鄭春華，李紅雨，陳曉霞，王 丹，譚 瓊，凌 紅，李 梅

400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

產(chǎn)褥期是女性特殊的敏感期，臨床研究表明[1]，超過60.0%產(chǎn)婦存在嚴(yán)重疲勞狀態(tài)，而近半數(shù)產(chǎn)婦有明顯腰痛癥狀，此外，國內(nèi)初產(chǎn)婦普遍缺乏產(chǎn)后新生兒及自我護(hù)理能力，以及高齡初產(chǎn)婦占比增加，導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁、母乳喂養(yǎng)比例低下、感染等問題風(fēng)險明顯增加，其中產(chǎn)后重度抑郁發(fā)生率達(dá)到12.9%[2]，因此，建立完善的護(hù)理系統(tǒng)滿足孕產(chǎn)婦特殊護(hù)理需求尤為重要[3]。延續(xù)性護(hù)理在全球衛(wèi)生保健系統(tǒng)中發(fā)揮著不可或缺的作用，而在產(chǎn)婦產(chǎn)后管理中，延續(xù)性護(hù)理能夠給予產(chǎn)婦基于醫(yī)院的系統(tǒng)照顧、醫(yī)患合作及連續(xù)性指導(dǎo)，提高產(chǎn)婦自我護(hù)理能力及意識，有效彌補(bǔ)出院后護(hù)理能力不足的缺點[4]?；诰W(wǎng)絡(luò)的延續(xù)護(hù)理形式是一種新型的護(hù)理模式[5]，目前在西方發(fā)達(dá)國家中應(yīng)用較普遍，常以電腦、手機(jī)等智能移動終端等新興科技設(shè)備為媒介進(jìn)行拓展服務(wù)，用以規(guī)范藥物使用、日常行為及健康知識學(xué)習(xí)等自我管理行為，其中信息化手機(jī)APP延續(xù)性護(hù)理在我國其尚處于初步探索階段，在國內(nèi)產(chǎn)婦產(chǎn)后管理中鮮有報道。本研究筆者將基于移動醫(yī)療APP的延續(xù)性護(hù)理用于產(chǎn)婦產(chǎn)后管理中，證實可提高產(chǎn)婦產(chǎn)后管理質(zhì)量，現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取我院2020年2月到2020年9月間產(chǎn)科收治的產(chǎn)褥婦女220例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①自然分娩或剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦；②單胎妊娠且娩出新生兒Apgar評分8分以上；③熟練掌握移動醫(yī)療APP使用功能；④自愿參與本次研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有妊娠期合并癥或分娩并發(fā)癥；②伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或新生兒患有先天性疾病；③合并有心理疾病或精神類疾病無法正常配合研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，每組各110例。兩組產(chǎn)婦年齡、學(xué)歷、職業(yè)、家庭月收入、分娩方式、嬰兒性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性，詳情見表1。本研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)[批件號：(B)KY2021098]，已獲得產(chǎn)婦知情同意。

表1 兩組初產(chǎn)婦的一般資料比較例)

1.2 方法

對照組初產(chǎn)婦接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員每周進(jìn)行一次隨訪，隨訪內(nèi)容包括詢問產(chǎn)婦自身健康狀態(tài)、胎兒生長發(fā)育情況及母乳喂養(yǎng)等模塊，同時針對性回答產(chǎn)婦疑問等，每次隨訪時間控制在10～30 min，同時出院后42 d提醒入院隨訪。試驗組初產(chǎn)婦使用團(tuán)隊自行設(shè)計的手機(jī)APP應(yīng)用方案即智能手機(jī)移動終端與產(chǎn)婦以及家屬進(jìn)行溝通、交流、指導(dǎo)，以建群方式進(jìn)行管理，護(hù)理人員將每日健康知識和自我護(hù)理事項以群公告形式發(fā)布，督促產(chǎn)婦每日打卡。同時產(chǎn)婦可在APP上針對母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識、產(chǎn)婦自身護(hù)理和新生兒撫育等模塊知識進(jìn)行查閱和提問。APP自動運(yùn)行，醫(yī)護(hù)人員集中在線設(shè)置答疑30 min/d；其余時間產(chǎn)婦可針對自身疑惑或管理等問題進(jìn)行留言，同時護(hù)理人員需定期配合電話隨訪以確保產(chǎn)婦依從性。主要內(nèi)容見表2。

表2 常規(guī)護(hù)理與延續(xù)性護(hù)理主要流程及內(nèi)容對比

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組初產(chǎn)婦護(hù)理后的母乳喂養(yǎng)自我效能量表(Breastfeeding Self-efficacy Scale，BSES)評分、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postpartum Depression Scale，EPDS)評分；護(hù)理后的孩子撫育、生理功能、心理功能、社會支持等產(chǎn)褥期生活質(zhì)量調(diào)查問卷評分；產(chǎn)婦對護(hù)理態(tài)度、專業(yè)度、溝通交流能力滿意度等。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

選用英國EPDS[6]評價產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁狀況，該量表包括10個條目，采用4級評分法，分別對應(yīng)1～4分，分值范圍為10～40分，其中評分越高提示抑郁越嚴(yán)重。采用戴曉娜等[7]修改后中文版BSES 量表評估產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能，共包含30個條目，采用5級評分法進(jìn)行計分，分別對應(yīng)1～5分，分值范圍為30～150分，其中分?jǐn)?shù)越高提示產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能越強(qiáng)。

產(chǎn)褥期生活質(zhì)量調(diào)查問卷根據(jù)周穗贊對101個條目進(jìn)行篩選后產(chǎn)生的產(chǎn)后生存質(zhì)量量表[8]，包括孩子撫育、生理功能、心理功能及社會支持4個維度，采用德爾菲法對主題進(jìn)行專家函詢，共函詢11名中、高級職稱產(chǎn)科專家，以匿名方式與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，專家成員之間不得互相討論，以集中問卷填寫方式收集數(shù)據(jù)，形成匿名征求專家意見-歸納、統(tǒng)計-匿名反饋-歸納、統(tǒng)計的循環(huán)。所以條目采用五級評分，分別對應(yīng)1～5分，共40個條目，每個維度分值均為40～200分，得分越高，表明生存質(zhì)量越好。采用本科室自擬護(hù)理滿意度自評量表，采用四級評分法，分別對應(yīng)1～4分，其中1分表示不滿意、2分表示滿意、3分表示較滿意、4分表示非常滿意，總滿意度=(2分例數(shù)+3分例數(shù)+4分例數(shù))/總例數(shù)×100.0%。

所有量表采用單盲法進(jìn)行收集整理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組初產(chǎn)婦護(hù)理后的EPDS和BSES評分

試驗組初產(chǎn)婦護(hù)理后的EPDS評分為(20.44±2.74)分，明顯低于對照組[(24.79±3.12)分，P<0.001]；試驗組初產(chǎn)婦護(hù)理后的BSES評分為(95.68±20.95)分，明顯高于對照組[(106.04±18.17)分，P<0.001]，見表3。

表3 兩組初產(chǎn)婦護(hù)理后的EPDS、BSES與生活質(zhì)量評分比較

2.2 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)褥期生活質(zhì)量調(diào)查問卷評分

試驗組初產(chǎn)婦的孩子撫育、生理功能、心理功能、社會支持等產(chǎn)褥期生活質(zhì)量調(diào)查問卷評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組初產(chǎn)婦對護(hù)理態(tài)度、專業(yè)度、溝通交流能力等滿意度評價結(jié)果

兩組初產(chǎn)婦對護(hù)理態(tài)度、專業(yè)度、溝通交流能力等滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組初產(chǎn)婦對護(hù)理態(tài)度、專業(yè)度、溝通交流能力等滿意度比較 [n=110，例(%)]

3 討論

3.1 產(chǎn)褥期產(chǎn)婦面臨諸多健康問題且母嬰保健護(hù)理能力欠缺

產(chǎn)褥期產(chǎn)婦面臨機(jī)體免疫功能降低、肌肉關(guān)節(jié)力量減弱以及代謝物殘留等多種挑戰(zhàn)，該階段全身各個器官系統(tǒng)發(fā)生明顯改變，是產(chǎn)后出血、惡露不盡、感染及負(fù)面情緒等問題的高發(fā)階段。臨床研究發(fā)現(xiàn)[9]，受我國傳統(tǒng)“坐月子”習(xí)俗影響，以及目前產(chǎn)婦多為家中獨(dú)生女，日常生活自理能力普遍不足，產(chǎn)后易出現(xiàn)負(fù)面情緒、母乳喂養(yǎng)比例低下等問題。母乳喂養(yǎng)是產(chǎn)后管理的重要內(nèi)容，是嬰兒最佳的喂養(yǎng)方式，具有增強(qiáng)嬰兒抵抗力、促進(jìn)智力發(fā)育、增加母嬰感情、緩解產(chǎn)婦情緒及預(yù)防產(chǎn)婦癌癥等多重益處[10]，但據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查顯示[11]，全世界范圍內(nèi)產(chǎn)婦產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)比例僅為37.0%，而在我國純母乳喂養(yǎng)率不足三成，且受產(chǎn)婦喂養(yǎng)知識技能缺乏和自身情緒影響，近年來母乳喂養(yǎng)率有逐年下降趨勢。而在傳統(tǒng)產(chǎn)后護(hù)理管理中，產(chǎn)婦出院后很難接受到產(chǎn)褥期專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，導(dǎo)致以家庭經(jīng)驗為指導(dǎo)的母嬰保健護(hù)理行為成為多數(shù)產(chǎn)婦的首選，極大影響產(chǎn)婦產(chǎn)后護(hù)理管理質(zhì)量。因此，建立完善的護(hù)理系統(tǒng)和開展新型護(hù)理方案以滿足產(chǎn)婦高質(zhì)量護(hù)理需求意義重大。

3.2 產(chǎn)褥期管理中傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理模式很難滿足產(chǎn)婦護(hù)理需求

延續(xù)性護(hù)理是一種將護(hù)理從醫(yī)院延續(xù)到家庭的護(hù)理模式，包括制定出院計劃、回歸家庭及社區(qū)后持續(xù)性隨訪指導(dǎo)，以確?；颊咴卺t(yī)院、家庭及社區(qū)等不同健康照護(hù)場所接受協(xié)作性和連續(xù)性護(hù)理照護(hù)。目前，延續(xù)性護(hù)理在產(chǎn)后管理中得到推廣和認(rèn)可，其能將護(hù)理延伸至社區(qū)和家庭，能夠給予產(chǎn)婦基于醫(yī)院的系統(tǒng)照顧、醫(yī)患合作及連續(xù)性指導(dǎo)，增強(qiáng)產(chǎn)婦自我護(hù)理能力及意識，有效彌補(bǔ)出院后母嬰保健護(hù)理能力不足的缺點[12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[13]，延續(xù)性護(hù)理在產(chǎn)褥期管理中形式多樣，護(hù)理人員家庭隨訪方式，存在人力資源不足、費(fèi)用過高等問題；實習(xí)生為主導(dǎo)開展延續(xù)性護(hù)理，因自身專業(yè)能力和臨床經(jīng)驗欠缺，導(dǎo)致延續(xù)性護(hù)理效果無法充分發(fā)揮；以電話隨訪形式開展的延續(xù)性隨訪，存在通訊成本高且交流效率不足等問題。因此建立優(yōu)質(zhì)、高效、快捷且低成本的延續(xù)性護(hù)理方案尤為迫切。

3.3 基于網(wǎng)絡(luò)的延續(xù)性護(hù)理模式是產(chǎn)婦產(chǎn)后管理新方向

基于網(wǎng)絡(luò)的延續(xù)護(hù)理形式是一種新型的護(hù)理模式，目前在西方發(fā)達(dá)國家中應(yīng)用較普及，常以電腦、手機(jī)和智能終端等新興的科技設(shè)備為媒介，用以規(guī)范藥物使用、日常行為及健康知識學(xué)習(xí)等自我管理行為，其中信息化手機(jī)APP延續(xù)性護(hù)理在我國其尚處于初步探索階段，在國內(nèi)產(chǎn)婦產(chǎn)后管理中鮮有報道[14]。移動醫(yī)療APP是伴隨信息通訊技術(shù)、生物傳感器及移動智能終端進(jìn)步而興起的新技術(shù)，目前已逐漸推廣于疾病早期檢測、健康管理及診療等多個領(lǐng)域，據(jù)Health It Now網(wǎng)站數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示[15]，截止2015全球約有5億用戶手機(jī)至少下載安裝一款移動醫(yī)療APP?，F(xiàn)階段，移動醫(yī)療APP在國內(nèi)糖尿病、冠心病等慢性疾病管理中應(yīng)用最多，能為患者提供及時性和交互性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，有助于提高患者自我管理能力和就醫(yī)體驗。陶品月等[16]一項研究綜述表明，移動醫(yī)療APP能為多種慢性病居家患者定制個性化疾病相關(guān)指導(dǎo)，明顯提高患者治療依從性、生活質(zhì)量及自我管理能力，改善疾病遠(yuǎn)期預(yù)后。

3.4 以移動醫(yī)療APP為輔助的延續(xù)性護(hù)理能明顯提高孕婦產(chǎn)后管理質(zhì)量

有統(tǒng)計顯示，產(chǎn)婦出院后護(hù)理知識需求量大，超過60.0%產(chǎn)婦出院后愿意接受延續(xù)性護(hù)理。本研究將多種移動醫(yī)療APP篩選整合后應(yīng)用于孕婦產(chǎn)后延續(xù)性護(hù)理管理中，實踐表明其具有以下優(yōu)勢：①信息化程度高：產(chǎn)婦可通過視頻、圖像及聲音等形式了解產(chǎn)后保健知識，提供嬰兒護(hù)理、臍帶護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理操作指導(dǎo)，給予產(chǎn)褥期常見風(fēng)險及注意事項等健康知識宣講，將產(chǎn)后保健知識與實踐相結(jié)合，增強(qiáng)產(chǎn)婦自我能動性[17]；②交流效率高：通過文字、圖片及視頻等方式提高產(chǎn)婦溝通效率、節(jié)約溝通成本，有利于信息及時交流和糾正產(chǎn)婦錯誤行為，增加彼此相互信任；③可提供個性化護(hù)理服務(wù)：醫(yī)療APP可整合產(chǎn)婦疑惑和日常行為等資料，準(zhǔn)確評估產(chǎn)婦產(chǎn)后母嬰護(hù)理相關(guān)知識和技能掌握度，針對性健康知識宣講和護(hù)理操作指導(dǎo)，提高產(chǎn)婦母嬰保健護(hù)理能力[18]。本研究結(jié)果顯示，試驗組產(chǎn)婦EPDS評分明顯低于對照組，而BSES 評分則明顯高于對照組，同時孩子撫育、生理功能、心理功能、社會支持等產(chǎn)褥期生活質(zhì)量調(diào)查問卷評分均明顯高于對照組，表明移動醫(yī)療APP能夠增強(qiáng)產(chǎn)婦產(chǎn)后母嬰保健能力，提高母乳喂養(yǎng)比例，促進(jìn)嬰兒健康發(fā)育。同時本研究結(jié)果顯示，試驗組產(chǎn)婦對護(hù)理態(tài)度、專業(yè)度、溝通交流能力等滿意度明顯高于對照組，提示延續(xù)性護(hù)理能將護(hù)理延伸至醫(yī)院、家庭及社區(qū)等不同健康場所，更好滿足產(chǎn)婦個性化護(hù)理需求，提高產(chǎn)后孕婦管理質(zhì)量。

綜上所述，基于醫(yī)療APP的延續(xù)性護(hù)理有助于提高初產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量和母嬰保健護(hù)理能力，緩解初產(chǎn)婦負(fù)面情緒，可明顯提高初產(chǎn)婦產(chǎn)后管理質(zhì)量，且快捷高效成本低，可在臨床廣泛推廣。同時本研究存在樣本量有限、移動醫(yī)療APP技術(shù)限制等不足，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量、干預(yù)時間以及配合更完善的移動醫(yī)療APP進(jìn)行深入研究。