陳 楠

（泰州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300）

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，其在急性發(fā)作期或者恢復(fù)期易引發(fā)感染性肺炎，導(dǎo)致患者免疫力低下，且在治療過程中大量廣譜抗菌藥物的使用及不合理的用藥方法會(huì)致使臨床耐藥菌株數(shù)量增加，進(jìn)而提高了多重耐藥菌肺炎的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?？股厥悄壳爸委熌X卒中相關(guān)性肺炎的重要方法，其中包括哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星注射液等常規(guī)藥物，可對(duì)患者進(jìn)行抗炎、抗感染治療，但耐藥菌的耐藥性會(huì)導(dǎo)致西藥治療效果較差，無法根除病菌，且病情容易出現(xiàn)反復(fù)，致使治療效果不理想。中醫(yī)認(rèn)為，多重耐藥菌肺炎歸屬于“風(fēng)溫”“喘病”“肺熱”等范疇，病因當(dāng)為溫邪疫毒，病位主要在肺，邪氣襲肺，肺氣不得宣發(fā)，故發(fā)為咳嗽；肺通調(diào)水道，肺失宣肅則脾氣轉(zhuǎn)輸不利，水谷精微不得布散，故化生痰液，順傳于胃，痰氣內(nèi)結(jié)，久而化熱，或可逆?zhèn)餍陌?，擾亂心神，可表現(xiàn)為高熱神昏，由此可見多重耐藥感染肺炎乃屬正虛邪實(shí)，后期可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證，故在治療上當(dāng)以扶正固本驅(qū)邪法治之，宜選用扶正固本湯治之[1]。扶正固本湯是治療腫瘤化療后的常用方劑，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)只要辨證得當(dāng)，該方同樣可以用于肺炎的治療[2]?；诖?，本研究重點(diǎn)探究扶正固本湯治療腦卒中后多重耐藥感染肺炎患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年8月至2021年8月泰州市中醫(yī)院收治的120例腦卒中后多重耐藥菌感染肺炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（60例）和觀察組（60例）。對(duì)照組患者中男性35例，女性25例；年齡37～85歲，平均（60.42±14.06）歲；腦卒中類型：缺血性腦卒中（腦梗死）50例，出血性腦卒中（腦出血）10例。觀察組患者中男性38例，女性22例；年齡35～80歲，平均（58.62±12.11）歲；腦卒中類型：缺血性腦卒中（腦梗死）48例，出血性腦卒中（腦出血）12例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》[3]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；不明原因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫超過38.0 ℃）者；出現(xiàn)濃痰或24 h內(nèi)出現(xiàn)痰液形狀改變者；呼咳嗽加重并伴呼吸困難或呼吸道分泌物增加者；肺部聽診出現(xiàn)支氣管呼吸音、爆裂音者；復(fù)查新發(fā)炎癥病灶或原有炎癥病灶持續(xù)進(jìn)展、出現(xiàn)肺實(shí)變或肺空洞者；痰培養(yǎng)結(jié)果示存在多重耐藥菌感染者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性阻塞性肺病、肺氣腫、肺心病、支氣管擴(kuò)張等疾病者；病情極不穩(wěn)定者；存在意識(shí)障礙或既往有精神病史，無法配合完成研究與調(diào)查者等。本研究患者或家屬已簽署知情同意書，且已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法對(duì)照組患者使用常規(guī)方法治療，包括控制血壓、脫水降顱壓、清除自由基、保護(hù)腦細(xì)胞等，可使用藥物包括哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星注射液抗炎抗感染治療，氨溴索、多索茶堿解痙平喘，硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液等對(duì)癥治療[5]。觀察組患者在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加用扶正固本湯治療，扶正固本湯：甘草6 g，茯苓、炒黃芩、金銀花、杏仁各15 g，炒白術(shù)20 g，太子參、炙黃芪、金蕎麥各30 g，水煎至400 mL，200 mL/次，2次/d，早晚分服，氣管插管患者予鼻飼注入藥液，無氣管插管患者予口服藥液。兩組患者均治療14 d。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效，治療后參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》[3]中的判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者臨床療效，顯效：胸痛、咳嗽等癥狀基本消失，且檢查結(jié)果顯示肺部實(shí)變、浸潤(rùn)、滲出等病變也基本消失；有效：胸痛、咳嗽等癥狀有所改善，檢查結(jié)果顯示肺部實(shí)變、浸潤(rùn)、滲出等病變部分消失；無效：胸痛、咳嗽等癥狀無改善，檢查結(jié)果顯示肺部實(shí)變、浸潤(rùn)、滲出等病變也無改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床評(píng)分，采用臨床肺部感染評(píng)分（CIPS）[6]評(píng)估治療前后兩組患者肺部感染情況，評(píng)分包含體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、氣管分泌物、氧合情況、胸部X線、肺部浸潤(rùn)影及氣管吸取物培養(yǎng)，總分為12分，得分越高則肺部感染情況越嚴(yán)重。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[7]評(píng)分評(píng)估兩組患者神經(jīng)功能受損情況，總分42分，分值越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。采用序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）[8]評(píng)分評(píng)估兩組患者器官衰竭情況，包括血小板液、腎臟、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管及肝臟6個(gè)器官，每個(gè)器官分值0～4分，總分24分，分?jǐn)?shù)越高患者器官功能衰竭越嚴(yán)重。③中醫(yī)證候評(píng)分，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共包含發(fā)熱、呼吸困難、咳痰、嗜睡、咳嗽表現(xiàn)共計(jì)5個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為重度、中度、輕度，分別為3分、2分、1分。④炎癥指標(biāo)，采集兩組患者治療前后空腹靜脈血5 mL，取2 mL血液采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BC-5180）檢測(cè)WBC水平，取另3 mL血液，3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，使用全自動(dòng)分析儀（深圳普門科技股份有限公司，型號(hào)：CL8000）檢測(cè)血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。⑤肺功能指標(biāo)，血液采集方法同④，采用肺功能檢測(cè)儀（四川思科達(dá)科技有限公司，型號(hào)：S-980A Ⅰ）檢測(cè)第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及最大呼氣峰值流速（PEF）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料的檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較治療后觀察組患者臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2兩組患者CPIS、NIHSS及SOFA評(píng)分比較與治療前比，治療后兩組患者CPIS、NIHSS及SOFA評(píng)分均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者CPIS、NIHSS及SOFA評(píng)分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者CPIS、NIHSS及SOFA評(píng)分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。CPIS：臨床肺部感染評(píng)分；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；SOFA：序貫器官衰竭評(píng)估。

組別 例數(shù) CPIS評(píng)分 NIHSS評(píng)分 SOFA評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 8.53±1.85 6.48±1.96* 15.00±3.58 9.27±2.63* 7.72±1.35 5.05±0.67*觀察組 60 9.03±1.79 4.37±1.26* 16.10±4.48 5.65±1.87* 7.90±1.11 3.93±0.90*t值 1.505 7.014 1.486 8.689 0.798 7.732 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較與治療前比，治療后兩組患者發(fā)熱、呼吸困難、咳痰、嗜睡、咳嗽等證候積分及總分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較( ±s , 分)

表3 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)發(fā)熱 呼吸困難 咳痰治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 2.57±0.16 1.07±0.04* 2.73±0.16 1.58±0.07* 2.72±0.08 1.23±0.22*觀察組 60 2.58±0.14 0.52±0.02* 2.72±0.15 0.68±0.09* 2.70±0.03 0.47±0.18*t值 0.364 95.263 0.353 61.143 1.813 20.710 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 嗜睡 咳嗽 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 2.79±0.04 1.17±0.09* 2.76±0.06 1.13±0.51* 13.42±0.88 6.18±2.27*觀察組 60 2.78±0.05 0.65±0.08* 2.77±0.05 0.68±0.05* 13.53±0.87 3.01±1.09*t值 1.210 33.450 0.992 6.802 0.689 9.751 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者WBC及血清CRP、PCT水平比較與治療前比，治療后兩組患者WBC、血清CRP、PCT水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者WBC及血清CRP、PCT水平比較( ±s)

表4 兩組患者WBC及血清CRP、PCT水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；CRP：C- 反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原。

組別 例數(shù)WBC(×109/L) CRP(mg/L) PCT(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 13.37±1.86 8.91±2.00* 108.52±22.31 38.42±16.52* 0.47±0.21 0.26±0.11*觀察組 60 13.58±2.08 7.42±1.42* 110.21±20.46 27.16±14.11* 0.51±0.18 0.16±0.07*t值 0.583 4.705 0.432 4.015 1.120 5.941 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5兩組患者肺功能指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者FEV1、FVC、PEF水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

表5 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；PEF：最大呼氣峰值流速。

組別 例數(shù)FEV1(L) FVC(L) PEF(L/s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 1.74±0.43 1.90±0.34* 2.29±0.51 2.45±0.25* 4.99±0.78 5.29±0.52*觀察組 60 1.77±0.32 2.31±0.30* 2.31±0.47 2.88±0.33* 5.03±0.62 6.08±0.76*t值 0.434 7.004 0.223 8.045 0.311 6.645 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

多重耐藥菌株感染肺炎屬于腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，主要是由于既往抗菌藥物使用不規(guī)范、不合理的情況，導(dǎo)致部分腦卒中后患者出現(xiàn)了耐藥菌株，且隨著菌株耐藥性的增強(qiáng)，最終引發(fā)該疾病的發(fā)生，其具有難預(yù)防、難控制的特點(diǎn)。臨床對(duì)于多重耐藥菌株感染肺炎多采用對(duì)癥治療聯(lián)合抗感染治療，但耐藥菌通常對(duì)于常用的抗生素類型具有明顯耐藥性，對(duì)藥物作用并不敏感；隨著藥物應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)和劑量的增加，還可能會(huì)導(dǎo)致多重耐藥重癥肺炎的發(fā)生，增加治療難度。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，多重耐藥感染肺炎其病位在肺，但同時(shí)也與脾相關(guān)，且正氣虧虛乃發(fā)病的必然條件，張仲景《金匱要略》中記載“四季脾旺，不受邪”；李杲《脾胃論》中也指出“百病皆由脾胃衰而生”。肺主氣司呼吸，外邪侵襲，首先犯肺，肺失宣發(fā)，故表現(xiàn)為咳嗽，脾為后天朱本，主運(yùn)化水谷，脾虛則氣虛生化不足，水谷精微不得上輸，累及子臟，可致肺氣虛，導(dǎo)致衛(wèi)外不固，易感外邪[9]。由此可見，多種多重耐藥感染肺炎的治療方重視脾的運(yùn)化功能調(diào)節(jié)，在治療上當(dāng)以注重扶正、固本、祛邪為主。扶正固本湯中炙黃芪補(bǔ)氣行血，固表；太子參溫補(bǔ)心、肺脾三經(jīng)，可補(bǔ)氣養(yǎng)陰，與炙黃芪配合后可增強(qiáng)補(bǔ)益的功效，此乃扶正；炒白術(shù)、茯苓健脾祛濕，與炙黃芪、太子參相配后，健脾之氣更強(qiáng)，此乃固本，與金銀花、炒黃芩相配清熱之力更強(qiáng)，可清肺熱，化痰瘀；杏仁降氣、止咳、平喘，與金銀花、金蕎麥相配可清化熱痰，甘草祛痰止咳、益氣補(bǔ)脾，此乃祛邪，諸藥合用，共奏補(bǔ)益肺脾，宣肺化痰之功效[10-11]。本研究結(jié)果表明，治療后，觀察組患者臨床治療總有效率高于對(duì)照組，各中醫(yī)證候評(píng)分及CPIS、NIHSS、SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組，說明扶正固本湯結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法有助于減輕腦卒中后多重耐藥菌感染肺炎患者的肺部感染程度，提高臨床治療效果，改善臨床癥狀，且預(yù)后良好。

多重耐藥感染肺炎的病情發(fā)展與炎癥細(xì)胞因子的作用密切相關(guān)，其中WBC及血清CRP、PCT作為典型炎癥指標(biāo)，當(dāng)患者全身感染程度加重時(shí)，其水平迅速升高[12]。多重耐藥感染肺炎患者多存在明顯的氧代謝失衡情況，同時(shí)肺部炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致肺功能下降，而FEV1、FVC、PEF水平作為典型的肺功能指標(biāo)，其水平變化與肺功能受損程度呈負(fù)相關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者WBC、血清CRP、PCT水平均低于對(duì)照組，而FEV1、FVC、PEF水平均高于對(duì)照組，提示扶正固本湯治療腦卒中后多重耐藥菌感染肺炎患者，可減輕其炎癥反應(yīng)，改善肺功能。其原因在于，炒黃芩中含有黃酮類、有機(jī)酸類等成分，具有抗病毒、抗菌、抗炎的作用；金銀花中含有有機(jī)酸類成分，其中含量最多的為綠原酸，具有抗菌消炎、抗病毒、清除自由基的作用，可減輕患者炎癥反應(yīng)[14-15]；同時(shí)扶正固本湯中含有炙黃芪，其有效成分為黃芪多糖，可活化巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對(duì)病毒、細(xì)菌的吞噬功能，減輕氣道炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善通氣功能和肺功能[16]。

綜上，扶正固本湯結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法治療腦卒中后多重耐藥菌感染肺炎患者，其療效顯著，可改善臨床癥狀，減輕肺部感染程度和炎癥反應(yīng)，改善肺功能，值得臨床推廣。