賀翔 蔣靖波 潘迪光 鄧顯宇 姚瑤 楊義羽

將被動固定電極經(jīng)股靜脈送入右心室心尖部行臨時心臟起搏是臨床上最常用的臨時心臟起搏技術[1]。然而，傳統(tǒng)的經(jīng)股靜脈植入被動固定電極的臨時心臟起搏技術存在臨時心臟起搏電極易發(fā)生脫位、心肌穿孔、手術后需嚴格限制術側下肢活動、心室收縮同步性差等缺陷[2-3]。近年來，有研究報道經(jīng)股靜脈植入主動固定起搏電極行臨時心臟起搏治療[4-8]。本研究通過比較經(jīng)股靜脈植入主動固定電極與傳統(tǒng)被動固定電極行臨時心臟起搏的有效性和安全性，初步評估經(jīng)股靜脈植入主動固定電極行臨時心臟起搏的應用價值。

對象與方法

1.對象：2019年7月1日～2021年12月31日于我院住院、年齡≥14歲、具備臨時心臟起搏適應證、經(jīng)股靜脈植入主動固定電極行臨時心臟起搏患者42例作為試驗組。排除標準：(1)雙側股靜脈、髂外靜脈或下腔靜脈閉塞、嚴重迂曲或血栓；(2)腹股溝疝。納入2012年9月1日～2019年6月30日于我院住院、年齡≥14歲、經(jīng)股靜脈植入被動固定電極行臨時心臟起搏的患者49例作為對照組。排除標準：(1)床旁無透視引導下的經(jīng)靜脈臨時心臟起搏；(2)經(jīng)靜脈送入球囊漂浮電極行臨時心臟起搏。臨時心臟起搏適應證：癥狀性竇房結功能障礙、心房顫動(簡稱房顫)伴長RR間期或高度房室傳導阻滯(AVB)。試驗組與對照組的術者均為同一醫(yī)生。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)經(jīng)股靜脈植入主動固定電極行臨時心臟起搏操作過程：采用Seldinger法穿刺股靜脈(優(yōu)先選擇右側股靜脈)，經(jīng)導絲送入25 cm 7F靜脈撕開鞘，將85 cm長Medtronic CAPSUREFIX NOVUS MRITM SURESSCAN 5076主動固定起搏電極(Medtronic，Minneapolis，MN,USA)送至右心房，將起搏電極配套的直鋼絲塑形為大彎C形，鋼絲的頭端有指向間隔的鵝頸樣彎曲。在數(shù)字減影血管造影(DSA)透視引導下操控電極近端將電極遠端送至右心室，通過右前斜位30°和左前斜位45°投照體位確認電極遠端位于右心室流入道或流出道的間隔部，并預留適當?shù)碾姌O張力。使用旋柄將電極尾端順鐘向旋轉10～13圈，DSA透視下可見電極頭端的螺紋伸出，輕微牽拉驗證電極遠端無脫落和移位。將起搏電極近端與預先經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒的SSI單腔永久起搏器(Medtronic，Minneapolis，MN,USA)的電極接口連接并用起搏器配套的螺絲刀擰緊接口螺絲，永久起搏器預先設置為雙極起搏、VVI模式。

(2)經(jīng)股靜脈植入被動固定電極行臨時心臟起搏操作過程：采用Seldinger法穿刺股靜脈(優(yōu)先選擇右側股靜脈)，送入6F靜脈撕開鞘，將6F Supreme四極電生理導管(St.Jude Medical，Minnetonka，MN,USA)送至右心房，將起搏電極在體外預先塑形為大彎C形，在DSA透視引導下操控電極近端將電極遠端送至右心室，通過右前斜位30°和左前斜位45°投照體位確認電極遠端位于右心室心尖部并預留適當?shù)碾姌O張力。電極近端與美敦力5 318臨時起搏器(Medtronic，Minneapolis，MN,USA)連接。

(3)觀察指標：①臨床特征，包括患者性別、年齡、BMI、基礎疾病、臨時心臟起搏指征；②術中觀察指標，包括起搏部位、起搏脈沖寬度為0.5 ms時起搏電極的測試結果(起搏閾值、感知的R波振幅和電極阻抗)、X線曝光劑量及手術時間等；③療效指標，包括患者的臨床轉歸、臨時心臟起搏電極留置時間、冠心病監(jiān)護病房(CCU)留觀時間及費用、術側下肢制動時間和臨時心臟起搏相關總費用；④安全性指標，包括血管穿刺相關并發(fā)癥、臨時心臟起搏系統(tǒng)感染、起搏電極脫位、起搏或感知功能障礙、下肢深靜脈血栓和肺栓塞等圍手術期并發(fā)癥。

結 果

1.兩組患者臨床特征比較：試驗組和對照組性別、年齡、BMI、合并基礎疾病患者比例及臨時心臟起搏指征比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較[例，(%)]

2.兩組患者術中觀察指標比較：兩組患者的臨時心臟起搏術均成功完成。試驗組41例患者起搏電極遠端固定于右心室流入道間隔部，1例固定于右心室流出道間隔部，圖1為經(jīng)股靜脈將主動固定電極遠端送至右心室流入道間隔部的DSA影像。試驗組患者股靜脈穿刺口外起搏電極近段長度為(27.6±2.9)cm。對照組患者的起搏電極遠端均固定于右心室心尖部，圖2為經(jīng)股靜脈將被動固定電極送至右心室心尖部的DSA影像。試驗組患者感知的R波振幅、電極阻抗均高于對照組(P<0.05)，而兩組患者起搏閾值、手術時間及X線曝光劑量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

圖1 經(jīng)股靜脈植入主動固定電極的遠端位于右心室流入道間隔部的DSA影像[A:左前斜位(LAO)；B：右前斜位(RAO)]

圖2 經(jīng)股靜脈植入被動固定電極的遠端位于右心室心尖部的DSA影像(A:LAO；B：RAO)

3.兩組患者療效和安全性指標比較：試驗組術側下肢制動時間、CCU留觀時間、CCU留觀費用及圍手術期出現(xiàn)并發(fā)癥、起搏電極脫位患者比例均低于對照組(P<0.001)，而兩組患者其余療效和安全性指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。試驗組和對照組死亡患者均因基礎疾病導致多臟器功能衰竭搶救無效死亡，兩組患者均未發(fā)生血管穿刺相關并發(fā)癥、心臟穿孔、深靜脈血栓、肺栓塞及臨時心臟起搏系統(tǒng)相關感染等其他圍手術期并發(fā)癥。

表3 兩組患者療效和安全性指標比較[M(P25，P75)]

討 論

目前國內臨床常采用被動固定電極經(jīng)股靜脈完成臨時心臟起搏治療，但該方法具有較高的電極脫位率和導致心臟穿孔可能，且臨時心臟起搏術后需嚴格限制患側下肢活動，無法下床活動[2-3,9-10]。Lever等[11]在2003年率先報道了經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內靜脈送入主動固定電極至心室，并將電極近端連接外置的永久起搏器實現(xiàn)臨時心臟起搏。然而，該方法同樣存在一些不足，包括鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺可能導致氣胸或氣血胸等并發(fā)癥的發(fā)生且穿刺部位因局部解剖因素不易壓迫止血；永存左上腔靜脈等先天性解剖變異可能導致起搏電極無法送入心腔；如患者因其他疾病需行頸胸部外科手術時的手術視野包括鎖骨下或頸內靜脈穿刺部位等。理論上分析，經(jīng)股靜脈送入主動固定起搏電極實現(xiàn)臨時心臟起搏治療可能有助于克服以上不足。國外有研究報道，經(jīng)股靜脈送入主動固定起搏電極行臨時心臟起搏治療安全有效[4-8]。

本研究中，試驗組患者均成功經(jīng)股靜脈送入主動固定電極完成臨時心臟起搏治療，起搏測試參數(shù)均達到永久起搏器植入術中的要求，提示該方法可滿足臨床要求。就安全性而言，試驗組患者均未出現(xiàn)術后起搏電極脫位、起搏或感知功能障礙，主動固定起搏電極借助遠端的螺紋可穩(wěn)定地卡頓在間隔部心室肌，電極不易發(fā)生脫位，有力保障對起搏治療依賴患者的術后安全。與之相反，對照組患者術后電極脫位率為22.4%，而Murphy等[12]研究結果提示，應用被動固定電極的術后脫位率高達39%，均顯著高于植入主動固定電極完成臨時心臟起搏的患者。本研究對照組中1例對起搏治療完全依賴的患者被動固定起搏電極經(jīng)股靜脈植入后當晚出現(xiàn)起搏電極脫位，導致起搏功能間歇性失效而間斷發(fā)生心源性暈厥及阿斯綜合征。

本研究中試驗組患者均未出現(xiàn)圍手術期并發(fā)癥，而對照組有11例患者出現(xiàn)電極脫位，1例患者術后動態(tài)心電圖結果提示間歇性感知功能障礙。兩組患者均未發(fā)生包括血管穿刺并發(fā)癥、下肢深靜脈血栓和肺栓塞等其他類型的并發(fā)癥，提示起搏電極脫位是臨時心臟起搏術后最常見的并發(fā)癥。

本研究中，試驗組患者術中測量的電極阻抗高于對照組，分析可能原因如下：主動固定電極的遠端通過遠端螺紋嵌頓于心室間隔的心肌內，導致電極阻抗值較高；被動固定電極需要借助電極塑形及預留的電極張力使右心室心尖部的心肌與起搏電極的遠端保持被動接觸，因而電極阻抗值較低。被動固定電極遠端需留置于右室心尖部才能保持電極遠端位置的相對穩(wěn)定，然而，右室心尖部起搏可能對心室機械收縮的同步性造成不利影響，導致左心室排血功能下降，且可能增加遠期心房顫動的發(fā)生率[13]。國內外臨床研究均表明選擇右心室流出道低位間隔部、右心室流入道間隔部對患者的血流動力學更有利[14-18]。本研究中應用主動固定電極患者的電極遠端均固定于右心室流入道或流出道的間隔部，因而更適用于合并急性心力衰竭或心源性休克患者。

與楊凱等[19]的研究結果相似，本研究中由于試驗組患者術后CCU留觀時間和術側下肢制動時間較短，患者可更早地脫離加強護理實現(xiàn)生活自理，從而降低CCU留觀費用，導致被動固定電極的價格優(yōu)勢被部分或完全抵銷，并未顯著增加患者臨時心臟起搏相關總住院費用。另一方面，使用主動固定電極可大幅度降低術后起搏電極脫位率，從而有效規(guī)避術后因電極脫位而再次進入導管室調整電極位置或植入新的臨時電極而可能產(chǎn)生的高昂醫(yī)療費用，因此臨時心臟起搏電極留置時間越長，應用主動固定電極的性價比越高。

綜上所述，與傳統(tǒng)經(jīng)股靜脈植入被動固定電極完成臨時心臟起搏治療相比，經(jīng)股靜脈植入主動固定電極行臨時心臟起搏的療效相當，電極脫位率更低，性價比更高。經(jīng)股靜脈植入主動固定電極行臨時心臟起搏治療可作為傳統(tǒng)臨時心臟起搏方式的一種有益補充，可能更適用于部分特殊患者。