王靜

合肥市第二人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230000

0 引言

腦卒中是一種臨床較為常見的腦血管疾病，以中老年人群為主要發(fā)病群體，具有病情發(fā)作急促、高病殘率、高致死率等特點(diǎn)，易引起一系列并發(fā)癥，其中，較為常見的是吞咽困難，容易導(dǎo)致窒息、營養(yǎng)不良等癥狀，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[1-2]。腦卒中吞咽困難患者通常須接受腸內(nèi)營養(yǎng)，給予患者充足的營養(yǎng)支持，鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持是較為常用的干預(yù)方式，但部分患者易出現(xiàn)不耐受、胃潴留等不良反應(yīng)，不利于患者恢復(fù)[3]。鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)具有操作簡(jiǎn)便、安全性高等優(yōu)勢(shì)，可降低對(duì)胃腸功能刺激性，充分保護(hù)患者胃腸黏膜，得到醫(yī)護(hù)人員廣泛認(rèn)可[4]。本文通過對(duì)86例患者進(jìn)行研究，旨在探討對(duì)臨床效果的影響，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取2020年2月-2021年5月本院收治的腦卒中吞咽困難患者共計(jì)86例，按照隨機(jī)摸球法分成A組（43例）與B組（43例），A組男23例，女20例；年齡46～72歲，平均（58.37±6.29）歲，缺血性腦卒中26例，出血性腦卒中17例。B組男24例，女19例；年齡47～75歲，平均（58.82±6.34）歲，缺血性腦卒中25例，出血性腦卒中18例。將上述基線資料錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行臨床比較。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)磁共振、頭顱CT檢查確診為腦卒中；②伴有吞咽障礙；③患者與家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)功能障礙者；②合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③過往存在胃腸手術(shù)史或胃腸功能嚴(yán)重紊亂者；④合并惡性腫瘤及其他嚴(yán)重慢性疾病者。

1.3 方法

B組采用經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)方式進(jìn)行干預(yù)，取患者臥位，對(duì)其鼻孔進(jìn)行清潔，將潤滑后的導(dǎo)管從患者一側(cè)鼻孔將胃管插入，注意動(dòng)作緩慢輕柔性，到達(dá)患者咽喉部時(shí)將導(dǎo)管逐步插入，胃管插至45～55cm時(shí)，經(jīng)空氣注入胃管中，當(dāng)用聽診器在患者胃部聽到氣過水聲時(shí)，表明插管成功。

A組采用經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)方式進(jìn)行干預(yù)，幫助患者選取合適體位，將鼻空腸管從患者鼻孔插入胃部，以患者胸骨劍突至耳垂的距離為導(dǎo)管最佳長(zhǎng)度，在患者上腹部采用聽氣過水聲的方式對(duì)導(dǎo)管尖端在胃腔中的位置進(jìn)行確定；幫助患者取右側(cè)臥位，按照順時(shí)針方向?qū)⒖漳c管旋轉(zhuǎn)，同時(shí)，依據(jù)患者呼吸節(jié)奏將導(dǎo)管下移，在下移過程中，若從輕微摩擦受阻感到突然落空，則表示導(dǎo)管成功從幽門通過，在將空腸管插至90cm深時(shí)，將導(dǎo)絲撤出，并固定導(dǎo)管，采用腹部X線對(duì)管端位置進(jìn)行確定。營養(yǎng)劑溫度設(shè)置為37℃～40℃，將患者床頭調(diào)整至15°～30°，以20～40mL/h的速度注入營養(yǎng)劑；在對(duì)患者進(jìn)行鼻飼之前，將胃腸內(nèi)殘余物質(zhì)吸出，若殘留量在200mL以上時(shí)，將營養(yǎng)劑注入速度調(diào)慢，采用適量藥物增強(qiáng)胃腸動(dòng)力。B組采用20mL溫開水于鼻飼結(jié)束后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，A組則每隔2h沖洗1次導(dǎo)管。兩組均連續(xù)干預(yù)3周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組營養(yǎng)指標(biāo)，在干預(yù)前后分別抽取患者3mL靜脈血，進(jìn)行離心處理后，取上層清液備用，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者體內(nèi)血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、血清總蛋白（TP）、人血白蛋白（ALB）水平。

（2）比較兩組免疫球蛋白水平，在干預(yù)前后分別抽取兩組患者3mL靜脈血，測(cè)定免疫球蛋白（IgA）、IgM、IgG水平。

（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察兩組患者惡心嘔吐、消化道出血、腹脹、腹瀉等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生情況）顯示方式為[n（%）]、χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（營養(yǎng)指標(biāo)、免疫球蛋白水平）顯示方式為（）、t檢驗(yàn)，錄入SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以α=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

在Hb、PA、TP、ALB水平上，兩組干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后較干預(yù)前有著更高的Hb、PA、TP、ALB水平（P＜0.05），與B組比較，A組有著更高的Hb、PA、TP、ALB水平（P＜0.05），見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

2.2 兩組免疫球蛋白水平對(duì)比

在IgA、IgM、IgG水平上，兩組干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后較干預(yù)前有著更高的IgA、IgM、IgG水平（P＜0.05），與B組比較，A組有著更高的IgA、IgM、IgG水平（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫球蛋白水平比較（）

表2 兩組免疫球蛋白水平比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

與B組比較，A組有著更低的并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

腦卒中患者因病灶部位特殊性，易對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，加之患者大多為中老年群體，其身體機(jī)能不斷退化，導(dǎo)致神經(jīng)受損狀況進(jìn)一步加重，因此，腦卒中患者大多伴隨著一定程度的吞咽障礙，導(dǎo)致其進(jìn)食困難，引起營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，同時(shí)，患者由于遭受創(chuàng)傷，機(jī)體易產(chǎn)生局部或全身性炎癥反應(yīng)，促使蛋白質(zhì)分解速度加快，進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良狀況，影響患者預(yù)后[5-6]。腦卒中吞咽困難患者通常需給予一定的營養(yǎng)支持，避免出現(xiàn)惡性循環(huán)，預(yù)防多臟器功能衰竭狀況的發(fā)生，但因患者難以在短期內(nèi)經(jīng)口進(jìn)食，需采用空腸造瘺、經(jīng)腸瘺口、胃造瘺、鼻胃管、鼻腸管等方式進(jìn)行干預(yù)，但造瘺等方式對(duì)機(jī)體傷害性較大，容易引發(fā)感染等癥狀，加重病情發(fā)展[7-8]。

鼻飼管具有創(chuàng)傷性小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，給予患者充足的營養(yǎng)支持，有助于機(jī)體免疫功能的改善，促進(jìn)患者康復(fù)[9]。腦卒中患者可能存在顱內(nèi)壓升高、腦水腫等并發(fā)癥，導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)功能變?nèi)?，甚至出現(xiàn)反流情況，鼻飼方式可彌補(bǔ)常規(guī)胃腸動(dòng)力藥物干預(yù)效果理想的弊端，促進(jìn)營養(yǎng)吸收[10-11]。腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)包括經(jīng)鼻胃管與經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)等方式，可通過直接給予患者相應(yīng)刺激，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，避免對(duì)胃腸黏膜造成損傷，與患者自身腸道生理狀況相符合，可緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，平衡腸道內(nèi)菌群[12]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)雖然可在一定程度上改善患者營養(yǎng)不良狀況，但應(yīng)胃管頭端通常放置于患者胃腔中，導(dǎo)致部分患者耐受性差，易出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)[13-14]。經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)將導(dǎo)管放置于患者空腸中，營養(yǎng)劑可不經(jīng)胃部吸收，直接到達(dá)腸道，降低對(duì)小腸吸收、傳導(dǎo)功能的影響，有效避免食物反流狀況，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[15]。在本研究中，A組營養(yǎng)指標(biāo)與B組比較，前者有著更高的Hb、PA、TP、ALB水平，究其原因是多數(shù)腦卒中吞咽困難患者年齡偏大，因病情影響，需長(zhǎng)期臥床修養(yǎng)，減弱消化系統(tǒng)功能，導(dǎo)致胃腸道耐受性降低，使Hb、PA、TP、ALB水平降低，經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)方式可通過直接作用于患者腸道，減少胃殘留狀況，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收，從而改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，提高Hb、PA、TP、ALB水平。

胃腸道可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，當(dāng)消化系統(tǒng)功能下降時(shí)，患者免疫功能隨之減弱，導(dǎo)致IgA、IgM、IgG水平降低。本研究中，A組免疫球蛋白水平與B組比較，前者有著更高的IgA、IgM、IgG水平，究其原因是經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可幫助患者恢復(fù)胃腸道功能，提高其吸收能力，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高免疫球蛋白水平。此外，A組并發(fā)癥發(fā)生情況與B組比較，前者有著更低的并發(fā)癥發(fā)生率，究其原因是經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)無需在胃部滯留導(dǎo)管，避免對(duì)胃部產(chǎn)生較大刺激，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，腦卒中吞咽困難患者采用經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)方式，可有效促進(jìn)營養(yǎng)指標(biāo)與機(jī)體免疫球蛋白水平的改善，有助于預(yù)防并發(fā)癥情況的出現(xiàn)，具有較高的安全性，值得推廣應(yīng)用。