文 張岱 王炳元（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科）

老年人小腸的激素分泌和吸收功能與年輕人相比并無顯著差異。小腸運(yùn)動的微小變化以及黏膜免疫力的降低依然存在，但在沒有并存疾病的情況下，這些變化在臨床上并不顯著。雖然一些動物研究證明小腸絨毛寬度和高度的增加以及黏膜表面積的減少與年齡相關(guān)，但人類研究并未發(fā)現(xiàn)此類變化。即使人體可能也會發(fā)生一些形態(tài)學(xué)變化，但這些變化通常不足以導(dǎo)致吸收不良。因?yàn)榕c年輕組相比，老年組腸細(xì)胞增殖和分化率的增加維持了比較恒定的腸道結(jié)構(gòu)。

1、小腸衰老與吸收功能

獨(dú)特的小腸黏膜結(jié)構(gòu)，更容易使藥物存留在它長而彎曲的絨毛間，就會造成物理的機(jī)械損傷和溶解后引起的化學(xué)損傷，特別是經(jīng)常使用非甾體類抗炎藥、抗凝藥等。再加上腸系膜動脈硬化導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙，更易使藥物滯留損傷腸黏膜。

小腸吸收不良綜合征是一種慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病的腸道表現(xiàn)，往往繼發(fā)于暴露于膳食麩質(zhì)蛋白的遺傳易感性個(gè)體。正如許多自身免疫性疾病中的典型情況一樣，女性的發(fā)病率通常更高，但65歲以后，女性發(fā)病率開始下降，而男性發(fā)病率逐漸上升。典型的表現(xiàn)為慢性腹瀉、礦物質(zhì)缺乏和體重減輕，極少數(shù)人還會出現(xiàn)貧血和血漿蛋白降低。許多患者只有腸道外表現(xiàn)，甚至沒有任何癥狀，導(dǎo)致診斷延遲，增加了該年齡組的發(fā)病率。隨著年齡的增長，小腸呼吸氫明顯減少，表明老年人可能存在碳水化合物吸收不良。盡管過去對麩質(zhì)有長期耐受性，但乳糜瀉確實(shí)可以首次發(fā)生在老齡后。當(dāng)大便不成形、黏膩粘馬桶，甚至像腐敗后的牛奶，這些都是小腸吸收不良的表現(xiàn)，部分是由于對某種食物不耐受的表現(xiàn)。各種檢查沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤后，這時(shí)要注意小腸吸收出現(xiàn)了問題。建議自己對“常吃的食物”進(jìn)行試驗(yàn)，然后避免食用，不建議去相信那些不靠譜的化驗(yàn)結(jié)果。隨著年齡的增長，脂質(zhì)吸收減少，腸道對膽汁酸的吸收似乎也會減少，盡管尚不清楚這是否會對老年人的脂質(zhì)吸收產(chǎn)生負(fù)面影響。

2、小腸衰老與運(yùn)動功能

小腸運(yùn)動對于適當(dāng)消化和吸收營養(yǎng)素以及在禁食期間清除細(xì)胞碎片、分泌物和未消化物質(zhì)是必要的。小腸運(yùn)動是由一系列的運(yùn)動事件所組成，稱為遷移性運(yùn)動復(fù)合體（MMC），MMC充當(dāng)腸道的“管家”，包括小腸沉默和不活動的時(shí)期（I期）、不規(guī)則階段性收縮（II期）和集團(tuán)蠕動（收縮），III期也稱為清道夫期。80歲以上的老人，小腸基質(zhì)細(xì)胞的更新速度似乎延長了，肌間神經(jīng)叢中的神經(jīng)元數(shù)量顯著減少，回腸中膽堿能受體的反應(yīng)性降低，近端空腸中肌間神經(jīng)叢的非腎上腺素能神經(jīng)支配顯著減少。尤其是III期，傳播速度的降低可能反映了腸神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元、受體和細(xì)胞信使中年齡相關(guān)改變的綜合效應(yīng)。腸道神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和儲備能力可以彌補(bǔ)衰老引起的退化過程。肌間神經(jīng)叢神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量的減少和任何運(yùn)動功能障礙只有在神經(jīng)元功能庫耗盡后才會出現(xiàn)。因此“年輕的老年人”腸道運(yùn)動功能往往保持著正常狀態(tài)。

3、小腸細(xì)菌過度生長

老年人小腸運(yùn)動遲緩與常見的慢性基礎(chǔ)疾?。ㄈ玳L期糖尿病引起的自主神經(jīng)病變）、多種藥物治療有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國糖尿病患者接近13%，患病5年以上就會逐漸出現(xiàn)周圍神經(jīng)病，內(nèi)臟末梢神經(jīng)也難以幸免，最早出現(xiàn)的是胃輕癱。胃輕癱是胃轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長和胃排空延遲的常見原因，可導(dǎo)致上消化道食物和細(xì)菌淤滯，增加發(fā)生小腸細(xì)菌過度生長（SIBO）風(fēng)險(xiǎn)，使細(xì)菌不能有效地從遠(yuǎn)端回腸轉(zhuǎn)移至結(jié)腸。SIBO還與小腸運(yùn)動障礙、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長、腸道免疫功能改變和解剖異常（腸切除、吻合和瘺管）有關(guān)。健康人群中SIBO的患病率在老年人中明顯高于年輕人，分別為15.6%和5.9%。與健康患者相比，患有糖尿病、門靜脈高壓、慢性腎功能衰竭、硬皮病和多發(fā)性肌炎的患者發(fā)生SIBO的風(fēng)險(xiǎn)更高。長期使用各種拉唑類藥物（胃酸缺乏），總使用各種消炎藥者，也容易引起SIBO。

SIBO的臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、慢性腹瀉、吸收不良、體重減輕和繼發(fā)性營養(yǎng)缺乏等。在老年人中，這些癥狀可能不那么突出，疾病表現(xiàn)可能更加微妙，包括非特異性腹脹和腹部不適，常常與腸易激綜合征、腹腔疾病、乳糖不耐癥、果糖不耐癥或炎癥性腸病等相混淆。SIBO的診斷與年輕人相似，包括小腸內(nèi)容物吸入試驗(yàn)，更常用的是葡萄糖或乳果糖呼吸試驗(yàn)。治療包括強(qiáng)調(diào)低碳水化合物飲食，通過使用促動力藥物增加胃腸道運(yùn)動，以及使用抗生素減少細(xì)菌過度生長。

4、不明原因的腹痛

不明原因的臍周腹痛在老年群體也很常見。經(jīng)常會遭到患者或家屬的不理解，認(rèn)為消化科醫(yī)生連腹痛都不會治。殊不知幾十年的糖尿病，幾十年的心腦血管病，引起的動脈粥樣硬化，同樣發(fā)生在支配腸道的腸系膜血管上，這些血管的痙攣、狹窄或閉塞（血栓），是誘發(fā)腹痛的常見因素，不從根本上解決動脈粥樣硬化的原因，醫(yī)生的治療方法微乎其微。原發(fā)病的治療目前主要是對癥，很少有人問疾病的來路。真心希望某些年輕人，不要小看自己的高血糖、高血脂、高血壓、高尿酸，及時(shí)回歸健康的生活方式，幾十年后再想著有良好的生活質(zhì)量，可能真的要去拜佛了。