顱內(nèi)動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術后發(fā)生顱內(nèi)細菌感染的危險因素分析

高衛(wèi)豐，于廣亮

（張家港市第六人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215600）

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)血管腫瘤疾病之一，該病是由于血管壁的薄弱，在血流的沖擊下，向外形成凸起，其是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，其發(fā)生率僅次于腦血栓和高血壓腦出血。主動脈擴大端端吻合術可夾閉顱內(nèi)動脈瘤兩側(cè)，阻斷動脈瘤的血液供應，再切除腫瘤，最后將兩側(cè)斷端修剪整齊后縫合，雖然該術式可有效切除腫瘤，但顱腦手術易引起腦外周組織和血腦屏障的損傷，且顱腦手術前后大多數(shù)患者處于昏迷狀態(tài)，全身系統(tǒng)功能低下，免疫力下降，易發(fā)生顱內(nèi)細菌感染[1-2]。另外，因腦室是人體防御功能較為薄弱的區(qū)域，腦脊液中缺乏補體和免疫球蛋白M，顱腦術后細菌易生長繁殖，導致發(fā)生顱內(nèi)細菌感染[3-4]。臨床中采用體外引流聯(lián)合抗菌藥物來治療顱內(nèi)細菌感染，但大部分的常規(guī)抗菌藥物無法通過血腦屏障，且病原菌耐藥現(xiàn)象愈發(fā)嚴重，給臨床治療帶來了較大的困難。因部分患者術后顱內(nèi)細菌感染結(jié)果較為嚴重，故采取有效措施預防術后顱內(nèi)細菌感染，對降低顱內(nèi)細菌感染發(fā)生率和病死率、改善預后具有至關重要的作用[5]。因此，本研究旨在分析顱內(nèi)動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術后發(fā)生顱內(nèi)細菌感染的危險因素，為臨床預防顱內(nèi)細菌感染提供有效依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2020年5月張家港市第六人民醫(yī)院行主動脈擴大端端吻合術的130例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料，參考《顱內(nèi)腫瘤》[6]中有關顱內(nèi)細菌感染的診斷標準分為顱內(nèi)細菌感染組38例，顱內(nèi)未感染組92例。納入標準：患者臨床資料完整；顱內(nèi)細菌感染患者術后均表現(xiàn)為發(fā)熱；腦脊液細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；術前無其他部位感染；術前未進行放化療；均進行主動脈擴大端端吻合術等。排除標準：術后發(fā)生嚴重肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及真菌感染；心、肺功能衰竭或其他嚴重軀體疾病者；合并其他出血性腦??；合并夾層動脈瘤等。本研究已通過張家港市第六人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1研究方法①顱內(nèi)動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術后發(fā)生顱內(nèi)細菌感染的單因素分析。根據(jù)患者臨床資料，對兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并糖尿病、合并高血壓、手術時間、術后腦脊液漏、術后留置引流管、術中出血量、留置引流管時間、白細胞介素-8（IL-8）水平等資料數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。②將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素研究，通過多因素Logistic回歸分析法分析顱內(nèi)動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術后發(fā)生顱內(nèi)細菌感染的危險因素。

1.2.2檢測方法抽取患者術后次日清晨空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清IL-8水平。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；使用S-W法檢驗計量資料數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，對于符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1顱內(nèi)動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術后發(fā)生顱內(nèi)細菌感染的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，顱內(nèi)細菌感染組患者合并糖尿病、術后腦脊液漏占比顯著高于顱內(nèi)未感染組，手術時間≥ 4 h占比及術中出血量、IL-8水平均顯著高于顱內(nèi)未感染組，留置引流管時間顯著長于顱內(nèi)未感染組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 顱內(nèi)動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術后發(fā)生顱內(nèi)細菌感染的單因素分析

2.2顱內(nèi)動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術術后顱內(nèi)細菌感染的多因素Logistic回歸分析將單因素分析中有差異的指標作為自變量，將術后顱內(nèi)細菌感染情況作為因變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術時間≥ 4 h、術后腦脊液漏、留置引流管時間長、IL-8水平較高均是顱內(nèi)動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術術后顱內(nèi)細菌感染發(fā)生的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（OR值=64.715、6.373、4.773、3.543，均P＜0.05），見表2。

表2 顱內(nèi)動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術術后顱內(nèi)細菌感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高，引起腦動脈囊性膨出，但主動脈擴大端端吻合術屬于開放性手術，在短時間內(nèi)破壞了患者血腦屏障，使腦組織直接與外界相通，導致防御能力下降，極易發(fā)生病原菌感染，主要臨床表現(xiàn)為術后發(fā)熱、精神異常、明顯頭痛，嚴重者甚至出現(xiàn)癲癇、意識障礙，而長期感染又會影響患者神經(jīng)功能，還會影響患者術后效果與恢復，導致患者遷延不愈，甚至致殘、致死。因此，為預防顱內(nèi)細菌感染，控制感染進程，應充分了解術后顱內(nèi)細菌感染的危險因素、高危人群，并制定科學合理有效的防治對策，并在術前預防術后顱內(nèi)細菌感染，從而降低患者顱內(nèi)細菌感染風險[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，手術時間≥ 4 h、術后腦脊液漏、留置引流管時間長、IL-8水平較高均是顱內(nèi)動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術術后顱內(nèi)細菌感染發(fā)生的獨立危險因素。手術時間可以反映手術的復雜性，手術時間越長，腦組織暴露在空氣中的時間越長，若術中動脈瘤破裂，既會增加夾閉動脈瘤的難度，又會使術中出血量增加[9-10]；另外手術過程中臨時去除的軟組織和顱骨，暴露室內(nèi)可導致顱內(nèi)防疫能力下降，且術中腦組織持續(xù)低灌注，降低腦組織抵抗力，易發(fā)生顱內(nèi)細菌感染[11-12]。故術前制定科學合理的手術計劃，完善術前準備，盡量縮短手術時間，減少手術視野暴露，嚴格執(zhí)行無菌操作是降低顱內(nèi)細菌感染的關鍵所在，且可在術中增加抗生素的使用，降低術后感染風險。

腦脊液漏是顱腦腫瘤術后常見并發(fā)癥之一，手術過程中，腦脊液漏均會造成患者的腦脊液以及腦組織中異常成分增高，增加患者局部的炎癥反應及內(nèi)皮損傷；腦脊液漏使腦組織與外界相通，當感染存在于腦脊液漏內(nèi)，缺乏血腦屏障保護時，病原菌逆行，增加了感染風險，且伴隨高熱會使顱內(nèi)壓升高，導致顱腦內(nèi)外壓差變大，加重腦脊液漏，形成惡性循環(huán)[13-14]。因此當患者存在上述危險因素時應該警惕發(fā)生顱內(nèi)感染的可能，及時追查報告判斷是否并發(fā)顱內(nèi)感染，以便早發(fā)現(xiàn)早治療；另外臨床用無菌棉球消毒時，不要蘸得太滿，以免消毒劑流回顱內(nèi)；定期監(jiān)測患者體溫，若持續(xù)高燒，可進行物理降溫處理與遵醫(yī)囑用藥。

神經(jīng)外科手術術后多需在腰側(cè)腦室、大池、手術切口區(qū)域、硬膜下及硬膜外留置引流管，以引流出腦脊液殘余血液，緩解顱內(nèi)壓，但是其屬于侵入性操作，且需長期留置并反復沖洗，給病原菌侵入提供了條件，更容易誘發(fā)感染[15-16]。因此，引流管需進行妥善的固定和安置，保持固定裝置松緊適宜；在進行其他操作時，應確認引流管情況，避免脫出、密切監(jiān)測引流液的性質(zhì)、顏色、量，保持引流口清潔，及時提醒醫(yī)師，盡早拔除引流管。

在進行手術操作后，患者的腦組織處于應激狀態(tài)，而長時間的應激狀態(tài)，大腦組織局部會出現(xiàn)炎癥反應水平升高，IL-8是由單核巨噬細胞分泌的細胞因子，主要介導炎癥有關的免疫應答，顱內(nèi)動脈瘤術后患者免疫功能較低，易引發(fā)機體發(fā)生炎癥反應，導致IL-8在靜脈血中水平上升，當炎癥或感染癥狀減輕時，則迅速下降[17]。故而在臨床中要嚴格遵守無菌操作，對術中的所有儀器設備進行消毒處理，并用雙氧水沖洗手術傷口，減少感染的發(fā)生，任何時候都應突出術中無菌的理念；加強術后監(jiān)護，實時觀察患者意識、體溫、血壓等一般情況，早發(fā)現(xiàn)、早治療是預防顱內(nèi)感染的關鍵，最大程度降低顱內(nèi)感染風險。

綜上，顱內(nèi)動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術術后顱內(nèi)細菌感染與手術時間≥ 4 h、術后腦脊液漏、留置引流管時間長、IL-8水平較高密切相關，臨床可據(jù)此對有以上特征的患者進行針對性治療或干預，降低顱內(nèi)動脈瘤患者術后發(fā)生顱內(nèi)細菌感染的風險。而本研究不足之處在于，未對腦動脈瘤術后細菌感染的分布情況、真菌、病毒感染進行分析，后期可進一步深入研究。