陳鳳鳳 洪開聽 俞 賽 吳金華 陳 芬 顧雷君

1.舟山市婦女兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江舟山 316000；2.舟山市婦女兒童醫(yī)院婦?？?，浙江舟山 316000

妊娠是育齡女性正常的生理狀態(tài)，為了胎兒生長發(fā)育的需求，妊娠期女性的凝血系統(tǒng)、止血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)會發(fā)生一些改變，使血液處于高凝狀態(tài)，從懷孕開始，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮內(nèi)膜形成胎兒胎盤血流，導(dǎo)致凝血因子Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ濃度的增加，這是機(jī)體的一種保護(hù)性生理反應(yīng)，防止生產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)大出血。凝血因子增多、血液的濃縮等導(dǎo)致的高凝狀態(tài)會引起胎盤栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent abortion，RSA)、深靜脈血栓和先兆子癇等。血液稀釋、血小板減少等會使血液處于低凝狀態(tài)而發(fā)生產(chǎn)后大出血。因此需要對孕婦的凝血指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能異常并進(jìn)行處理。本調(diào)查通過分析2020 年4 月至2021 年11 月海島健康孕婦不同孕期的一些凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白（fibrinogen，F(xiàn)ib）、D-二聚體（D-dimer，DD），建立舟山海島地區(qū)健康孕婦的凝血項(xiàng)目的參考區(qū)間，為臨床的合理評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2021 年11 月在舟山市婦女兒童醫(yī)院婦保科進(jìn)行健康體檢的孕婦及在產(chǎn)科待產(chǎn)的孕婦共4484 名孕婦，分為早孕組（妊娠0～12 周，=1207），中孕組（妊娠13～28 周，=910）名，晚孕組（妊娠＞29 周，=2367），同期對照組（=389）選取正常體檢的未妊娠女性，中位年齡28.6 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自然受孕；②在舟山市婦女兒童醫(yī)院體檢及待產(chǎn)，行凝血項(xiàng)目及DD 檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓、糖尿病；②有肝臟、心肌、腎臟等器官功能異常；③有自身免疫性疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號：2020015），研究對象及家屬均知情同意。

1.2 方法

用真空抗凝試管（含109mmol/L 枸櫞酸鈉的BD采血管），采集空腹靜脈血2.7ml（1∶9 抗凝），抽血后輕輕顛倒混勻6～8 次，低速離心（3000 轉(zhuǎn)/min）8min，排除有黃疸、溶血、脂血的標(biāo)本，2h 內(nèi)上機(jī)完成PT、TT、APTT、Fib 及DD 檢測。

采用Sysmex的CS-5100全自動血凝分析儀及配套試劑，PT、TT、ATPP、Fib 的檢測用凝固法，DD的檢測用免疫比濁法。每天標(biāo)本檢測前進(jìn)行2 個(gè)濃度的室內(nèi)質(zhì)控品檢測（正常值和異常值），在控后方檢測標(biāo)本。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 健康孕婦血漿凝血4 項(xiàng)及DD 檢測結(jié)果

隨著妊娠的進(jìn)展，PT、TT、APTT 時(shí)間逐漸縮短，而Fib 和DD 逐漸升高。妊娠期各組與對照組的PT、TT、APTT、Fib、DD 比較，孕早期DD 與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），妊娠組各期的凝血四項(xiàng)指標(biāo)及孕中晚期的DD 與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 海島健康孕婦血漿凝血四項(xiàng)及DD 檢測結(jié)果

2.2 不同孕期健康孕婦PT、TT、APTT、Fib、DD的參考區(qū)間

孕早期、中期孕婦PT 參考區(qū)間較對照組升高，隨著孕期進(jìn)展而下降；TT 各孕期與對照組比對有下降趨勢，其中妊娠中期下降幅度較大；APTT 整個(gè)妊娠期間有下降趨勢；Fib 和DD 隨著整個(gè)妊娠過程不斷增加，見表2。

表2 海島不同孕期健康孕婦PT、TT、APTT、Fib、DD 的參考區(qū)間

3 討論

妊娠是女性一生中較為特殊的一個(gè)時(shí)期，為了維持妊娠及分娩，女性懷孕后，凝血功能、纖溶能力、激素水平等均會出現(xiàn)明顯變化，雌激素水平的逐漸增加使血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)。表現(xiàn)為凝血功能隨著孕周的增加而逐漸增強(qiáng)，纖溶酶原活化素、抗凝血酶Ⅲ及尿激酶等具有抗凝作用及纖溶活性的物質(zhì)逐漸降低等。血液的高凝狀態(tài)可以引起多種產(chǎn)科并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、胎盤梗死、彌散性血管內(nèi)凝血、胎兒生長受限、反復(fù)流產(chǎn)等，也可以促進(jìn)胎盤的剝離，預(yù)防產(chǎn)后大出血的發(fā)生，防止血栓的形成，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的再生和修復(fù)。臨床上將凝血項(xiàng)目及DD 作為產(chǎn)科的常規(guī)檢測項(xiàng)目，用于評估某一時(shí)刻她的纖溶系統(tǒng)和凝血機(jī)制是否處于平衡狀態(tài)。

PT 指在血漿中加入過量的Ca和組織凝血活酶，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶所需的時(shí)間。PT 測定是了解Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子的正?；蛉狈?，反映外源性凝血系統(tǒng)敏感且可靠的篩選試驗(yàn)。用于監(jiān)測臨床抗凝治療的效果，如果凝血酶原時(shí)間過短，說明容易引起血栓，過長則容易發(fā)生出血。APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)有無障礙的初篩試驗(yàn)，主要檢測Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子的正?；蛉狈?，APTT 延長提示內(nèi)源性凝血功能障礙，患者有出血的風(fēng)險(xiǎn)，若APTT降低，高凝狀態(tài)使機(jī)體有發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。TT 是血漿中加入凝血酶（標(biāo)準(zhǔn)化）后血液凝固所需的時(shí)間。TT 主要反映纖維蛋白原的量，即凝血因子Ⅰ，是一種具有凝血功能的糖蛋白，肝臟內(nèi)合成后在凝血酶的作用下分解成肽A 和肽B，與血小板表面的GPⅡb/Ⅲa 結(jié)合而參與血小板聚集，最終導(dǎo)致血漿黏稠度的增加，也是內(nèi)、外源性凝血途徑最終的共同通路，在凝血過程中起到重要作用。Fib 是一種糖蛋白，能反映血液的凝固狀態(tài)，它的升高可致血小板、紅細(xì)胞聚集，增強(qiáng)止血功能，但也容易形成血栓。血液中的纖維蛋白經(jīng)過活化和水解，產(chǎn)生特異的降解產(chǎn)物稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物，DD 是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，DD 水平升高說明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn)。DD 在產(chǎn)前深靜脈血栓、DIC、產(chǎn)后出血等診治方面具有較高的診斷意義。當(dāng)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)被激活時(shí)，導(dǎo)致DD偏高，是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的特異性指標(biāo)，并能夠提示孕產(chǎn)婦體內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。因此，DD 檢測能夠很好反映血栓形成水平，可有效反映孕產(chǎn)婦血栓形成風(fēng)險(xiǎn)并為產(chǎn)科臨床預(yù)防血栓提供重要依據(jù)。

本文通過分析舟山海島地區(qū)健康孕婦凝血項(xiàng)目及DD 的近兩年檢測結(jié)果，結(jié)果顯示，除孕早期的DD與對照組比較無差異外，其余各組的DD 及凝血四項(xiàng)指標(biāo)與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），PT、APTT、TT 水平低于健康對照組，提示伴隨著妊娠期的增長，妊娠中晚期孕婦內(nèi)、外源性凝血因子活性增強(qiáng)，使孕婦處于高凝狀態(tài)并處于一個(gè)新的平衡狀態(tài)，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X 的增加使血液呈高凝集狀態(tài)，PT 時(shí)間縮短；凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的增加使APTT 時(shí)間縮短。而Fib 和DD 逐漸升高。PT、TT、APTT、Fib 的參考區(qū)間采用～表示，分別為孕早期10.4～13.0s，15.3～17.8s，23.7～32.2s，1.81～4.15g/L；孕中期10.5～12.9s，13.2～16.0s，24.0～31.2s，2.43～5.55g/L；孕晚期10.3～12.2s，14.9～16.9s，23.0～30.9s，2.73～5.99g/L。DD 參考區(qū)間采用～表示，分別為 82～1670mg/L，407～2230mg/L，770～5446mg/L。本次調(diào)查結(jié)果表明，妊娠中晚期孕婦的Fib 水平要明顯高于健康對照組，也略高于Brenner統(tǒng)計(jì)的2019 年杭州地區(qū)的參考區(qū)間。其建立的孕早中晚期Fib 的參考區(qū)間分別為1.71～4.03g/L、2.25～5.00g/L、2.55～5.03g/L。

綜上所述，本文對本地海島地區(qū)健康孕婦的凝血四項(xiàng)及DD 指標(biāo)的參考區(qū)間進(jìn)行了初步調(diào)查和建立。在妊娠期間及時(shí)動態(tài)監(jiān)測妊娠婦女凝血四項(xiàng)及DD 指標(biāo)具有重要意義，有利于了解患者的止血能力、預(yù)防孕婦在分娩過程中及產(chǎn)后出現(xiàn)大出血、防止血栓形成，并對分娩方式的選擇、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有一定指導(dǎo)價(jià)值。