鼻息肉術(shù)后起病的結(jié)核性胸膜炎1例

王宏杰,鄒映雪（天津市兒童醫(yī)院,天津 300074）

結(jié)核病是人類已知的最古老的疾病之一，其感染證據(jù)可追溯到公元前5800年，由結(jié)核分枝桿菌傳播。結(jié)核病的獨(dú)特之處在于它能夠在人體中潛伏數(shù)十年，隨后可能被重新激活，導(dǎo)致廣泛的全身癥狀[1]。結(jié)核病被激活的方式不同，本研究選取鼻息肉術(shù)后起病的結(jié)核性胸膜炎1例進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 患兒為13歲青春期男孩，主因“鼻堵、流涕2年，發(fā)現(xiàn)鼻腔腫物5個(gè)月”入住我院耳鼻喉科。既往體健，卡介苗接種史不詳，否認(rèn)結(jié)核等傳染病接觸史，個(gè)人史及家族史（-）。入院診斷：雙側(cè)鼻腔腫物，鼻中隔偏曲，全組鼻竇炎。入院第4天耳鼻喉科行雙側(cè)鼻腔腫物切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：鼻息肉。術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.3℃-38℃，伴單聲咳，干咳為主，后熱峰漸升高，體溫最高39℃，發(fā)熱間隔6-8小時(shí)，干咳，伴右側(cè)胸部隱痛，查體右肺呼吸音減低，肺CT顯示右側(cè)胸腔積液，雙肺紋理重；胸部B超顯示右側(cè)胸腔積液。復(fù)查血常規(guī)CRP明顯升高。PPD72h（+），血T-SPOT（+），ESR88mm/h，耳鼻喉住院于手術(shù)當(dāng)天開始先后給予拉氧頭孢鈉、頭孢地尼及頭孢哌酮舒巴坦抗感染?；純喝杂蟹磸?fù)發(fā)熱、咳嗽，未訴胸痛、憋氣等，我科會(huì)診考慮不除外結(jié)核性胸膜炎，隨后患兒轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步診治。轉(zhuǎn)科后情況：患兒體重?zé)o明顯減低，追問病史，其一姐上大學(xué)期間發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染（具體不詳），未予正規(guī)治療，未定期監(jiān)測?；純鹤≡浩陂g其姥爺于北京一家醫(yī)院行腫瘤手術(shù)，胸部CT提示既往結(jié)核感染（未發(fā)現(xiàn)）。查體一般情況可，卡痕（-），右肺叩診濁音，右肺呼吸音減低，心腹（-）。

1.2方法 轉(zhuǎn)入我科后完善胸腔積液穿刺及檢查：轉(zhuǎn)入當(dāng)天行胸腔B超示：右側(cè)胸腔積液，最大液深67mm。第二天行胸腔B超示：右側(cè)胸腔積液，最大液深94mm。行胸腔穿刺：黃色渾濁液體400ml。第三天行胸腔B超示：右側(cè)胸腔積液，其內(nèi)可見強(qiáng)回聲分隔，最大液深105mm。行胸腔穿刺：黃色渾濁液體480ml。第五天行胸腔B超示：右側(cè)胸腔積液，其內(nèi)可見強(qiáng)回聲分隔，最大液深94mm。行胸腔穿刺：黃色渾濁液體1ml。第七天行胸腔B超示：右側(cè)胸腔積液，其內(nèi)可見強(qiáng)回聲分隔，最大液深56mm。行胸腔穿刺：未穿刺出液體。第一次胸腔積液常規(guī)：外觀黃色渾濁，比重1.023，蛋白定性3+，總細(xì)胞數(shù)8180/mm3，紅細(xì)胞3540/mm3，白細(xì)胞4640/mm3，多核540/mm3，單核4100/mm3。生化：LDH 973U/L，CL 101.7mmol/L，GLU 3.29mmol/L，LA 5.82mmol/L，TP 43452mg/L，PH 7.28，ADA 71.1U/L，TB-DNA 1.0×103，TB-RNA、X-pert（-），mNGS提示結(jié)核分枝桿菌感染；液基：較多量淋巴細(xì)胞及紅細(xì)胞，其間散在間皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。血IgG10.75g/L，IgA2.34g/L，IgM0.47g/L，IgE518IU/mL，CD3+CD8+445.57個(gè)/ul↓，CD3+CD4+288.85個(gè)/ul↓，CD16+CD56+63.65個(gè)/ul↓，CD19+186.65個(gè)/ul↓。行骨髓穿刺除外血液系統(tǒng)疾患。診斷結(jié)核性胸膜炎，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，給予頭孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺抗感染治療，利福平、異煙肼、吡嗪酰胺三聯(lián)抗結(jié)核治療，輔以保護(hù)肝臟，口服激素減少滲出及減輕粘連的作用?；純后w溫逐漸正常，一般情況好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部B超仍有大量胸腔積液，可見大量分隔粘連，無法穿刺抽液（見圖1）。好轉(zhuǎn)出院。

圖1 上圖系本患兒的胸片、胸部CT縱隔窗和胸部B超均提示大量胸腔積液

2 結(jié)果

鼻息肉手術(shù)引起了潛伏結(jié)核感染進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核?。ū纠秊榻Y(jié)核性胸膜炎，大量胸腔積液）。

3 討論

活動(dòng)性結(jié)核病可在新的感染或潛伏性結(jié)核感染（LTBI）激活后發(fā)生。LTBI是一種細(xì)菌持續(xù)生存的狀態(tài)，宿主保持無癥狀，沒有臨床活動(dòng)性結(jié)核病的證據(jù)[2-3]。因此，治療所有LTBI被認(rèn)為是控制結(jié)核病的途徑之一。目前，還沒有診斷性檢測方法能夠識別出將發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病或保持無癥狀的LTBI患者。在目前的情況下，LTBI的治療僅限于高風(fēng)險(xiǎn)人群，包括5歲以下接觸成人肺結(jié)核的人群。需要研究確定LTBI進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的危險(xiǎn)因素[4]。本患兒轉(zhuǎn)入我科后詳細(xì)追問病史，其一姐上大學(xué)期間發(fā)現(xiàn)結(jié)核?。ň唧w不詳），患兒住院期間其姥爺于北京一家醫(yī)院行腫瘤手術(shù)，胸部CT提示既往結(jié)核感染，本患兒為青春期男孩，卡介苗接種史不詳，卡痕（-），推測本患兒既往存在潛伏結(jié)核感染。

結(jié)核分枝桿菌在人體細(xì)胞內(nèi)存活時(shí)，巨噬細(xì)胞是其主要宿主細(xì)胞[5-6]。病原體在巨噬細(xì)胞的惡劣環(huán)境中有顯著的生存能力。大多數(shù)人患潛伏結(jié)核感染時(shí)，細(xì)菌被宿主免疫反應(yīng)所抑制，原發(fā)性感染并不會(huì)導(dǎo)致活動(dòng)性結(jié)核病。然而，這些人在免疫功能降低后可能發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病[7]。有報(bào)道稱，一位患多動(dòng)脈炎的男童突然患中風(fēng)，免疫功能遭受打擊，既往的潛伏結(jié)核感染進(jìn)展成為了活動(dòng)性肺結(jié)核[8]。本患兒于耳鼻喉科行鼻息肉手術(shù)后，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、右側(cè)胸腔積液，咳嗽，PPD72h（+），血T-SPOT（+）；ESR88mm/h，胸腔積液常規(guī)中以單核細(xì)胞為主，ADA水平明顯升高，TB-DNA 1.0×103，TB-RNA、X-pert（-），結(jié)合mNGS提示結(jié)核分枝桿菌感染，支持結(jié)核性胸膜炎診斷。結(jié)合既往存在潛伏結(jié)核感染，我科行免疫功能檢測示細(xì)胞免疫功能（T細(xì)胞、B細(xì)胞及NK細(xì)胞數(shù)量均減少）低下，說明手術(shù)創(chuàng)傷激活了潛伏結(jié)核感染，進(jìn)而出現(xiàn)了活動(dòng)性結(jié)核病（結(jié)核性胸膜炎、大量胸腔積液）。

近些年來，兒童結(jié)核有上升趨勢，起病形式多種各樣，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕。本次鼻息肉術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)潛伏結(jié)核感染給予相應(yīng)治療，盡量避免進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病。