武 穎 龔 正 劉 航 王美燕 燕 慧

北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院檢驗科，北京 100072

耐碳青霉烯類微生物（Carbapenem-resistant Organism，CRO）在全球范圍內的感染發(fā)病率正呈急速上升趨勢。根據(jù)《中國碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌（CRO）預防與控制技術指引》提示，CRO 主要包括碳青霉烯耐腸桿菌科細菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）、碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌（Carbapenem-resistant Acinetobacter Baumannii，CRAB）、碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（Carbapenem-resistant Pseudomonas Aeruginosa，CRPA）三種類型。 其中CRE 又以碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistant Klebsiella Pneumoniae，CRKP）為主。2019年中國細菌耐藥監(jiān)測結果（China Antimicrobial Surveillance Network，CHINET）中肺炎克雷伯菌在呼吸道標本中的分離率位居第一名，CRKP 檢出率高達26.3%。但不同地區(qū)與不同醫(yī)院的耐藥形勢存在差異，因此做好醫(yī)院的耐藥菌監(jiān)測工作對輔助醫(yī)院抗菌藥物的選擇具有積極意義。 本研究整理分析2016—2020年北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院CRO 檢出情況及耐藥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院2016年1月至2020年12月臨床各個科室從患者臨床標本中檢出的CRO 數(shù)量， 主要包括CRAB、CRKP、CRPA 三種類型?？剖曳植及ㄖ匕Y監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）、神經(jīng)外科、呼吸科、神經(jīng)內科、消化內科、心內科、老年科、骨科、泌尿科、血液科、胸外科、普外科、感染科；標本源于上述科室所有門診和住院患者的臨床微生物送檢標本，包括痰液、血液、尿液、腦脊液、膿液、引流液等。 本研究經(jīng)北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2020BKKYLW008），患者均簽署知情同意書。 同一患者的相同標本類型均選取第1 次分離得到的菌株。

1.2 方法

本研究中臨床標本采集及細菌培養(yǎng)全程依照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》要求完成各項操作步驟。使用VITEK 2 compact 全自動微生物鑒定藥敏分析儀完成細菌鑒定和藥敏試驗，對篩選出的CRO 菌株采用KB 藥敏紙片法進行亞胺培南、美羅培南藥敏試驗復核，結果判斷參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（American Institute for Clinical and Laboratory Standards，CLSI）2017年標準進行判斷。肺炎克雷伯菌ATCC00603、銅綠假單胞菌ATCC27853、鮑曼不動桿菌ATCC19606均由衛(wèi)生健康委員會提供。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Whonet 5.6 軟件進行細菌耐藥數(shù)據(jù)分析，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2016—2020年CRO 檢出情況

2016—2020年北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院共檢出細菌總數(shù)為766、816、1038、1027、586 株， 五年內合計檢出細菌總數(shù)4233 株。 2016年共檢出CRO 總數(shù)為220 株（28.72%）， 其中CRAB 檢出率為8.22%（63/766），CRKP 檢出率為10.97%（84/766），CRPA 檢出 率 為9.53%（73/766）；2017年共檢出CRO 總 數(shù)355 株（43.50%），其中CRAB 檢出率為13.36%，CRKP 檢出率為16.54%，CRPA 檢出率為13.60%；2018年共檢出CRO 總 數(shù)447 株（43.06%），其 中CRAB 檢出率為13.10%，CRKP 檢出率為17.44%，CRPA 檢出率為12.52%；2019年共檢出CRO 總數(shù)481 株（46.84%），其中CRAB 檢出率為13.24%，CRKP 檢出率為18.99%，CRPA 檢出率為14.61%；2020年共檢出CRO 總 數(shù)276 株（47.10%），其 中CRAB 檢出率為10.76%，CRKP 檢出率為22.53%，CRPA 檢出率為13.82%。2016—2018年間，北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院CRO 檢出比例呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（χ=48.185，P＜0.001）；2018—2020年間，CRO 檢出比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ=3.821，P=0.148）（表1）。

表1 2016—2020年CRO 檢出情況的統(tǒng)計與比較[n（%）]

2.2 2016—2020年CRAB、CRPA、CRKP 對常用抗菌藥物的耐藥情況

2016—2020年間北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院CRAB 除妥布霉素、復方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦、替加環(huán)素、左旋氧氟沙星外，對其他常用抗菌藥物的耐藥率均＞90.00%；CRKP 除妥布霉素、 復方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦、替加環(huán)素外，對其他常用抗菌藥物的耐藥率均＞90.00%；CRPA 除亞胺培南外，對其他常用抗菌藥物的耐藥率均＜50.00%（表2～4）。

表2 2016—2020年間CRAB 對常用抗菌藥物的耐藥性情況（%）

表3 2016—2020年間CRKP 對常用抗菌藥物的耐藥性情況（%）

表4 2019—2020年間CRPA 對常用抗菌藥物的耐藥性情況（%）

3 討論

抗菌藥物的使用對提升疾病治療效果發(fā)揮了重要作用，但由此造成的細菌耐藥問題也成為臨床面臨的一項嚴重問題。 碳青霉烯類抗菌藥物作為當前治療超廣譜β 內酰胺酶耐藥菌的主要選擇，近年來有關碳青霉烯類細菌耐藥性的問題愈發(fā)嚴重。 2017年《國家衛(wèi)生計委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》明確指示，要對碳青霉烯類抗菌藥物實施嚴格管理。 因此本研究以北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院為樣本，對院內2016—2020年CRO 的檢出情況與耐藥情況進行統(tǒng)計分析， 結果顯示2016—2020年間北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院共檢出細菌總數(shù)為766、816、1038、1027、586 株，合計檢出細菌總數(shù)4233 株，CRO 檢出率分別為28.72%、43.50%、43.06%、46.84%、47.10%， 整體處于較高水平， 提示北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院CRO 檢出形勢較為嚴峻，必須采取有效措施以控制CRO 檢出率，提升碳青霉烯類抗菌藥物使用的合理性。

對2016—2020年北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院CRO 檢出情況進行深入分析。 首先，2016—2018年間， 北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院CRO 檢出比例呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2018—2020年間，北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院CRO 檢出比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2020年北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院細菌總檢出數(shù)量相較此前4年明顯下降，原因在于醫(yī)院2020年高度重視細菌感染問題， 積極開展各項院內管理措施，落實消毒隔離規(guī)則，有效降低了細菌檢出率，提升院內防控質量與效果。 但CRO檢出率依然居高不下，說明碳青霉烯類抗菌藥物的使用依然存在較為明顯的問題， 后續(xù)必須予以管理改進。其次，2016—2020年間，CRAB、CRPA、CRKP 檢出率整體呈上升趨勢，尤其是CRKP 檢出率上升趨勢非常明顯，CRKP 五年內檢出率17.17%，排名最高。這一結果與其他醫(yī)院統(tǒng)計結果相近，提示北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院在CRPA 防控管理上存在嚴重問題。有研究顯示CRKP 在醫(yī)院環(huán)境中定植難度較低，多見于重癥監(jiān)護病房。 因此臨床科室在后續(xù)管理過程中必須更加嚴格、 全面地落實肺炎克雷伯菌防控工作，強化病房環(huán)境管理以有效抑制定植菌的產(chǎn)生。另有研究顯示耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌菌株主要分布于痰液標本（74%左右），剩余多分布于血液、肺泡灌洗液、尿液等標本中。 本研究存在未對各項CRO 菌株來源進行細致統(tǒng)計的不足， 后續(xù)研究中應當對CRO菌株來源的科室進行重點統(tǒng)計并根據(jù)統(tǒng)計結果對重點科室進行重點管理。 最后，對CRAB、CRPA、CRKP的耐藥性進行分析顯示，CRAB、CRKP 除妥布霉素、復方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦、替加環(huán)素外，對其他常用抗菌藥物的耐藥性均＞90%， 與其他研究結果相近。 而CRPA 對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素的耐藥率均＜50%， 但對亞胺培南的耐藥率為100%。 有研究認為CRPA 的耐藥機制可能與膜孔蛋白缺失或減少有關，但仍然有待深入研究。 總體來說，CRO 對常用抗菌藥物的耐藥形勢非常嚴峻，在后續(xù)用藥中必須妥善考量CRO 的耐藥性， 綜合選擇多種抗菌藥物靈活使用以提升抗菌效果。相關研究提示在CRO 的使用中可聯(lián)合磷霉素、多粘菌素等，能有效避免CRO 的耐藥問題。

綜上所述，2016—2018年間北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院CRO 檢出率呈上升趨勢，五年內CRO 檢出率整體水平較高，尤其以CRKP 檢出率最高。 且CRAB、CRPA 對多種常用抗菌藥物均有較高的耐藥性，CRKP 對常用抗菌藥物的耐藥性較低。 應采取積極措施以強化對不同類型CRO 的監(jiān)控， 提升抗菌藥物使用的合理性。