馮耀華 劉建明 謝英明

廣東省鶴山市人民醫(yī)院外三區(qū)，廣東鶴山 529700

現(xiàn)階段，手術(shù)修復是臨床治療指背皮膚軟組織復合伸指肌腱缺損的主要方式，其中絕大多數(shù)指背皮膚軟組織復合伸指肌腱缺損患者需要皮膚移植修復，但不同的修復方式修復效果有所差異。 傳統(tǒng)的復合皮瓣修復手術(shù)需要選取掌長肌腱、 掌骨背島狀皮瓣、鄰指皮瓣等多塊組織進行伸指肌腱與指背皮膚軟組織的修復，供區(qū)過多可能影響患者術(shù)后恢復，增加并發(fā)癥發(fā)生風險。 采用游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣進行修復則能夠有效減少供區(qū)數(shù)量，通過1 個供區(qū)則可完成伸指肌腱與指背皮膚軟組織的修復，有效減輕手術(shù)導致的供區(qū)損傷。 本研究探討游離帶肌腱的尺動脈腕上穿支皮瓣修復中小面積指背皮膚軟組織復合伸指肌腱缺損的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至10月鶴山市人民醫(yī)院收治的60 例中小面積指背皮膚軟組織復合伸指肌腱缺損患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組30 例。 對照組中，男16 例，女14例；年齡20～61 歲，平均（35.26±4.33）歲；體重指數(shù)19～32 kg/m，平均（22.13±3.76）kg/m；損傷原因：機器絞傷6 例，利器削切4 例，輪機摩擦20 例；損傷部位：左手14 例，右手16 例；損傷手指：示指13 例，中指8例，環(huán)指9例。研究組中，男15 例，女15 例；年齡21～64歲，平均（35.30±4.28）歲；體重指數(shù)19～30 kg/m，平均（22.25±3.83）kg/m；損傷原因：機器絞傷5 例，利器削切5 例，輪機摩擦20 例；損傷部位：左手13 例，右手17 例；損傷手指：示指14 例，中指6 例，環(huán)指10 例。 兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、損傷原因、損傷部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：①符合指背復合組織缺損診斷標準；②符合游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣手術(shù)指征；③意識清醒；④患者知情且自愿參與研究。排除標準：①合并指骨骨折、感染等其他手外傷；②合并嚴重水電解質(zhì)紊亂；③凝血功能異常；④合并嚴重臟器功能損傷。本研究經(jīng)鶴山市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（202203090901213）。

1.2 方法

對照組接受復合皮瓣修復手術(shù)，根據(jù)患者手部組織缺損形狀預制一塊皮瓣相似樣布，于前臂尺側(cè)沿軸心線按照預制樣布設(shè)計復合皮瓣；沿尺側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)緣由腕橫紋向上取約5 cm 切口， 使尺側(cè)腕屈肌充分顯露，期間避免尺側(cè)屈腕肌腱腱膜損傷，預留伸指肌腱缺損修復長度后切斷尺側(cè)屈腕肌腱部分纖維，探查尺動脈尺側(cè)方向的腕上皮支，確認腕上皮支存在并進入復合皮瓣后，根據(jù)患者實際情況切開復合皮瓣的四周皮膚，于深筋膜下由近端向遠端銳性分離復合皮瓣，游離完畢后在將其完全切斷前放松止血帶，觀察皮瓣邊緣出血情況；確認無出血后將其完全切斷并轉(zhuǎn)移至指背創(chuàng)面，采用疏松縫合使其覆蓋創(chuàng)面，先將伸指肌腱與尺側(cè)屈腕肌腱的兩端縫合，縫合時調(diào)整肌腱張力，保證肌腱縫合后指體處于功能位，受區(qū)指動脈與尺動脈腕上支吻合。

研究組接受游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣修復手術(shù)， 于腕上4～5 cm 處以尺側(cè)屈腕肌腱中線為軸線設(shè)計皮瓣，皮瓣切取面積比患者實際缺損面積半徑放大3.0～5.0 mm，切取皮瓣時盡量將穿支點包含在切取范圍內(nèi)， 挑選腔徑最大的穿支血管為蒂；先將皮瓣橫側(cè)緣切開，探查真皮下淺靜脈后將淺靜脈向近端游離3～5 cm 并結(jié)扎、切斷，然后切開至深筋膜，將皮膚與深筋膜縫合固定；探查尺動脈主干及掌側(cè)穿支，游離前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的同時避免其損傷，切開皮瓣尺側(cè)緣，在同平面切取尺側(cè)屈腕肌腱并保持其膜與皮瓣不分離，厚度約為淺層1/2、長度約等于實際缺損長度；保留腔徑最大的尺動脈掌側(cè)皮支，其他皮支常規(guī)結(jié)扎并切斷尺動脈皮支與皮下淺靜脈，需要重建皮瓣感覺者， 連同前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)終末支一起游離切取，完全游離皮瓣，腕部供區(qū)皮膚缺損均予直接縫合；游離皮瓣后以肝素沖洗皮支血管，將移植肌腱與伸指肌腱缺損區(qū)端端吻合，調(diào)節(jié)張力至伸指位，然后依據(jù)吻合口的位置與受區(qū)血管口徑、長度等因素的關(guān)系進行調(diào)整，先縫合皮瓣遠端創(chuàng)緣，根據(jù)血管蒂口徑大小，將皮瓣內(nèi)穿支血管分別與指固有動脈、分支或指背動脈吻合。

術(shù)后處理：術(shù)后給予抗炎、抗痙攣、抗凝、擴容等基礎(chǔ)治療，絕對休息1 周，期間每小時觀察血運一次，發(fā)生動脈危象可采取放低患肢、注射尿激酶（上海楓華制藥有限公司，國藥準字H20133152，生產(chǎn)批號：2019054301，規(guī)格：5 mg/支）溶栓、創(chuàng)口拆線等措施，發(fā)生靜脈危象可采取抬高患肢、創(chuàng)口拆線、局部放血等措施；術(shù)后1 周可根據(jù)皮瓣成活情況指導患者展開早期關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，指肌腱遠端止點關(guān)節(jié)克氏針（0.30 mm×50 mm） 術(shù)后6 周拔除， 其余關(guān)節(jié)克氏針（0.20 mm×25 mm）術(shù)后3 周拔除，術(shù)后3 周指導患者進行主被動伸屈指功能鍛煉，所有患者術(shù)后均隨訪觀察12 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術(shù)期指標：比較兩組患者平均術(shù)中出血量（稱重法、容積法），手術(shù)時間（出入手術(shù)室時間間隔），住院時間（辦理出入院手續(xù)時間間隔）及首次下床活動時間（手術(shù)結(jié)束至首次自主下床活動）。 （2）臨床療效：比較兩組患者末次隨訪（術(shù)后12 個月）時的臨床療效。 療效標準：①優(yōu)：患指屈伸無受限（屈指角度≥55°），皮瓣飽滿且色澤接近健康皮膚；②良：患指屈伸輕微受限（屈指角度50～55°），皮瓣飽滿且外形自然；③差：患指屈伸明顯受限或皮瓣外形明顯異常。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 （3）術(shù)后并發(fā)癥： 比較兩組患者術(shù)后12 個月隨訪期內(nèi)動靜脈危象與皮瓣臃腫等并發(fā)癥， 并發(fā)癥總發(fā)生率=（動脈危象+皮瓣臃腫+靜脈危象）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 本研究最終隨訪日期截至2021年10月。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較

研究組的手術(shù)時間、首次下床時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后12 個月臨床療效的比較

研究組術(shù)后12 個月的療效優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后12 個月療效優(yōu)良率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后12 個月并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組術(shù)后12 個月的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后12 個月并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

隨著我國制造業(yè)與建筑業(yè)的不斷發(fā)展，各種操作機械、儀器設(shè)備的普及，手外傷發(fā)生率和嚴重程度均呈逐年升高趨勢。造成指背皮膚軟組織合并伸指肌腱缺損的復合型損傷也較為常見，嚴重影響患者生活質(zhì)量。 常規(guī)復合皮瓣修復治療指背皮膚軟組織合并伸指肌腱缺損主要通過切取取掌長肌腱進行伸指肌腱修復，同時切取近節(jié)指背或鄰指皮瓣進行指背皮膚軟組織的缺損修復，因此通常需要3 個供區(qū)完成來完成修復， 供區(qū)過多易增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者皮瓣愈合。 采用游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣進行修復不僅能夠?qū)⒐﹨^(qū)數(shù)量減少至1 個， 而且腕上尺動脈存在2～3 條恒定掌側(cè)穿支，穿至可正常連接進入皮瓣內(nèi)，因此有效保證了修復效果。 本研究選取中小面積指背復合組織缺損患者作為研究對象，分別采用復合皮瓣修復與游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣修復進行治療，以期為臨床提供借鑒。

本研究結(jié)果顯示， 研究組的手術(shù)時間短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣修復手術(shù)可縮短手術(shù)時間，降低患者出血量，與唐正華等的研究對應。這主要是由于游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣修復可減少供區(qū)數(shù)量，從而有效縮短了皮瓣切取時間，降低了患者出血風險。 本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后12 個月研究組療效優(yōu)良率高于對照組，而并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）， 提示游離帶肌腱的尺動脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣修復治療中小面積指背皮膚軟組織復合伸指肌腱缺損的效果良好且并發(fā)癥少，與詹宏鋼等的研究基本一致。這是由于游離尺動脈腕上穿支皮瓣修復術(shù)中尺側(cè)屈腕肌腱切取淺層1/2 厚度，有效保證了切取過后肌腱的連續(xù)性，從而促進了患者術(shù)后手指屈伸功能的恢復。

綜上所述，游離帶肌腱的尺動脈腕上穿支皮瓣修復治療中小面積指背皮膚軟組織復合伸指肌腱缺損的療效良好確切， 可有效改善患者患指伸屈功能，術(shù)后并發(fā)癥少且手術(shù)操作簡單，具有臨床推廣應用價值。