杜紅娣 薄琳 尹荔莎 駱丹丹 霍曉鵬

癡呆癥的行為和精神癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD) 是癡呆病人在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)的行為、認(rèn)知、思維內(nèi)容和情感情緒的改變，包括淡漠、妄想、幻覺、激越、睡眠障礙等12種癥狀[1]。研究顯示，BPSD總發(fā)生率約為70%～90%，其中淡漠最常見，且普遍存在于癡呆的不同階段[2-3]。淡漠在癡呆病人病情惡化過程中起著非常重要的作用，可導(dǎo)致病人認(rèn)知障礙及功能自主性下降，增加病人死亡率[4]。由于藥物治療效果有限、不良反應(yīng)較多、多種藥物相互作用及費用過高等問題，非藥物干預(yù)逐漸獲得臨床的重視[2]。模擬存在療法(simulated presence therapy, SPT)為近年來興起的一種非藥物干預(yù)措施，是由家庭成員把愉快的回憶和有意義的信息通過視頻、音頻等方式呈現(xiàn)給病人的模擬家庭的干預(yù)方法[5]。本研究將SPT應(yīng)用于癡呆病人，改善了病人淡漠情緒，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2020年10月至2021年10月在我院老年科住院的80例癡呆病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織《國際疾病分類》第10版(ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，確診為癡呆，癡呆程度為輕度和中度；(2)淡漠評估量表(apathy evaluation scale, AES)評分≥40分；(3)病人住院時間>1個月；(4)病人家屬能夠配合錄音、錄制視頻等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他精神障礙，如精神分裂癥、分裂情感障礙、妄想性障礙等；(2)疾病終末期病人, 如惡性腫瘤、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、腎功能衰竭、嚴(yán)重外傷等；(3)依從性差、無法進行溝通等原因?qū)е沦Y料收集不全或無法配合量表評估的病人，如聽力障礙、語言溝通障礙。采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組40例。在干預(yù)實施過程中，觀察組有2例、對照組有1例病人中途退出研究。共有77例病人完成本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(JS-2917)，病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對照組予以常規(guī)護理，住院期間向病人和家屬進行健康指導(dǎo)，介紹疾病有關(guān)知識，指導(dǎo)病人進行日常生活訓(xùn)練，進行心理護理及社會干預(yù)；觀察組在此基礎(chǔ)上予以SPT，具體如下。

1.2.1 成立研究小組：研究小組由10人組成，包括總護士長1名、護士長2名、老年?？谱o士2名、病房骨干護士5名。所有成員均接受SPT相關(guān)知識培訓(xùn)，包括SPT定義、理論基礎(chǔ)、干預(yù)形式、實施步驟、干預(yù)技巧及注意事項等。其中總護士長為組長，2名護士長為副組長，主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)并監(jiān)督SPT的實施，老年?？谱o士負(fù)責(zé)相關(guān)人員培訓(xùn)，病房骨干護士負(fù)責(zé)SPT的實施。

1.2.2 準(zhǔn)備階段

1.2.2.1 病人評估：實施治療前進行全面細(xì)致的評估，充分了解病人的生活背景、個人愛好、人生經(jīng)歷、淡漠狀況、依戀需求、社會支持及語言交流等情況。

1.2.2.2 家屬訪談：進行家屬訪談，共同商討SPT干預(yù)形式及內(nèi)容，包括視頻、錄音、信息卡片。指導(dǎo)家屬完成1份記憶清單，列舉病人最珍貴的記憶、親人家庭軼事和積極人生體驗。家屬探視期間，家屬與病人交流記憶清單內(nèi)容，研究小組成員觀察病人對談?wù)撝黝}的喜好程度及反應(yīng)，檢驗記憶清單的有效性。

1.2.2.3 制作干預(yù)資料：(1)錄制視頻：選取病人記憶清單中的主題進行錄制，采用模擬對話形式，總時長約15 min，錄制過程中言語恰當(dāng)，聲音輕松、歡快、溫柔，重視語言停頓，預(yù)留思考時間及回答時間，傳達(dá)積極情感，表達(dá)對病人的尊重和愛，使病人能夠感受到家人的關(guān)心。(2)錄制音頻：根據(jù)病人喜好，談?wù)摬∪俗钕矚g的人、詩詞等兩三個主題，聲音和語調(diào)要求積極歡快、飽含情感，時長不定。研究小組成員對視頻及音頻進行整理及剪輯，形成8個視頻及8個音頻。(3)制作信息卡片：卡片外觀與賀卡類似，粘貼重要家人或物品，照片進行個性化設(shè)置，帶有短暫家屬錄音，每次打開卡片時都會播放，卡片形式包括問候卡、節(jié)日卡、親情卡、娛樂卡、記憶卡、認(rèn)知卡等，共制作24張信息卡片。

1.2.2.4 培訓(xùn)研究小組人員：由老年專科護士實施培訓(xùn)，內(nèi)容包括SPT的相關(guān)理論、干預(yù)時間、干預(yù)方法及干預(yù)注意事項，以及各問卷的評定方法及注意事項，培訓(xùn)結(jié)束后進行考核，90分以上方可參加本研究。

1.2.3 干預(yù)實施：干預(yù)實施前，取得病人照護者配合，確保環(huán)境安靜私密，實施者充分取得病人信任，保障干預(yù)的順利進行。每日上午、下午分別聽取1個音頻及1個視頻資料，每次30 min。同時，每日提供6張信息卡片，供病人隨時翻閱，每周更換干預(yù)資料，共干預(yù)4周。實施SPT過程中注意尊重病人意愿，密切關(guān)注病人反應(yīng)，如果病人表達(dá)不喜歡或者拒絕，立即停止。

1.2.4 評估工具

1.2.4.1 一般資料問卷：由研究小組自行編制，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、癡呆病程等信息。

1.2.4.2 淡漠癥狀評定量表臨床版(apathy evaluation scale-clinician, AES-C)：該量表由Marin等[7]于1991年設(shè)計，是目前使用最廣泛的淡漠評估工具之一。國內(nèi)學(xué)者董淑慧[8]將量表漢化，結(jié)果表明中文版有較好的信度，Cronbach’sα系數(shù)為0.965，重測相關(guān)系數(shù)為0.906。該量表包括情感淡漠、行為淡漠和認(rèn)知淡漠3個維度，共18個條目，每個條目的分值為1～4分，總分為18～72分，分?jǐn)?shù)越高代表病人的淡漠程度越嚴(yán)重。

1.2.4.3 癡呆病人生活質(zhì)量量表(quality of life-Alzheimer’s disease scale，QOL-AD)：該量表中文版由張慧敏等[9]翻譯并修訂，具有較好的信度和效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.835。量表包括身體健康狀況、精力、情緒、居住情況、記憶力、與家人的關(guān)系、婚姻狀況、與朋友的關(guān)系、對自己的整體感覺、做家務(wù)的能力、進行娛樂活動的能力、經(jīng)濟狀況和生活的整體情況共13項條目，評分等級為差、一般、好、非常好，分別計1、2、3、4分?？偡譃?3～52分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.2.5 測評方法：采用盲法，在征得病人及其照顧者知情同意后分別于干預(yù)前、干預(yù)4周后應(yīng)用AES、QOL-AD量表對2組病人的淡漠程度和生活質(zhì)量進行評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗，2組間比較采用成組t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、癡呆程度、住院時長比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n)

2.2 2組病人淡漠得分比較 干預(yù)前，2組病人淡漠得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與干預(yù)前比較，干預(yù)4周后觀察組病人淡漠得分顯著降低(P<0.05)，且低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人干預(yù)前后淡漠得分比較(±s，分)

表2 2組病人干預(yù)前后淡漠得分比較(±s，分)

組別干預(yù)前干預(yù)后觀察組(n=38)56.53±8.9645.64±8.53*△對照組(n=39)55.72±9.1553.94±8.87注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.3 2組病人生活質(zhì)量得分比較 干預(yù)前，2組病人生活質(zhì)量各維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4周后，觀察組病人生活質(zhì)量總分及身體健康、精力狀況、情緒、記憶力、家庭狀況、與朋友關(guān)系、自我感受、料理家務(wù)、自得其樂、生活整體得分均較干預(yù)前明顯升高，且明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較(±s，分)

表3 2組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較(±s，分)

項目觀察組(n=38)對照組(n=39)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后身體健康2.56±0.552.89±0.65*△2.49±0.532.51±0.56精力狀況2.55±0.632.92±0.53*△2.58±0.652.62±0.62情緒2.45±0.622.81±0.56*△2.39±0.562.43±0.59居住情況2.59±0.652.76±0.612.53±0.682.63±0.59記憶力1.99±0.562.23±0.45*△1.97±0.811.99±0.26家庭狀況2.71±0.722.99±0.65*△2.65±0.612.68±0.59婚姻狀況2.56±0.572.59±0.672.52±0.652.58±0.51朋友關(guān)系2.57±0.562.99±0.65*△2.49±0.742.52±0.58自我感受2.46±0.622.89±0.70*△2.45±0.542.47±0.62料理家務(wù)2.35±0.582.87±0.65*△2.26±0.522.28±0.52自得其樂2.37±0.522.72±0.53*△2.33±0.582.35±0.58經(jīng)濟狀況2.51±0.652.53±0.762.50±0.582.52±0.55生活整體2.56±0.592.88±0.64*△2.53±0.582.56±0.56總分32.25±5.3936.15±6.01*△31.98±5.9232.83±5.21注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

3 討論

3.1 SPT有利于改善癡呆病人的淡漠情緒 本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，干預(yù)4周后觀察組病人的淡漠程度明顯降低，表明SPT可有效改善癡呆病人的淡漠情緒。SPT是由Woods等[10]提出的一種模擬家庭的干預(yù)措施，以病人為中心，尊重病人個性化特征，為病人提供模擬家庭式的護理干預(yù)方案。癡呆病人入院后與家人分離，而且隨著年齡的增長，生理功能減退，與居家老年人相比，住院病人更易出現(xiàn)淡漠情緒，家庭成員的支持和關(guān)愛程度與淡漠情緒有明顯相關(guān)性[11]。SPT內(nèi)容具有溫暖、積極、樂觀和愛等特征，通過制作的視頻、音頻及信息卡片使病人能夠投射自己的感受，引發(fā)積極快樂的情感，使病人身心處于舒適狀態(tài)，從而緩解病情，減輕淡漠情緒[12]。毛青英等[13]的研究也指出，SPT有助于提高癡呆病人愉悅性活動的參與度，降低挑戰(zhàn)性行為的發(fā)生率。

3.2 SPT有利于提高癡呆病人的生活質(zhì)量 研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后觀察組病人生活質(zhì)量量表總分及身體健康狀況、精力狀況、情緒、記憶力、家庭狀況、與朋友關(guān)系、自己感受、料理家務(wù)的能力、自得其樂的能力和生活整體情況得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，表明SPT可有效提高癡呆病人生活質(zhì)量。研究顯示，淡漠是影響癡呆病人生活質(zhì)量的重要因素[14]。隨著病人住院時間的延長，生活習(xí)慣的改變，得到家人的關(guān)心減少，其淡漠情緒逐漸加重，對日常事物的主動關(guān)心或好奇減少，不能主動表達(dá)自己的需求及意愿，情緒、精力和自我感覺等均受到影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低。通過制作的視頻、音頻及信息卡片，可深化病人與家人的“交談”體驗，提升病人的社會互動能力，使其主動參與社會活動，進而改善生活質(zhì)量。

綜上所述，SPT有利于改善癡呆病人的淡漠情緒，提高生活質(zhì)量。由于本研究干預(yù)時間較短，僅選擇了1所三級甲等醫(yī)院住院的病人，可能會導(dǎo)致抽樣偏倚。后續(xù)還需開展長時間、大樣本、多中心的隨機對照研究，以探討SPT的長期效果。