劉同花 賈鐵鋼 李靜丹

1.北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 102401；2.北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 102401；3.北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，北京 102401

自2016年1月全面開放“二孩”政策以來(lái)，國(guó)內(nèi)的生育率越來(lái)越高。與此同時(shí)，剖宮產(chǎn)率也日益增多，相關(guān)數(shù)據(jù)顯而易見，中國(guó)35%的孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)，略高于美國(guó)。目前，我國(guó)孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)技術(shù)越來(lái)越成熟，在保障母嬰安全方面發(fā)揮著不可替代的作用。但是，由于剖宮產(chǎn)所帶來(lái)的并發(fā)癥問(wèn)題也日趨顯著，產(chǎn)后出血（postpartum haemorrhage，PPH）是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h 內(nèi)出血量達(dá)到1 000 ml被定義為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，多發(fā)生在術(shù)后2 h 內(nèi)，也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的原因較為復(fù)雜，有研究認(rèn)為，胎盤因素、宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙是其主要原因，其中最常見的是宮縮乏力性出血。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷變革和護(hù)理學(xué)的深入發(fā)展，循證護(hù)理作為一種與循證醫(yī)學(xué)相適應(yīng)發(fā)展起來(lái)的新模式，在我國(guó)逐步推廣應(yīng)用。循證護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、孕產(chǎn)婦愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程，是提高護(hù)理實(shí)踐性和有效性的方式。高質(zhì)量的護(hù)理不僅能為孕產(chǎn)婦提供舒適的醫(yī)療環(huán)境，還能減輕孕產(chǎn)婦焦慮恐懼的負(fù)面情緒，在某種程度上對(duì)孕產(chǎn)婦的康復(fù)起到了一定的積極作用。將以往報(bào)道和實(shí)際護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，對(duì)以往剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理模式中存在的問(wèn)題進(jìn)行深入的分析，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。本研究旨在探討循證護(hù)理在預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月至10月在北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的280 例孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（40 例），對(duì)照組（140 例）。對(duì)照組中，年齡22～43 歲，平均（32.31±3.42）歲；孕齡35～41 周，平均（37.31±1.24）周；文化程度：初中及以下30 例，高中53 例，中專及以上57 例。觀察組中，年齡21～44 歲，平均（30.12±2.56）歲；孕齡35～42 周，平均（38.52±1.13）周；文化程度：初中及以下28 例，高中50 例，中專及以上62 例。兩組孕產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦；②單胎妊娠者；③自愿參加并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有血液系統(tǒng)疾病者；②存在心、腦、腎疾病者；③存在精神疾病者。本研究已通過(guò)北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理編號(hào)：京良倫批第（2018026）號(hào)。

1.2 方法

對(duì)照組孕產(chǎn)婦在圍手術(shù)期按照產(chǎn)科的一般要求實(shí)行常規(guī)護(hù)理：①定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查；②產(chǎn)后2 h 對(duì)產(chǎn)婦的陰道出血情況及子宮收縮情況進(jìn)行觀察；③保持靜脈通路通暢，并準(zhǔn)確記錄出入液量，密切觀察生命體征的變化；④指導(dǎo)產(chǎn)婦食用高熱量、高蛋白、高維生素飲食，并進(jìn)行健康教育。

觀察組孕產(chǎn)婦在圍手術(shù)期基于常規(guī)護(hù)理進(jìn)行循證護(hù)理干預(yù)，時(shí)間同上。（1）成立循證護(hù)理小組：系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)，熟悉循證護(hù)理的概念、步驟等。根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況制訂循證護(hù)理方案，小組人員將日常工作中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題總結(jié)，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，將以往研究結(jié)果與自身實(shí)際護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，制訂符合該孕產(chǎn)婦的護(hù)理措施，并在實(shí)施后評(píng)價(jià)其效果。（2）提出循證問(wèn)題：在循證評(píng)估的基礎(chǔ)上提出循證問(wèn)題，包括常見引起剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素，諸如產(chǎn)后出血、術(shù)后感染及產(chǎn)婦心理狀態(tài)以及術(shù)后出血診療方案等。（3）循證支持：將以上護(hù)理問(wèn)題在各大數(shù)據(jù)庫(kù)（知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等）中進(jìn)行檢索，找到有循證價(jià)值的研究，小組人員對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行真實(shí)性、可行性、有效性等的評(píng)估，最后將最具有可行性的研究，與自身護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及產(chǎn)婦需求相結(jié)合，總結(jié)一套最為科學(xué)有效的個(gè)性化護(hù)理措施。（4）循證實(shí)踐：①術(shù)前護(hù)理：入院時(shí)，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行身體和心理的全面評(píng)估，在術(shù)前訪視時(shí)，護(hù)理人員向孕產(chǎn)婦介紹手術(shù)室的環(huán)境、麻醉方式及剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程，消除孕產(chǎn)婦的恐懼、焦慮情緒，給予其心理上的安慰，并向其介紹母乳喂養(yǎng)的知識(shí)，提高孕產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)意識(shí)。②術(shù)中護(hù)理：護(hù)理人員以熱情的態(tài)度迎接孕產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室，并向其進(jìn)行自我介紹，協(xié)助孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移至手術(shù)床，重視手術(shù)中對(duì)孕產(chǎn)婦的心理護(hù)理，多溝通，緩解其焦慮恐懼的心理，準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量。③術(shù)后護(hù)理：密切觀察產(chǎn)婦生命體征，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的護(hù)理巡查，指導(dǎo)家屬為產(chǎn)婦進(jìn)行乳房按摩，促進(jìn)乳汁的分泌，針對(duì)產(chǎn)婦的個(gè)體情況，制訂個(gè)性化的飲食計(jì)劃，提高其免疫力和抵抗力。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組孕產(chǎn)婦的術(shù)中及術(shù)后2、24 h 出血量。出血量的測(cè)定采用稱重法，失血量（ml）=[接血敷料濕重（g）－敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。

②比較兩組孕產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后24 h 的紅細(xì)胞（red blood cell, RBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）和紅細(xì)胞壓積（red blood cell specific volume，HCT）水平。上述血常規(guī)指標(biāo)，應(yīng)用全自動(dòng)血液分析儀[生產(chǎn)廠家：貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)（中國(guó)）有限公司，型號(hào)：UniCel DxH800]，用電阻抗法進(jìn)行檢測(cè)。

③比較兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥總發(fā)生率。并發(fā)癥包括：術(shù)后切口感染、傷口愈合不良、睡眠障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后2 h 和術(shù)后24 h 出血量的比較

兩組的術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后2 h 出血量少于術(shù)中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組術(shù)后2 h 出血量與術(shù)中比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后2、24 h 出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組孕產(chǎn)婦出血量的比較（±s）

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后24 h RBC、HGB 和HCT 的比較

觀察組術(shù)后24 h 的RBC、HGB 和HCT 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后24 h RBC、HGB 和HCT 低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組孕產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后RBC、HGB 和HCT 的比較（±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組孕產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，由于生育觀念、社會(huì)因素等的影響，越來(lái)越多的孕產(chǎn)婦選擇進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，較多研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后會(huì)有不同程度的并發(fā)癥出現(xiàn)，產(chǎn)后出血是最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視。目前傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理措施已經(jīng)無(wú)法滿足孕產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求，循證護(hù)理作為一種新型的護(hù)理模式，其根據(jù)臨床上存在的問(wèn)題，通過(guò)查閱文獻(xiàn)的方式，尋找最新、最可以信賴的循證證據(jù)，以孕產(chǎn)婦為中心，將新的研究結(jié)果與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和孕產(chǎn)婦自身情況相結(jié)合，用批判性的思維將證據(jù)進(jìn)行整合，為孕產(chǎn)婦制訂科學(xué)的、系統(tǒng)的，具有針對(duì)性的護(hù)理措施，從而使孕產(chǎn)婦有更好的體驗(yàn)。丁麗芳將循證護(hù)理應(yīng)用在124 名剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用循證護(hù)理能夠有效減少產(chǎn)婦排便時(shí)間、 排氣時(shí)間、腹脹消失時(shí)間以及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，其護(hù)理滿意度分?jǐn)?shù)也顯著優(yōu)于對(duì)照組。俞曉蕾探討了循證護(hù)理在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦尿潴留中的臨床效果，研究對(duì)象為51 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，干預(yù)后對(duì)兩組產(chǎn)婦的尿潴留發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，循證護(hù)理組的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的尿潴留發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組。姚寧璐等探討了循證護(hù)理旨在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后感染中的效果，比較兩組孕產(chǎn)婦的疼痛評(píng)分，護(hù)理滿意度及感染發(fā)生率，結(jié)果表明循證護(hù)理組術(shù)后感染率明顯低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組。本研究將循證護(hù)理模式應(yīng)用在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血中，對(duì)其誘發(fā)因素等通過(guò)文獻(xiàn)檢索，總結(jié)最佳循證證據(jù)，更好地預(yù)防產(chǎn)后出血。

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后2 h、術(shù)后24 h 的出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），產(chǎn)后24 h RBC、HGB 和HCT 測(cè)量值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與胡君玉等的研究結(jié)果相一致。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血會(huì)嚴(yán)重危害產(chǎn)婦的生命，搶救措施是否及時(shí)、 恰當(dāng)與產(chǎn)婦的生命及身心健康有著密不可分的聯(lián)系。因此，護(hù)理人員提高理論和實(shí)踐水平，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量能夠及時(shí)準(zhǔn)確地判斷，進(jìn)行及時(shí)的治療及搶救是降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血死亡率的關(guān)鍵。把循證護(hù)理應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后岀血的護(hù)理治療，使護(hù)理工作更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn)、也更有效。觀察組借鑒循證護(hù)理理念，根據(jù)產(chǎn)后出血的誘發(fā)因素進(jìn)行文獻(xiàn)論證，總結(jié)出最佳的循證證據(jù)，有助于減輕由于宮縮乏力等因素所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行的心理護(hù)理有助于緩解其緊張、焦慮及恐懼的情緒。

綜上所述，循證護(hù)理干預(yù)能夠有效減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，減少其術(shù)后并發(fā)癥。