直接以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院存量數(shù)據(jù)作為結(jié)果變量指標(biāo)。

2.條件變量

(1)技術(shù)設(shè)施建設(shè)。參考既有研究，本文使用各省級(jí)單位2019年人均互聯(lián)網(wǎng)端口數(shù)來測(cè)量該地區(qū)技術(shù)設(shè)施建設(shè)水平，其中人口數(shù)及互聯(lián)網(wǎng)端口數(shù)均源自《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2020》。

(2)信息技術(shù)力量。本文使用各省級(jí)單位2019年 人均軟件業(yè)務(wù)收入來測(cè)量該地區(qū)信息技術(shù)力量程度指標(biāo)，其中軟件業(yè)務(wù)收入以及人口數(shù)源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2020》。

(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模。采用各省級(jí)單位2019年每萬人擁有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)來測(cè)量該地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模，數(shù)據(jù)源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2020》。

(4)衛(wèi)生健康財(cái)政供給。使用人均衛(wèi)生健康預(yù)算支出作為衡量地區(qū)衛(wèi)生健康財(cái)政供給水平的測(cè)量指標(biāo)，數(shù)據(jù)源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2020》。

(5)政府注意力分配。本指標(biāo)指的是地方政府出臺(tái)相關(guān)政策文件響應(yīng)中央指導(dǎo)文件號(hào)召的時(shí)間間隔。2018年4月底，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了新形勢(shì)下指導(dǎo)我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的建設(shè)性文件《發(fā)展意見》，使用各省級(jí)政府首次出臺(tái)地方響應(yīng)文件時(shí)間與《發(fā)展意見》發(fā)布時(shí)間的時(shí)間跨度來間接衡量政府對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的重視程度。響應(yīng)時(shí)間越短，說明該政策議題在各級(jí)政府橫向?qū)Ρ戎兴幍南鄬?duì)優(yōu)先級(jí)越高，即政府注意力分配越多。數(shù)據(jù)來源于互聯(lián)網(wǎng)新聞報(bào)道、動(dòng)脈網(wǎng)等渠道，并通過國家及各省衛(wèi)健委和醫(yī)保局官網(wǎng)進(jìn)行校對(duì)。

(6)公民外部需求。參照既有研究，本文以各省級(jí)單位2019年互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)民數(shù)占總?cè)丝诘谋壤齺頊y(cè)量互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的外部需求指標(biāo)，如果網(wǎng)民比例高，則說明該地區(qū)的公眾對(duì)通過互聯(lián)網(wǎng)獲取醫(yī)療服務(wù)的需求高。數(shù)據(jù)源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2020》。

(7)府際競(jìng)爭。該變量的設(shè)置程序?yàn)椋菏紫?，基于地圖軟件提取出某省(自治區(qū)、直轄市)的鄰近省(自治區(qū)、直轄市)；其次，對(duì)該省(自治區(qū)、直轄市)及其鄰省(自治區(qū)、直轄市)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量進(jìn)行排序，該省(自治區(qū)、直轄市)在鄰省(自治區(qū)、直轄市)中排名第幾則賦值為幾。賦值越大，說明該地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)相對(duì)鄰近地區(qū)越少，府際競(jìng)爭壓力相對(duì)越大。其中，地圖數(shù)據(jù)源于中國地圖，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院存量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)截至2020年12月31日，數(shù)據(jù)來源于國家及各地區(qū)醫(yī)保局和衛(wèi)健委官網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)新聞報(bào)道和動(dòng)脈網(wǎng)等渠道。

3.變量校準(zhǔn)

在fsQCA中，給每個(gè)案例賦予集合隸屬的過程叫作校準(zhǔn),采用定性比較分析前須結(jié)合案例情況通過一定的方法將原始數(shù)據(jù)校準(zhǔn)為集合。本文采取直接校準(zhǔn)法把變量校準(zhǔn)為0～1的模糊集隸屬分?jǐn)?shù)。根據(jù)既有研究，本文將完全非隸屬點(diǎn)、交叉點(diǎn)、完全隸屬點(diǎn)三個(gè)錨點(diǎn)分別設(shè)置為樣本數(shù)據(jù)的5%、50%和95%分位數(shù)，各變量錨點(diǎn)的取值如表2所示。變量校準(zhǔn)及分析都由fsQCA3.0完成。

表2 結(jié)果變量和條件變量校準(zhǔn)

四、 結(jié)果與討論

(一)結(jié)果分析

1.必要條件分析

對(duì)各因素進(jìn)行組態(tài)分析前，首先要分析各個(gè)因素對(duì)結(jié)果形成的獨(dú)立必要性，識(shí)別出不能單獨(dú)構(gòu)成結(jié)果形成的變量。本文對(duì)各條件的必要性分析結(jié)果如表3所示。從表3可知，各變量的一致性均低于0.8，表示各條件變量均不能獨(dú)立構(gòu)成解釋結(jié)果變量的必要條件且不是形成結(jié)果變量的充分條件。這說明互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散機(jī)制的復(fù)雜性，即各因素需要相互聯(lián)動(dòng)匹配才能影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)。所以，欲探究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散路徑，就必須考慮各因素的并發(fā)協(xié)同效應(yīng)。

表3 各條件必要性分析

2.條件組態(tài)分析

通過fsQCA3.0進(jìn)行模糊集組態(tài)分析，得出技術(shù)設(shè)施建設(shè)、信息技術(shù)力量及公民外部需求等為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散路徑的核心條件。導(dǎo)致高活躍度的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散路徑有5條，總一致性為0.90，說明符合5種組態(tài)的省級(jí)政府中約有90%呈現(xiàn)較高的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度；總覆蓋度為0.78，表明5種組合可解釋78%的高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度案例，具體路徑以QCA分析結(jié)果呈現(xiàn)方式呈現(xiàn)，如表4所示。

表4 高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度的組態(tài)分析

具體而言，組態(tài)1表明，如果一個(gè)地區(qū)計(jì)算機(jī)技術(shù)人才資源質(zhì)量高，即信息技術(shù)力量強(qiáng)大的話，即使其他條件諸如醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、衛(wèi)生健康財(cái)政供給和政府注意力分配等相對(duì)弱勢(shì)，也能夠促使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院落地，保持較高的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度。其中信息技術(shù)力量(技術(shù)因素)為核心條件，因此我們將此擴(kuò)散路徑命名為“技術(shù)型路徑”。該條件組合能解釋62%的高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度案例，其中約8%僅能被這條擴(kuò)散路徑所解釋。

組態(tài)2表明，衛(wèi)生財(cái)政支撐能力不強(qiáng)、政府注意力分配不高、府際競(jìng)爭也不強(qiáng)但是技術(shù)設(shè)施建設(shè)完善、計(jì)算機(jī)技術(shù)人才資源強(qiáng)的地區(qū)依然可以憑借其技術(shù)力量保持較高的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度。其中技術(shù)設(shè)施建設(shè)(技術(shù)因素)和信息技術(shù)力量(技術(shù)因素)同為核心條件，故也將此路徑納入“技術(shù)型路徑”。該條件組合能夠解釋57%的高互聯(lián)網(wǎng)擴(kuò)散活躍度案例，其中有3%僅能被該擴(kuò)散路徑所解釋。

組態(tài)3表明，擁有完善的技術(shù)設(shè)施和強(qiáng)有力信息技術(shù)力量的地區(qū)，在面對(duì)較高的公民外部需求時(shí)，會(huì)催生高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度。其中技術(shù)設(shè)施建設(shè)(技術(shù)因素)和信息技術(shù)力量(技術(shù)因素)及公民外部需求(環(huán)境因素)為核心條件，故將該條路徑稱為“技術(shù)-環(huán)境雙核心型路徑”。該路徑能夠解釋54%的高互聯(lián)網(wǎng)擴(kuò)散活躍度案例，其中有2%僅能被該擴(kuò)散路徑解釋。

組態(tài)4表明，對(duì)于技術(shù)設(shè)施健全的地區(qū)而言，在面對(duì)較高的公民外部需求時(shí)，政府能夠?qū)⒏嗟淖⒁饬ν度牖ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，也可以刺激當(dāng)?shù)鼗ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度。其中技術(shù)設(shè)施建設(shè)(技術(shù)因素)和公民外部需求(環(huán)境因素)為核心條件，政府注意力分配(組織因素)為邊緣條件，因?yàn)樵摂U(kuò)散路徑由技術(shù)因素、環(huán)境因素和組織因素共同構(gòu)成，故將其命名為“雙核心-組織聯(lián)動(dòng)型路徑”。該條件組合能夠解釋54%的高互聯(lián)網(wǎng)活躍度案例，其中有8%僅能被該擴(kuò)散路徑解釋。

組態(tài)5表明，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)?？捎^且信息技術(shù)力量強(qiáng)大的地區(qū)，即使衛(wèi)生健康供給不是很充足，在旺盛的公民外部需求刺激下，再輔以一定的政府注意力分配，也能夠產(chǎn)生較高的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度。其中信息技術(shù)力量(技術(shù)因素)和公民外部需求(環(huán)境因素)為核心條件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模(組織因素)和政府注意力分配(組織因素)為邊緣條件，由于該擴(kuò)散路徑與組態(tài)4尤為相似，故將其納入“雙核心-組織聯(lián)動(dòng)型路徑”。該條件組合可解釋37%的高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度，其中2%僅能被該擴(kuò)散路徑解釋。

3.因果不對(duì)稱性分析

對(duì)結(jié)果變量否集進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)“因果不對(duì)稱性”探究。通過中間解發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院低活躍度的路徑有7條。總一致性為0.85，說明符合7種組態(tài)的省級(jí)政府中約85%呈現(xiàn)低互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度；總覆蓋度為0.66，說明7種條件組合可解釋約66%的低互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度案例。具體擴(kuò)散路徑如表5所示。

表5 低互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度的組態(tài)分析

通過對(duì)7種導(dǎo)致低互聯(lián)網(wǎng)擴(kuò)散活躍度組態(tài)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，造成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院低擴(kuò)散活躍度的驅(qū)動(dòng)路徑大致可以分為3類：“技術(shù)-注意力-府際競(jìng)爭抑制型路徑”“技術(shù)-財(cái)政抑制型路徑”“技術(shù)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模-環(huán)境抑制型路徑”。

由組態(tài)1、2發(fā)現(xiàn)“技術(shù)-注意力-府際競(jìng)爭抑制型路徑”，匱乏的信息技術(shù)力量加上較少的政府注意力分配和寬松的府際競(jìng)爭環(huán)境抑制了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的產(chǎn)生。由組態(tài)3、4發(fā)現(xiàn)“技術(shù)-財(cái)政抑制型路徑”，技術(shù)設(shè)施建設(shè)不完善和信息技術(shù)力量不足再加上衛(wèi)生健康財(cái)政供給不足導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的誕生呈現(xiàn)不活躍狀態(tài)。由組態(tài)5、6、7發(fā)現(xiàn)“技術(shù)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模-環(huán)境抑制型路徑”，技術(shù)條件落后、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模不足，加之公民外部需求不強(qiáng)或者府際競(jìng)爭不激烈抑制互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展。

由以上分析可以看出，導(dǎo)致低互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散度的原因不盡相同，因此地方政府在布局互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)時(shí)要充分分析自身資源稟賦，揚(yáng)長補(bǔ)短，結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)積極提升其他技術(shù)、組織、環(huán)境短板。

(二)討論

1.組態(tài)結(jié)果典型案例討論

綜合條件組態(tài)分析結(jié)果，本文歸納出3條高互聯(lián)網(wǎng)擴(kuò)散活躍度的路徑，分別為“技術(shù)型路徑”“技術(shù)-環(huán)境雙核心型路徑”和“雙核心-組織聯(lián)動(dòng)型路徑”。圖2、圖3、圖4分別展示了各組態(tài)路徑所對(duì)應(yīng)的解釋案例。

“技術(shù)型路徑”覆蓋的案例包括山東、廣東、遼寧、湖北、天津等地區(qū)，如圖2所示。作為典型案例之一，廣東省軟件產(chǎn)業(yè)實(shí)力雄厚，在廣州、深圳兩極的帶領(lǐng)下形成以珠三角地區(qū)輻射粵東西北協(xié)同發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)格局，從業(yè)人員數(shù)逾百萬，極大程度上促進(jìn)了廣東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)。在強(qiáng)有力的信息技術(shù)力量支撐下，廣東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)速度和成效領(lǐng)先全國。

圖2 技術(shù)型路徑

“技術(shù)-環(huán)境雙核心型路徑”覆蓋的案例包括廣東、海南、天津等地區(qū)，如圖3所示。作為典型案例之一，在中國(海南)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)建設(shè)環(huán)境下，海南多方位對(duì)外開放，旅游業(yè)、現(xiàn)代服務(wù)業(yè)等發(fā)展旺盛。隨著國內(nèi)外人口不斷涌入，其對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的外部需求急劇增多。另外《中國(海南)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)總體方案》向高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)的傾斜布局彌補(bǔ)了海南省的技術(shù)條件。在技術(shù)條件完善與公民外部需求旺盛的催生下，海南省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)成效顯著。

圖3 技術(shù)-環(huán)境雙核心型路徑

“雙核心-組織聯(lián)動(dòng)型路徑”覆蓋的案例包括陜西、江蘇、重慶、北京、浙江、寧夏等地區(qū)，如圖4所示。作為典型案例之一，寧夏回族自治區(qū)首府銀川積極響應(yīng)中央號(hào)召，在2016年8月至2017年4月不足一年時(shí)間內(nèi)密集發(fā)布互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)政策文件十余條，自治區(qū)內(nèi)各大型實(shí)體醫(yī)院與北大醫(yī)信、春雨醫(yī)生等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)陸續(xù)建立戰(zhàn)略合作關(guān)系，在政府極大關(guān)注下，憑借互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，迅速成立全國首批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，并在全國范圍內(nèi)興起互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)熱潮。

圖4 雙核心-組織聯(lián)動(dòng)型路徑

2.條件間的潛在替代關(guān)系

通過對(duì)表4中條件組態(tài)3～組態(tài)5的異同比較，我們可以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)各條件之間的潛在替代關(guān)系。首先，對(duì)比組態(tài)3和組態(tài)4可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于技術(shù)設(shè)施建設(shè)完善的地區(qū)，在都面對(duì)較強(qiáng)的公民外部需求時(shí)，其信息技術(shù)力量(技術(shù)因素)和政府注意力分配(組織因素)形成互相替代的關(guān)系以促進(jìn)地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度，如圖5(a)所示。其次，對(duì)條件組態(tài)3和組態(tài)5的比較中可以看出，信息技術(shù)力量較強(qiáng)的地區(qū)在面對(duì)相同的公民外部需求時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模(組織因素)和政府注意力分配(組織因素)的條件組合可以與技術(shù)設(shè)施建設(shè)(技術(shù)因素)相互替代，如圖5(b)所示。最后，對(duì)組態(tài)4和組態(tài)5的對(duì)比分析可以看出，當(dāng)面對(duì)相同的公民外部需求和相當(dāng)?shù)恼⒁饬Ψ峙鋾r(shí)，信息技術(shù)力量(技術(shù)因素)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模(組織因素)的條件組合可以與技術(shù)設(shè)施建設(shè)(技術(shù)因素)相互替代，如圖5(c)所示。

圖5 各條件間的替代關(guān)系

各條件間的替代關(guān)系表明技術(shù)設(shè)施建設(shè)有更加重要的作用。因?yàn)椋谔囟ǖ馁Y源稟賦條件下，技術(shù)設(shè)施建設(shè)能夠發(fā)揮其他兩種條件組合才能發(fā)揮的作用，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模和政府注意力分配組合或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模與信息技術(shù)力量組合。所以，從長遠(yuǎn)來看，為了發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在公共衛(wèi)生管理方面的效用，提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度的根本方法在于加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)技術(shù)設(shè)施建設(shè)。但是，考慮到技術(shù)設(shè)施建設(shè)難以在短時(shí)間內(nèi)取得效果，政府注意力分配和信息技術(shù)力量提升也可以作為政府加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院落地的選擇。其中，提高政府注意力分配可以通過政府官員對(duì)國家政策的積極響應(yīng)快速實(shí)現(xiàn)，加強(qiáng)信息技術(shù)力量可以通過制定相關(guān)人才吸納政策來實(shí)現(xiàn)。

(三) 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了確保研究結(jié)果的可信度，本文采用調(diào)整不一致性的比例減少(proportional reduction in inconsistency,PRI)一致性水平的方法對(duì)高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度的前因組態(tài)進(jìn)行了穩(wěn)健性檢驗(yàn)。將PRI一致性由0.80上調(diào)至0.90后，發(fā)現(xiàn)條件組態(tài)并未發(fā)生改變，根據(jù)QCA組態(tài)結(jié)果穩(wěn)健性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)判定本文研究結(jié)論通過了穩(wěn)健性檢驗(yàn)。

五、 結(jié)論與啟示

(一)研究結(jié)論

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”戰(zhàn)略上升到國家層面，建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已然成為我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的一種趨勢(shì)。尤其是在近兩年新冠肺炎疫情的影響下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的作用極大彰顯，全國各地興起了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)熱潮。然而，現(xiàn)有研究并未對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散機(jī)制進(jìn)行深入探討。為此，本文以我國除港澳臺(tái)之外的31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)為研究對(duì)象，基于TOE框架，運(yùn)用fsQCA方法進(jìn)行條件組態(tài)分析，探討技術(shù)、組織、環(huán)境等因素影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散的多元驅(qū)動(dòng)路徑。研究發(fā)現(xiàn)如下。

第一，技術(shù)設(shè)施建設(shè)、信息技術(shù)力量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、衛(wèi)生健康財(cái)政供給、政府注意力分配、公民外部需求、府際競(jìng)爭等因素均不能單獨(dú)構(gòu)成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散高活躍度的必要條件，表明單個(gè)要素對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的擴(kuò)散活躍度的解釋性較弱。

第二，造成高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度的路徑有三條：以完善的技術(shù)設(shè)施建設(shè)和強(qiáng)有力的信息技術(shù)力量為支撐的“技術(shù)型路徑”；以技術(shù)設(shè)施建設(shè)、信息技術(shù)力量和公民外部需求構(gòu)成的“技術(shù)-環(huán)境雙核心型路徑”；以技術(shù)設(shè)施建設(shè)、公民外部需求和政府注意力分配構(gòu)成的“雙核心-組織聯(lián)動(dòng)型路徑”，且各路徑間存在潛在替代關(guān)系。造成低互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度的路徑也有三條：因匱乏的信息技術(shù)力量和較少的政府注意力分配及寬松的府際競(jìng)爭造成的“技術(shù)-注意力-府際競(jìng)爭抑制型”；因技術(shù)設(shè)施建設(shè)不完善、信息技術(shù)力量不足和衛(wèi)生健康財(cái)政供給不足造成的“技術(shù)-財(cái)政抑制型”；因技術(shù)條件落后、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模不足及公民外部需求不強(qiáng)或府際競(jìng)爭不激烈造成的“技術(shù)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模-環(huán)境抑制型”。綜合考量，技術(shù)設(shè)施建設(shè)和信息技術(shù)力量出現(xiàn)在了三種高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散路徑中，并且在三種低互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散路徑中的抑制作用也有明確體現(xiàn)，因此，信息技術(shù)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康的影響不容忽視。

(二)管理啟示

本文的研究結(jié)論能夠?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)帶來以下三方面的管理啟示。

第一，從促成高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度的三種路徑模式可以得出，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散受到多重因素的聯(lián)動(dòng)影響，這揭示出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)是一個(gè)復(fù)雜的過程。并且，從各路徑間存在潛在替代關(guān)系可以得出，地方政府應(yīng)該基于“組態(tài)視角”結(jié)合當(dāng)?shù)匕l(fā)展情況，探索出一條適合本地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散路徑。

第二，技術(shù)設(shè)施建設(shè)是支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的重要支柱，長遠(yuǎn)來看，為了貫徹《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》精神和落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”政策，凸顯互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在公共衛(wèi)生治理中的重要作用，地方政府應(yīng)該加強(qiáng)當(dāng)?shù)丶夹g(shù)設(shè)施建設(shè)以支撐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的擴(kuò)散。

第三，整體上講，作為主觀可控因素，信息技術(shù)力量和政府注意力分配是快速而有效提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院擴(kuò)散活躍度的切實(shí)性選擇?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)離不開技術(shù)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和信息技術(shù)人才的支撐。對(duì)于技術(shù)設(shè)施建設(shè)薄弱和技術(shù)人才匱乏的地區(qū)來講，在布局互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時(shí)須加強(qiáng)本地技術(shù)設(shè)施建設(shè)和人才引進(jìn)工作。當(dāng)?shù)貐^(qū)的技術(shù)條件基本可以支撐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)時(shí)，當(dāng)?shù)卣畱?yīng)該對(duì)其分配更多的注意力，如此才能夠刺激當(dāng)?shù)鼗ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展。