王 美 李昭菊 郭燕爾

福建省寧德市閩東醫(yī)院創(chuàng)傷骨科二區(qū)，福建寧德 355000

目標(biāo)管理（management by objectives，MBO）是強調(diào)以目標(biāo)為導(dǎo)向，管理人員和管理對象根據(jù)組織的任務(wù)，制訂具體的目標(biāo)，依靠個人的主觀能動性并通過定期檢查和評估目標(biāo)完成情況，提高自我管理的一種現(xiàn)代化管理方式。股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，在老年人中的發(fā)病率高，影響老年人健康，其治療方式包括保守和手術(shù)治療，目前臨床上主要采用手術(shù)治療，手術(shù)固定方式分為髓外固定和髓內(nèi)固定兩大類。本次研究對象是老年股骨粗隆間骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后的粗隆間骨折患者。老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后伴隨著患肢運動功能障礙、認知水平功能的減退，同時由于長期臥床，運動量的減少等各種原因，增加患者在術(shù)后肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險，因此為了預(yù)防術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，本研究通過MBO 的干預(yù)措施，提升患者術(shù)后功能鍛煉的安全感、自我效能及改善患者髖關(guān)節(jié)的功能，提高患者自我生活質(zhì)量，降低住院日和住院費用，為患者和社會減輕負擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月至2021年10月寧德市閩東醫(yī)院收治的60 例老年股骨粗隆間骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)患者為研究對象，患者及家屬均知情同意。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，每組各30 例。試驗組中，男18 例，女12 例；年齡60～88 歲，平均（63.65±6.68）歲；骨折Evans 分型：Ⅰ型8 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型7 例。對照組中，男16 例，女14 例；年齡60～90 歲，平均（65.42±9.11）歲；骨折Evans 分型：Ⅰ型11 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X 線影像學(xué)檢查診斷者； ②行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療者；③年齡≥60 歲且經(jīng)簡易智力測試量表評定得分＞3分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①粗隆間骨折伴有其他部位的骨折者；②意識障礙或神經(jīng)功能不全者；③術(shù)后個3月內(nèi)失訪者；④無法配合調(diào)查、身體狀況差者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理批號：2022052901k）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練護理方法術(shù)后返回病房，早期以增強肌肉力量為主的功能鍛煉，指導(dǎo)患者行患肢踝泵聯(lián)系和股四頭肌的等長收縮。中期以增加髖膝關(guān)節(jié)功能為主，同時注意髖關(guān)節(jié)的屈曲不能超過90°。后期鼓勵患者下地活動，注意防滑同時患肢不負重。

試驗組在常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練護理的基礎(chǔ)上增加MBO 的干預(yù)措施。制訂目標(biāo)如下。

①手術(shù)后0～7 d（早期）：根據(jù)患者的耐受力，制訂定量的踝泵功能鍛煉和股四頭肌的肌力功能鍛煉次數(shù)和頻率，術(shù)后患肢感覺運動恢復(fù)即開始主動和被動的足跖屈伸功能鍛煉，術(shù)后第1 天，加強肌肉功能鍛煉，肌肉緊張維持時間3～5 s，3～5 次/d，每次鍛煉15～30 min，醫(yī)護人員根據(jù)患者鍛煉的情況使用患者功能鍛煉跟蹤表進行登記和評估，完成早期目標(biāo)后同時制訂下一個康復(fù)目標(biāo)。②術(shù)后8～14 d（中期）：達到上述的功能鍛煉次數(shù)和頻率后，醫(yī)護人員評估和確定完成第一階段的目標(biāo)后就可以開始指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)的屈曲功能鍛煉，在患者可耐受的情況下逐漸增加患者的髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉。每次鍛煉的時間15～20 min，3～5 次/d。醫(yī)護人員根據(jù)患者康復(fù)情況，對患者的自我效能感量表進行評估，如果患者自我效能感強，同時醫(yī)護人員評估患者髖膝關(guān)節(jié)的活動及股四頭肌的肌力正常后，制訂后期的康復(fù)計劃。中期康復(fù)計劃重點是加強髖膝功能鍛煉開始輔助患者坐到床沿，雙下肢下垂，感受足部與地面接觸，為后期下地鋪墊基礎(chǔ)。③術(shù)后2 周至出院1 個月（后期）：后期鼓勵患者下地但是不負重，根據(jù)患者前期和中期康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)的情況，指導(dǎo)患者下地相關(guān)注意事項，早期鼓勵患者在醫(yī)護人員和家屬的陪同下，利用助行器或是拐杖先在床邊練習(xí)，逐步過渡離開床邊，練習(xí)過程因根據(jù)醫(yī)護人員制訂的目標(biāo)和自身的耐受情況完成，避免再次骨折和其他意外發(fā)生。早中期的功能鍛煉根據(jù)患者自身的情況和術(shù)后康復(fù)的效果可以適當(dāng)?shù)卣{(diào)整。出院后前1 個月每周電話隨訪一次，主要針對患者康復(fù)恢復(fù)情況，自我效能評分和安全感評分再次進行隨訪。1 個月之后每兩周一次電話隨訪，隨訪時間持續(xù)到3 個月。在此期間患者可以隨時打電話咨詢或是微信咨詢，主要由本組醫(yī)生和責(zé)任護士進行相應(yīng)的指導(dǎo)和健康教育。

目標(biāo)評估和落實醫(yī)護患三者溝通制訂最終目標(biāo)，評估住院期間老年人安全感以及對患者在術(shù)后7、14 d，1、3 個月髖關(guān)節(jié)功能評分和自我效能評分進行評估和落實。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能 患者術(shù)后第7、14 天及術(shù)后1、3 個月應(yīng)用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分進行評估，包括疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度4 個維度，分別為髖關(guān)節(jié)功能（47 分）、關(guān)節(jié)活動度（5 分）、畸形（4 分）、疼痛度（44分），滿分為100 分，總分0～100 分，評分越高代表其髖關(guān)節(jié)功能越優(yōu)。

1.3.2 自我效能 采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）由王才康等翻譯。采用四級評分法，分值越高，表示自我效能水平越高，自我效能得分＜20 分表示自我效能水平低、20～30 分表示自我效能水平中等水平、＞30 分表示自我效能水平高。該量表的Cronbach′α 系數(shù)為0.87。

1.3.3 老年人安全感 采用翟秀玲編制的住院老年人安全感量表，該量表適用于住院老年患者，包括病房管理、人際關(guān)系、疾病情況、治療情況4 個維度，共27 個條目，總分為27～135 分，采用每個條目Liker 5分評分法，從符合（5 分）、基本符合（4 分）、中性或不確定（3 分）、基本不符合（2 分）、非常不符合（1 分），得分越高表示其住院安全感水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間點髖關(guān)節(jié)功能評分的比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者時間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。進一步兩兩比較，兩組術(shù)后14 d 及術(shù)后1、3 個月的髖關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)后7 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；兩組患者術(shù)后7 d 的髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），試驗組術(shù)后14 d 及術(shù)后1、3 個月的髖關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后不同時間點髖關(guān)節(jié)功能評分的比較（分，±s）

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間點自我效能評分的比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者時間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。進一步兩兩比較，兩組術(shù)后14 d 及術(shù)后1、3 個月的自我效能評分均高于術(shù)后7 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；試驗組術(shù)后7、14 d 及術(shù)后1、3 個月的自我效能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點自我效能評分的比較（分，±s）

2.3 觀察組和對照組心理安全評分的比較

試驗組術(shù)后7 d 在醫(yī)護行為、病房管理、疾病病情以及人際關(guān)系四個維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后7 d 患者心理安全評分比較（分，±s）

3 討論

MBO 以目標(biāo)為導(dǎo)向，醫(yī)護患共同制訂目標(biāo)，通過定期的檢查和評估目標(biāo)完成的情況。在住院期間醫(yī)護患三者通過術(shù)后早、中、晚期三個關(guān)鍵時期的溝通并制訂康復(fù)計劃的目標(biāo)，醫(yī)護人員了解患者目前存在的問題和康復(fù)過程的不足之處，醫(yī)護人員能夠及時給患者有針對性、專業(yè)性的指導(dǎo)，能夠為患者提供更有效的信息和康復(fù)指導(dǎo)。同時當(dāng)患者參與制訂目標(biāo)過程，提高?？萍膊〉闹R水平，三方的共同制訂目標(biāo)為患者改善健康結(jié)局，提高依從性。本研究結(jié)果表示，試驗組的髖關(guān)節(jié)Harris 的分數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時在制訂目標(biāo)的過程提高醫(yī)護人員臨床經(jīng)驗，更好地了解患者在康復(fù)過程中的需求，為后期住院患者在制訂計劃的過程提供更有利的說服力和依據(jù)。

MBO 增強患者康復(fù)意識，提高自我效能感。自我效能是指人們對自我完成某項工作或某種行為能否完成的自信程度，并在最后形成內(nèi)在自我信念，通過內(nèi)在信念，影響人們的思維以及情感反應(yīng)的一種方式。通過醫(yī)護患三者溝通，提高患者對粗隆間骨折康復(fù)知識，在掌握理論的基礎(chǔ)上，患者熟練掌握自我評估相關(guān)疾病的內(nèi)容，增強患者的自我疾病管理信念，在康復(fù)過程中掌握較強的主動性，提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性，改善身心健康。本研究結(jié)果表示，隨著自我效能感提高，有利于患者術(shù)后康復(fù)，通過重復(fù)測量分析MBO 對提高自我效能的干預(yù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。該結(jié)果與潘雨利等在自我效能感知識培訓(xùn)在老年腦卒中患者家庭康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用研究的結(jié)果一致：提高自我效能感知，不僅增強患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，同時提高患者對疾病康復(fù)過程的自強心和自律性。更有效地提高康復(fù)訓(xùn)練效果，進而促進機體功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。同時臨床上也有報道，骨科患者中自我效能感高患者，能夠付出更多的時間和精力去完成自我制訂的康復(fù)目標(biāo)和應(yīng)對疾病康復(fù)過程中的各種壓力。

MBO 提高患者住院期間功能鍛煉的安全感，改善髖關(guān)節(jié)功能，改善患者的生活質(zhì)量。老年患者在住院期間心理和生理結(jié)構(gòu)的改變同時承受疾病帶來的痛苦和自理能力下降，從而降低患者住院安全感。同時患者從行動自如到臥床過程的改變給患者帶來焦慮、煩躁、恐懼、抑郁的心理，增加患者的住院期間安全感下降。針對老年患者住院期間安全感下降的特征，本研究試驗組在患者術(shù)后返回病房之后醫(yī)護人員在溝通過程了解患者在康復(fù)過程中從醫(yī)護行為、病房管理、 疾病病情以及人際關(guān)系中需要配合的方面如：術(shù)后回來如何解肢體活動、 患肢疼痛的預(yù)防和處理、下地活動家屬配合等等問題給與有針對性的解釋和指導(dǎo)，針對患者擔(dān)心而不知如何解決的問題給予幫助，了解患者心理需求，制訂醫(yī)護患三者共同的目標(biāo)，并告知會定期地評估和落實康復(fù)的效果，降低患者的焦慮感，從而提升患者住院的安全感，從而達到生命安全的目標(biāo)。陳松蘭等研究表明：有針對性地制訂治療、照護、管理措施，進而提高住院老年患者安全感。這與本次研究的結(jié)果一致，有針對地了解患者需求，提高患者配合能力。基于患者的需求，采取有針對性的干預(yù)，能夠改善患者的負面情緒和降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。醫(yī)患合作，共同面對疾病的診療過程，與患者齊心協(xié)力，可以提高患者的安全感。住院期間提高患者的安全感，提供患者舒適的心理環(huán)境，從而提高疾病愈合的希望，更好地配合醫(yī)護人員的工作，相互不斷地促進，提高患者的康復(fù)效果，改善術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究主要通過醫(yī)護患三者共同制訂術(shù)后早中后期三個階段的康復(fù)計劃形成共同目標(biāo)，醫(yī)護人員通過定期評估和落實MBO 完成情況，通過此方法的干預(yù)，改善患者完成目標(biāo)的自我效能感，提高患者在住院期間的住院安全感，從而提高患者的康復(fù)效果，值得在臨床上推廣。