加強(qiáng)成本控制 促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

文/熊細(xì)衛(wèi)（鷹潭市余江區(qū)中醫(yī)院）

公立醫(yī)院本身又同時(shí)具備公益性和經(jīng)濟(jì)性，前者是社會(huì)主體制度優(yōu)越性的體現(xiàn)，尤其是在有突發(fā)事件、自然災(zāi)害、重大疾病發(fā)生時(shí)；后者是醫(yī)院發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，有著市場(chǎng)屬性，醫(yī)院的發(fā)展同樣需要建立在充足的“人力、物力、財(cái)力”基礎(chǔ)上。在這樣的局勢(shì)下，公立醫(yī)院要想獲得更多社會(huì)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)效益，就要加強(qiáng)成本管理，實(shí)現(xiàn)降本增效的目的。

一、公立醫(yī)院進(jìn)行成本控制過(guò)程中存在的問(wèn)題

（一）成本預(yù)算缺乏剛性約束

部分公立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員并不具備一定的預(yù)算管理意識(shí)，很多人員都認(rèn)為成本管理工作僅僅是財(cái)務(wù)部門(mén)的職責(zé)，與其他科室無(wú)關(guān)，所以也不會(huì)花費(fèi)時(shí)間、精力在成本管控方面，導(dǎo)致醫(yī)院成本預(yù)算在實(shí)際執(zhí)行中會(huì)面臨各種問(wèn)題，成本預(yù)算職能也無(wú)法充分體現(xiàn)。如表1中所示案例。

表1中顯示該醫(yī)院在2019年基本都能夠完成預(yù)期目標(biāo)，但是實(shí)際預(yù)算依舊與預(yù)期存在著很大差異。而2020年受新冠肺炎疫情的影響，很多指標(biāo)都無(wú)法達(dá)到預(yù)期。而且該醫(yī)院在預(yù)算編制方式選擇方面也存在很大漏洞，部分科室會(huì)刻意虛報(bào)預(yù)算費(fèi)用，所以預(yù)算結(jié)果所呈現(xiàn)的情況會(huì)與醫(yī)院實(shí)際情況有所偏離，但是領(lǐng)導(dǎo)層人員僅僅通過(guò)預(yù)算數(shù)據(jù)來(lái)了解實(shí)際業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)營(yíng)狀況，并不利于各環(huán)節(jié)實(shí)際成本的管控，甚至對(duì)其成本管理的權(quán)威性、嚴(yán)肅性造成了一定挑戰(zhàn)。

表1 GH公立醫(yī)院預(yù)算完成情況結(jié)果匯總

（二）成本核算不夠全面

1.全成本核算流程不夠完善

公立醫(yī)院在進(jìn)行全成本核算時(shí)，可以劃分為五個(gè)部分——數(shù)據(jù)信息收集、分?jǐn)?、?jì)算費(fèi)用、分析成本、成本考核階段，實(shí)現(xiàn)這五個(gè)環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理，才能幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的成本核算。全過(guò)程是從業(yè)務(wù)活動(dòng)開(kāi)展前期、中期、后期的管理，但是實(shí)際上醫(yī)院并沒(méi)有太多關(guān)注業(yè)務(wù)活動(dòng)前的準(zhǔn)備和業(yè)務(wù)活動(dòng)中的監(jiān)管等工作，也沒(méi)有設(shè)置專(zhuān)業(yè)的預(yù)算管理工作小組負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)活動(dòng)前的籌劃工作和業(yè)務(wù)活動(dòng)中的監(jiān)管工作，究其原因是醫(yī)院并沒(méi)有設(shè)置完善的全成本核算流程，相關(guān)崗位人員并不清楚正確的、規(guī)范的核算流程，所以使得實(shí)際成本核算會(huì)存在各種問(wèn)題，其核算結(jié)果數(shù)據(jù)真實(shí)性、完整性、客觀(guān)性都存在著諸多質(zhì)疑[1]。

2.對(duì)成本分析重視程度不足

在醫(yī)院進(jìn)行成本核算時(shí)，開(kāi)展成本分析能夠有效地提高核算質(zhì)量和效率，也能夠?yàn)轭I(lǐng)導(dǎo)層提供真實(shí)、完整、可靠的數(shù)據(jù)信息，便于領(lǐng)導(dǎo)做正確決策。部分醫(yī)院雖然設(shè)置了成本分析環(huán)節(jié)，也安排了相應(yīng)的人員負(fù)責(zé)，但是在實(shí)際業(yè)務(wù)活動(dòng)開(kāi)展中，根本不會(huì)有人關(guān)注成本分析，幾乎形同虛設(shè)。究其原因是因?yàn)獒t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層及基層管理人員對(duì)成本分析的重要性認(rèn)識(shí)不足，無(wú)法用發(fā)展的、辯證的眼光分析成本，所以最終導(dǎo)致了成本分析流于形式。

（三）成本管理缺乏內(nèi)部考核和監(jiān)管

1.成本管控結(jié)果考核方式有待改善

醫(yī)院成本管控的效果不佳，很大程度上是因?yàn)獒t(yī)院并沒(méi)有為各崗位員工設(shè)置相應(yīng)的考核獎(jiǎng)懲措施，所以很多醫(yī)護(hù)人員并不能充分發(fā)揮其主觀(guān)能動(dòng)性，積極配合成本管控工作的開(kāi)展，最終成本管理效果也就無(wú)法到達(dá)預(yù)期。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)研，某地所有省市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，人力資源成本中占總成本均值為27%，但是有一多半的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源成本值遠(yuǎn)高于均值，說(shuō)明很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人力資源成本管理方面的效果并不好[2]。比如GH公立醫(yī)院由于新增了幾臺(tái)大型先進(jìn)的設(shè)施設(shè)備，同樣招聘了幾名有著豐富從業(yè)知識(shí)、能夠熟練操作設(shè)施的醫(yī)療人才。雖然有助于提高醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，但是在短時(shí)間內(nèi)并不會(huì)看到明顯的業(yè)務(wù)利潤(rùn)增加，有著較嚴(yán)重的人力資源浪費(fèi)情況。

2.監(jiān)督管理不到位

實(shí)際上醫(yī)院在進(jìn)行成本管控工作時(shí)，會(huì)因?yàn)楦鞣N原因，導(dǎo)致其缺乏監(jiān)管人員或監(jiān)管流程，使得業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)中的成本管理落實(shí)不到位，也無(wú)法被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而將錯(cuò)就錯(cuò)，最終會(huì)造成嚴(yán)重的成本損失。

（四）相關(guān)人員專(zhuān)業(yè)技能和綜合素質(zhì)差

1.缺乏專(zhuān)業(yè)的成本管理人才和工具設(shè)施

醫(yī)院成本管理工作的效果并不是僅僅有制度體系、流程就足夠，還需要有高素質(zhì)的人員和與之相匹配的工具設(shè)施，才能保障員工把成本管理效果發(fā)揮到極致。

2.醫(yī)院成本管理實(shí)施力度不足

隨著醫(yī)改的變革，各大公立醫(yī)院開(kāi)始更加關(guān)注其業(yè)績(jī)的增加、醫(yī)療收入的增加，但是卻忽略了成本控制工作，導(dǎo)致成本管理體系并不夠健全。而且部分公立醫(yī)院的管理層人員年齡較大，對(duì)成本管理方面的約束力度較小，所以經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)非標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用支出、超出預(yù)算支出等現(xiàn)象，造成各種不必要的成本費(fèi)用支出，也使得醫(yī)院整體的成本管理氛圍不佳，經(jīng)營(yíng)壓力增大[3]。

二、公立醫(yī)院實(shí)施成本控制的優(yōu)化措施

（一）強(qiáng)化成本預(yù)算剛性約束

1.加大預(yù)算執(zhí)行力度

預(yù)算執(zhí)行力度在預(yù)算管理體系中起著關(guān)鍵性的作用，是醫(yī)院整體的預(yù)算管理目標(biāo)是否能夠?qū)崿F(xiàn)的基礎(chǔ)前提。醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行前，要制定完善的預(yù)算崗位責(zé)任制，并把預(yù)算任務(wù)逐一分解，落實(shí)到各科室、各醫(yī)護(hù)人員，增加其對(duì)預(yù)算工作的認(rèn)識(shí)，并積極主動(dòng)地承擔(dān)預(yù)算職責(zé)，加大預(yù)算執(zhí)行力度，最終促進(jìn)醫(yī)院預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2.強(qiáng)化預(yù)算管控、調(diào)整

醫(yī)院預(yù)算在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，難免會(huì)受到外部宏觀(guān)政策、市場(chǎng)環(huán)境變動(dòng)或突發(fā)狀況的影響，使得預(yù)算規(guī)劃不得不進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整過(guò)程中，要嚴(yán)格按照規(guī)定制度流程填寫(xiě)調(diào)整緣由、內(nèi)容、建議方案等經(jīng)過(guò)申請(qǐng)、審核、審批等，既要保障其預(yù)算剛性，又要使預(yù)算具體靈活，層層獲得審批后，即可批準(zhǔn)執(zhí)行。

3.進(jìn)行預(yù)算分析

公立醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算時(shí)，也要設(shè)置相應(yīng)完善的預(yù)算管理組織架構(gòu)，如預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室等。在實(shí)際執(zhí)行預(yù)算過(guò)程中，預(yù)算管理委員會(huì)也會(huì)對(duì)各科室開(kāi)展的預(yù)算進(jìn)行分析，對(duì)于分析過(guò)程中存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行處理，還要對(duì)其結(jié)果進(jìn)行匯總、總結(jié)，并采取打分制。最后依據(jù)打分結(jié)果對(duì)不同科室、不同責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰[4]。

（二）完善成本核算體系

1.優(yōu)化成本核算流程

公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)全過(guò)程成本核算，就要對(duì)現(xiàn)有成本核算流程進(jìn)行優(yōu)化。首先是核算準(zhǔn)備，這是全成本核算的起點(diǎn)。主要是對(duì)成本管理工作的預(yù)算，分院整體預(yù)算、科室預(yù)算、專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)預(yù)算三部分，并且這三部分都要安排專(zhuān)門(mén)的人員負(fù)責(zé)，編制成本管控計(jì)劃。為了使后續(xù)一系列成本管理工作可以有序開(kāi)展，該環(huán)節(jié)要重視領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)成本管理理念的認(rèn)識(shí)，并且要具備與之相匹配的專(zhuān)業(yè)技能。其次是成本核算實(shí)施過(guò)程，是全成本核算的中間環(huán)節(jié)。該環(huán)節(jié)工作可分為費(fèi)用歸集、分?jǐn)?、預(yù)算執(zhí)行三部分，這一環(huán)節(jié)的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行成本管理工作，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析，得出準(zhǔn)確結(jié)論。最后階段是核算，這一階段工作內(nèi)容可分為年度核算總結(jié)、績(jī)效管理考核、財(cái)務(wù)分析。其中財(cái)務(wù)分析是對(duì)各科室提供的財(cái)務(wù)報(bào)表、圖表信息、成本信息等進(jìn)行分析并編制成財(cái)務(wù)報(bào)告；績(jī)效管理考核是依據(jù)成本核算實(shí)際結(jié)果與預(yù)期差異進(jìn)行對(duì)比，得出結(jié)論，并對(duì)核算主體進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)；年度核算總結(jié)則是全年度最后的成本核算工作環(huán)節(jié)，是對(duì)本年度所有科室成本結(jié)果的總結(jié)，與歷年來(lái)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，吸取失敗環(huán)節(jié)教訓(xùn)等，并把會(huì)議記錄入庫(kù)保存，為后續(xù)成本核算工作的開(kāi)展提供真實(shí)依據(jù)[5]。

2.加大對(duì)成本分析的重視程度

公立醫(yī)院要提高對(duì)成本分析的重視程度，要對(duì)各科室、各醫(yī)護(hù)人員完成的成本管理目標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確分析，以預(yù)算目標(biāo)為依據(jù)，選用合適的成本分析方法，分析其差異原因。對(duì)于正面差異，要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，廣泛進(jìn)行推廣，反之則要對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人給予懲罰，為醫(yī)院的發(fā)展提供正向作用。

3.增強(qiáng)全成本核算系統(tǒng)建設(shè)力度

公立醫(yī)院建設(shè)全成本核算系統(tǒng)的對(duì)策，其一要實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)核算管理系統(tǒng)和成本核算管理系統(tǒng)的同步運(yùn)營(yíng)，為二者建立合適的數(shù)據(jù)接口。其二要應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件的自動(dòng)化、智能化手段，多角度、多層次地收集數(shù)據(jù)信息。其三要進(jìn)一步提高系統(tǒng)中各種數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性、完整性，及傳輸?shù)募皶r(shí)性。其四要確保系統(tǒng)運(yùn)行的安全性和穩(wěn)定性，可加固防火墻，設(shè)置多重密碼，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)系統(tǒng)監(jiān)管，避免被外部病毒入侵，造成核心數(shù)據(jù)信息的丟失。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部控制和外部監(jiān)督

1.加強(qiáng)內(nèi)部控制

為了促進(jìn)成本管理工作的順利開(kāi)展，醫(yī)院還要加強(qiáng)內(nèi)部控制管理力度，具體成本控制從編制成本計(jì)劃到成本核算等的流程有：1.公立醫(yī)院院長(zhǎng)要發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，引導(dǎo)各科室人員共同編制成本管理計(jì)劃，并形成具體實(shí)施方案，匯總后由院長(zhǎng)審核；2.醫(yī)院院長(zhǎng)審核后，對(duì)其作出相應(yīng)的決策，若通過(guò)，則呈交院管理委員會(huì)進(jìn)行審核；若修改就由相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行修改；3.院管理委員會(huì)要根據(jù)各種實(shí)際因素全方位地進(jìn)行考慮，如業(yè)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)、戰(zhàn)略發(fā)展趨勢(shì)等，如果未通過(guò)，則繼續(xù)修改，直到通過(guò)為止；4.相關(guān)人員依據(jù)成本管理計(jì)劃，制定年度成本管理總目標(biāo)，并組織成立具有獨(dú)立意義的核算小組；5.核算小組人員要把醫(yī)院成本管理總目標(biāo)作為工作導(dǎo)向，逐一分解各項(xiàng)指標(biāo)，可精細(xì)化至各科室、各崗位醫(yī)護(hù)人員；6.由醫(yī)護(hù)人員簽訂責(zé)任保證書(shū)，對(duì)自身崗位成本管理職責(zé)有清楚的了解；7.醫(yī)院使用共同的軟件系統(tǒng)，各科室人員要把各種成本管理數(shù)據(jù)信息錄入在系統(tǒng)中，并由科室負(fù)責(zé)人對(duì)所錄入信息的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核，最終把審核結(jié)果明確告訴成本核算小組成員；8.成本核算小組成員要對(duì)這些數(shù)據(jù)信息再次審核、匯總，并進(jìn)行費(fèi)用歸集、分?jǐn)?，最終以報(bào)表形式呈現(xiàn)給分管院長(zhǎng)進(jìn)行審核。若審核未通過(guò)，由相關(guān)科室進(jìn)行修改；9.分管院長(zhǎng)對(duì)核算報(bào)告進(jìn)行最終審批后，由財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)核算進(jìn)行總結(jié)，并把原始憑證、資料等歸檔，為后期工作做鋪墊。

2.健全成本管理監(jiān)督管理機(jī)制

公立醫(yī)院要健全成本管理監(jiān)督管理機(jī)制可具體從以下四個(gè)方面分析：其一設(shè)置獨(dú)立于任何科室的內(nèi)部控制監(jiān)督管理小組，由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，避免其監(jiān)管工作的不公平、刻意隱瞞等情況出現(xiàn)；其二在制定醫(yī)院制度文件體系時(shí)，就要對(duì)內(nèi)部控制監(jiān)督小組的職責(zé)進(jìn)行明確規(guī)定，并給予其相應(yīng)的權(quán)限，讓組內(nèi)成員有權(quán)利、有能力去履行崗位職責(zé)；其三對(duì)內(nèi)控監(jiān)督小組的日常工作內(nèi)容要進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，并開(kāi)展成本管理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估活動(dòng)，判斷醫(yī)院目前各種行為是否合法合規(guī)；其四對(duì)各科室的實(shí)際內(nèi)部控制工作進(jìn)行全程追蹤監(jiān)管，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。對(duì)存在的問(wèn)題也要找到原因和相關(guān)責(zé)任人，并給予相應(yīng)的處罰，以儆效尤，讓其他人員能夠吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)控工作的執(zhí)行管控。

（四）提高相關(guān)人員專(zhuān)業(yè)技能和綜合素質(zhì)

1.提升全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)成本管理重要性的認(rèn)識(shí)

公立醫(yī)院要加大對(duì)成本管理內(nèi)容的宣傳力度、培訓(xùn)力度，提高現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的成本管理意識(shí)和技能。人力資源部和宣傳部全權(quán)負(fù)責(zé)宣傳、培訓(xùn)活動(dòng)的開(kāi)展，并要求科室負(fù)責(zé)人、領(lǐng)導(dǎo)層人員以身作則，樹(shù)立良好的榜樣，引導(dǎo)基層人員快速接受成本管理理念，并在相關(guān)培訓(xùn)活動(dòng)中學(xué)到有用的實(shí)踐知識(shí)，用于實(shí)踐成本管理工作中，促進(jìn)醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持良好的成本管控優(yōu)勢(shì)。

2.建設(shè)高素質(zhì)成本管控人才團(tuán)隊(duì)

公立醫(yī)院要進(jìn)行高質(zhì)量的成本管理工作，就要加強(qiáng)對(duì)人才的培養(yǎng)，不僅要高薪聘請(qǐng)外部專(zhuān)業(yè)人才，還要定期舉辦崗位交流會(huì)、成本管理討論會(huì)、知識(shí)講座等，來(lái)提高醫(yī)護(hù)人員整體的成本管理意識(shí)，使更多醫(yī)護(hù)人員能夠從思維認(rèn)知上、從行動(dòng)上落實(shí)成本管理。為了鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極主動(dòng)學(xué)習(xí)成本管理相關(guān)知識(shí)，建設(shè)高素質(zhì)成本管理團(tuán)隊(duì)，還要設(shè)置培訓(xùn)考核，來(lái)激勵(lì)崗內(nèi)人員積極主動(dòng)學(xué)習(xí)成本管理相關(guān)內(nèi)容，并切實(shí)落實(shí)，幫助企業(yè)提高成本管理效率[6]。

三、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，成本管控是關(guān)乎著醫(yī)院全體科室、全體醫(yī)護(hù)人員的一項(xiàng)工作，要想成功實(shí)現(xiàn)成本管控，就要鼓勵(lì)各科室人員積極主動(dòng)參與成本管理相關(guān)工作，做好每個(gè)業(yè)務(wù)活動(dòng)環(huán)節(jié)的成本管理，才能實(shí)現(xiàn)整體的成本管控目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)發(fā)展。上文中對(duì)于公立醫(yī)院在進(jìn)行成本控制過(guò)程中存在的各種問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)概述，也相應(yīng)地提出了具體優(yōu)化措施，具體措施有：強(qiáng)化成本預(yù)算剛性約束、完善成本核算體系、加強(qiáng)內(nèi)部控制和外部監(jiān)督、提高相關(guān)人員專(zhuān)業(yè)技能和綜合素質(zhì)等。希望本文的探究可以幫助公立醫(yī)院在醫(yī)改大規(guī)模落實(shí)的情況下，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部各種資源的合理分配，加強(qiáng)成本管控，以此來(lái)提高醫(yī)院整體的經(jīng)濟(jì)效益。