國有企業(yè)醫(yī)院改革發(fā)展中的實(shí)踐和思考

□ 北京 于冬梅

國有企業(yè)醫(yī)院是新中國成立初期，在國家建立完整工業(yè)體系的過程中，以保障企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)病防治和為企業(yè)員工及家屬提供醫(yī)療保健為主要任務(wù)，同時(shí)為百姓服務(wù)，補(bǔ)充政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國有企業(yè)醫(yī)院作為我國公共衛(wèi)生資源的重要組成部分，作為政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要補(bǔ)充，截止到2016年底，已經(jīng)超過了7000家。相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，在企業(yè)安全生產(chǎn)保障、職業(yè)病防治、員工體檢和醫(yī)療保健等方面發(fā)揮了重要作用。但實(shí)際研究表明，國有企業(yè)醫(yī)院在改革開放后四十年內(nèi)缺席了各種模式的改革提升時(shí)機(jī)，甚至逐漸弱化或被淘汰。

一、政策的基本原理及改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績效的方式方法

國有企業(yè)醫(yī)院的改革，是通過鼓勵(lì)移交地方管理、有序?qū)嵤╆P(guān)閉撤銷、積極開展資源整合、規(guī)范推進(jìn)重組改制四種方式實(shí)現(xiàn)國有企業(yè)醫(yī)院從不以健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的國有企業(yè)中剝離出來，減輕原經(jīng)營企業(yè)非主營業(yè)務(wù)經(jīng)營管理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)國有企業(yè)醫(yī)院在新的經(jīng)營管理模式下健康發(fā)展。國有企業(yè)與地方政府協(xié)商一致的且地方政府同意接收的國有企業(yè)辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)規(guī)定管理；對運(yùn)營確實(shí)困難、缺乏競爭優(yōu)勢的妥善做好員工分流安置后關(guān)閉撤銷；支持以健康產(chǎn)業(yè)為主營業(yè)務(wù)的國有資本充分整合資源，通過資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、無償劃轉(zhuǎn)、托管等方式實(shí)現(xiàn)專業(yè)化運(yùn)營和集中管理，通過整體布局、政策支持、統(tǒng)籌管理、資源協(xié)同、共享平臺、統(tǒng)一文化，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)式現(xiàn)代化的醫(yī)院管理和運(yùn)營，改變原企業(yè)投入不足，醫(yī)院發(fā)展投入長期被忽視的局面，推動企業(yè)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，與政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)并行，助力“健康中國”國家戰(zhàn)略，改革后基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生保健的可及性和服務(wù)水平將有很大提升，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。醫(yī)療資源覆蓋范圍、運(yùn)營效果、社會效應(yīng)將作為國家對新的醫(yī)院管理集團(tuán)的評價(jià)指標(biāo)。

二、此項(xiàng)改革產(chǎn)生或可能產(chǎn)生的影響

筆者單位在國有企業(yè)中屬于后保障部門，定位于非主營業(yè)務(wù)，長勤期弱化發(fā)展，與政府辦同級同類機(jī)構(gòu)的差距越來越大，也在一定程度上加大了國有企業(yè)的經(jīng)營發(fā)展負(fù)擔(dān)，必須改革。改革要面臨的主要問題：一是醫(yī)院后續(xù)的發(fā)展方向即醫(yī)院是否繼續(xù)存在及性質(zhì)、定位問題；二是改革過程中避免國有資產(chǎn)流失問題；三是員工妥善安置問題。

1.醫(yī)院后續(xù)的發(fā)展方向即醫(yī)院性質(zhì)和定位問題。醫(yī)院改革后是否仍然存在并且仍然是與目前相同的非營利性小型綜合醫(yī)院，是否仍然承擔(dān)社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作，是否仍然對生活在醫(yī)院周圍的原經(jīng)營企業(yè)的員工做重點(diǎn)服務(wù)，工作是否比改革前有明顯的提升，包括是否更加方便居民就醫(yī)、公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是否越來越多、越來越好等，這些都是改革引起的社會影響和社會效應(yīng)的重要方面。

2.如何避免國有資產(chǎn)流失問題。國有資產(chǎn)是屬于國家的財(cái)產(chǎn)和財(cái)產(chǎn)權(quán)利的總和，包括國家依法或依權(quán)力取得和認(rèn)定的財(cái)產(chǎn)，國家資本金及其收益所形成的財(cái)產(chǎn)。我單位是國有企業(yè)下屬醫(yī)院，一切資產(chǎn)屬于國家，在改革過程中必須堅(jiān)持合法依規(guī)操作，保持國有資產(chǎn)保值增值，不能因改革工作失誤導(dǎo)致國有資產(chǎn)流失。

3.員工妥善安置問題。盡管前期對員工多次調(diào)研、談話，在實(shí)施改革的過程中仍然可能因?yàn)樾畔⒉粚ΨQ等原因受到阻力，員工對未來的擔(dān)憂是主要問題，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是醫(yī)院經(jīng)營主體的改變會帶來不確定的經(jīng)營方向和經(jīng)營模式的改變，員工擔(dān)心會產(chǎn)生不良社會影響導(dǎo)致出現(xiàn)個(gè)人就業(yè)穩(wěn)定性問題；二是員工擔(dān)心自我工作發(fā)展方向會因?yàn)楦母锸艿接绊懀蝗菃T工擔(dān)心薪酬福利保障降低，擔(dān)心會建立嚴(yán)苛的績效考核方案和沉重的問責(zé)機(jī)制，導(dǎo)致目前的生產(chǎn)生活秩序紊亂。

三、單位為了此次改革做的準(zhǔn)備工作

1.政策領(lǐng)會和思想引導(dǎo)。改革是必然的，只有改革才能為醫(yī)院的發(fā)展找到合適的方向和路徑。為了此次改革，筆者單位領(lǐng)導(dǎo)層于2018年開始領(lǐng)會國家政策，分析醫(yī)院現(xiàn)狀，2019年逐步開展對員工的思想引導(dǎo)，使員工對醫(yī)院改革在思想上有正確的認(rèn)識，在行動上能夠積極配合改革中的各項(xiàng)工作，促進(jìn)順利改革、平穩(wěn)過度。

2.尋找適合的改革方式。（1）移交地方衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理。原經(jīng)營企業(yè)嘗試與地方衛(wèi)生行政部門談判，希望將單位移交地方衛(wèi)生行政部門管理，納入地方公共醫(yī)療衛(wèi)生體系，但存在房屋使用和人員編制兩方面無法達(dá)成一致的問題，此改革方式不適合。（2）國有企業(yè)內(nèi)部資源整合。這是大多數(shù)國有企業(yè)醫(yī)院改革所選擇的方式，存在可操作性強(qiáng)的優(yōu)勢。經(jīng)過與幾家有意向的國有企業(yè)充分交流談判，最終與T集團(tuán)在后續(xù)發(fā)展方向和員工安置等各方面達(dá)成一致，確定簽訂無償劃轉(zhuǎn)協(xié)議，按照《勞動合同法》、《勞動合同法實(shí)施條例》及《勞動法》妥善安置員工。（3）重組改制。因不具備重組改制的條件，故不考慮此方式。（4）關(guān)閉撤銷。單位為周邊居民和患者提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)已達(dá)40余年，收到諸多好評，周邊社區(qū)多，醫(yī)療衛(wèi)生資源需求多，故不考慮關(guān)閉撤銷。

3.配合T集團(tuán)做盡職調(diào)查。盡職調(diào)查是指在收購過程中收購者對目標(biāo)公司的資產(chǎn)和負(fù)債情況、經(jīng)營和財(cái)務(wù)情況、法律關(guān)系以及目標(biāo)企業(yè)所面臨的機(jī)會與潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的一系列調(diào)查。是企業(yè)收購兼并程序中最重要的環(huán)節(jié)之一，也是收購運(yùn)作過程中重要的風(fēng)險(xiǎn)防范工具。調(diào)查過程中通常利用管理、財(cái)務(wù)、稅務(wù)方面的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)與專家資源，形成獨(dú)立觀點(diǎn)，用以評價(jià)并購優(yōu)劣，作為管理層決策支持。對于筆者單位的改革而言，此調(diào)查旨在全面了解單位的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)、經(jīng)營現(xiàn)狀、人員情況等，以確保國有資產(chǎn)完整劃轉(zhuǎn)，并綜合分析研判未來資金投入和管理、服務(wù)提升方向。

4.資產(chǎn)審計(jì)。原經(jīng)營企業(yè)與T集團(tuán)按規(guī)定流程選定第三方審計(jì)單位，通過對單位不同時(shí)間的三次全面審計(jì)核定資產(chǎn)總量，保證國有資產(chǎn)評估準(zhǔn)確并在劃轉(zhuǎn)過程中資產(chǎn)不流失。

5.協(xié)議簽訂。原經(jīng)營企業(yè)與T集團(tuán)經(jīng)過多次協(xié)商，就單位改革達(dá)成一致，簽訂協(xié)議，最大程度保障改制后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍能滿足原經(jīng)營企業(yè)員工和周邊居民的需求，仍保持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)，保障在現(xiàn)有基礎(chǔ)上以原經(jīng)營企業(yè)員工為重點(diǎn)服務(wù)對象，增加資金投入和管理賦能，進(jìn)一步擴(kuò)大服務(wù)范圍、增加服務(wù)項(xiàng)目、提高信息化管理水平，優(yōu)化醫(yī)療資源的共享，給周邊居民提供更加良好的就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

6.員工妥善安置。原經(jīng)營企業(yè)與T集團(tuán)在劃轉(zhuǎn)前分別與員工進(jìn)行多次、多種形式的交流，雙方針對員工愿望多輪協(xié)商，在員工提出的諸多方面問題上達(dá)成共識并書面約定，形成員工安置方案并經(jīng)單位全體職工大會審議通過，力求妥善解決員工安置問題，避免改革中出現(xiàn)影響社會穩(wěn)定性的問題發(fā)生，在保障醫(yī)院發(fā)展前景、保障員工權(quán)益的基礎(chǔ)上順利完成劃轉(zhuǎn)。

四、在實(shí)施該項(xiàng)變革時(shí)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的挑戰(zhàn)

1.資源需求。筆者單位迫切需要較大量的資金投入，以改善醫(yī)院就診環(huán)境、增加或更新設(shè)備設(shè)施，改善和建立居民迫切需要的服務(wù)項(xiàng)目。也迫切需要較大量的人員投入，以滿足精細(xì)化管理和業(yè)務(wù)提升對人才的需求。

2.員工工作態(tài)度改善和培訓(xùn)需求。單位發(fā)展緩慢或停滯導(dǎo)致員工個(gè)人淡化職業(yè)發(fā)展追求，形成了員工工作積極性不高，收入偏低，服務(wù)能力下降的不良循環(huán)，急需有效賦能，調(diào)動員工工作積極性，改善工作態(tài)度，提高服務(wù)和業(yè)務(wù)水平。

3.技術(shù)人才引進(jìn)和培養(yǎng)。單位需要增加的服務(wù)項(xiàng)目和需要提高服務(wù)量和服務(wù)水平的科室均需要引進(jìn)和培養(yǎng)高質(zhì)量技術(shù)人才，這在醫(yī)院現(xiàn)有規(guī)模、定位、成本和管理上是考驗(yàn)，容易出現(xiàn)新的人才引進(jìn)難、留不住，原有人員經(jīng)培養(yǎng)后流失等問題。

4.溝通。國有企業(yè)醫(yī)院工作人員和作為重點(diǎn)服務(wù)對象的企業(yè)員工均有一定的固有習(xí)慣，可能阻礙機(jī)構(gòu)的新發(fā)展，需要建立良好的溝通，以平衡新的經(jīng)營管理策略與舊的思維慣性之間的問題，增加理解和配合，減少醫(yī)患糾紛。

5.患者與社區(qū)期望?；颊吲c社區(qū)居民期待更好的就醫(yī)環(huán)境和更靈活的就醫(yī)方式、更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉如專家面對面等，以最大程度減少病痛、節(jié)約時(shí)間，取得更好的療效，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的及時(shí)性。

6.績效指標(biāo)與問責(zé)。新的上級經(jīng)營單位在對我單位整體評估后給出了經(jīng)營績效指標(biāo)，并在業(yè)務(wù)統(tǒng)籌、供應(yīng)合作方面給與資金和資源支持，賦能機(jī)構(gòu)改革后的發(fā)展，在黨建工作和經(jīng)營績效指標(biāo)完成方面均將對新的領(lǐng)導(dǎo)班子成員進(jìn)行嚴(yán)格考核和問責(zé)。

五、改革評價(jià)

一是否發(fā)揮國有企業(yè)醫(yī)療集團(tuán)最大優(yōu)勢，提高群眾就醫(yī)可及性。改革后是否通過集團(tuán)化的整體運(yùn)營，借助標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享、醫(yī)療聯(lián)合體系是否完善、上下聯(lián)動機(jī)制是否建立且暢通，真正為老百姓提供就醫(yī)方便。

二是單位是否實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、高效率、高效益發(fā)展，歷史遺留的阻礙發(fā)展的因素是否得到解決，與同級同類政府主辦的公立醫(yī)院的差距是否縮小，硬件設(shè)施是否得到改善，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作是否越做越好。

三是單位員工是否優(yōu)化且穩(wěn)定，員工對工作環(huán)境、勞動保護(hù)、薪酬福利等滿意度是否提升，醫(yī)護(hù)人員需要被尊重、被理解、被愛護(hù)是否得到滿足。

四是患者對單位的滿意度是否提升。國有企業(yè)醫(yī)院改革后患者的獲得感是首要評價(jià)指標(biāo)，醫(yī)療資源和醫(yī)療費(fèi)用的可及性、就醫(yī)的便捷性和就診環(huán)境的改善是患者的普遍期望。

六、其他國家公立醫(yī)院改革的經(jīng)驗(yàn)和借鑒

中國國有企業(yè)醫(yī)院是公立醫(yī)院的一部分，是社會主義初級階段建設(shè)發(fā)展中的產(chǎn)物，需要在改革中不斷進(jìn)步。國外的公立醫(yī)院也存在類似狀況的改革，目的均為提高醫(yī)療資源的可及性、醫(yī)療費(fèi)用的可控性，提升醫(yī)院管理和服務(wù)水平。

在美國，不僅是營利性的私立醫(yī)院實(shí)行企業(yè)化管理形式，許多非營利性醫(yī)院，如慈善團(tuán)體、宗教團(tuán)體等開力的醫(yī)院也在學(xué)習(xí)這種管理形式，形成地區(qū)性的管理公司。既聯(lián)合又有獨(dú)立性是改善醫(yī)院管理的一個(gè)重要辦法，且隨著管理工作的擴(kuò)大和深化，這種管理公司也會有發(fā)生合并的現(xiàn)象。美國實(shí)行的是當(dāng)代最典型的市場經(jīng)濟(jì)模式，就是以私有制為基礎(chǔ)（占國民生產(chǎn)總值的88.1%），以經(jīng)濟(jì)決策高度分散為特征，完全實(shí)行自由經(jīng)濟(jì)、自由經(jīng)營、自由競爭，政府對經(jīng)濟(jì)的干預(yù)十分有限。因此，在醫(yī)院管理上也基本上套用企業(yè)管理模式和方法。

英國既是一個(gè)傳統(tǒng)的市場經(jīng)濟(jì)國家，又是一個(gè)社會保障齊全的福利國家。1948年英國宣布實(shí)行國家衛(wèi)生服務(wù) 制 度（National Health System ，NHS），為全體國民提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)，支付大部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行初級服務(wù)（全科開業(yè)醫(yī)生提供）、地段服務(wù)（當(dāng)?shù)卣峁┖歪t(yī)院服務(wù)（?？漆t(yī)療服務(wù)）三級服務(wù)體制。1948年英國政府頒布國家衛(wèi)生服務(wù)法，規(guī)定所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有化，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為國家工作人員。1964年又通過衛(wèi)生保健法，凡英國居民均可享受國家醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療。因此，英國是國家醫(yī)療服務(wù)制度最完善的西方國家之一。

日本厚生省為了加強(qiáng)對國立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，在上世紀(jì)80年代也曾對此進(jìn)行較大規(guī)模的體制改革。據(jù)報(bào)道，改革的原因是因?yàn)楫?dāng)時(shí)的許多國立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)和治療水平等方面不能滿足居民的愿望，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，嚴(yán)重地存在著醫(yī)師和護(hù)士不足的現(xiàn)象，在醫(yī)療設(shè)備上也遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上公、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另外在地理分布上也不平衡。日本厚生省確定改革的基本方針是“合并”、“關(guān)閉” 和 “轉(zhuǎn)讓”。改革后的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體制可分為國立醫(yī)院、地方公立醫(yī)院、社團(tuán)或私立醫(yī)院（由興辦者提供資金，獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧，占日本醫(yī)院數(shù)的64.1%、床位數(shù)的39.6%）。

七、總結(jié)

筆者單位在國有企業(yè)醫(yī)院改革的四種方式中選定以中央企業(yè)內(nèi)部資源整合的方式，在國資委統(tǒng)籌下無償劃轉(zhuǎn)至T集團(tuán)謀求新的發(fā)展，劃轉(zhuǎn)過程合法合規(guī)。改革后的一年中新的管理集團(tuán)和領(lǐng)導(dǎo)班子在組織領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)制度、組織架構(gòu)、人員安排、環(huán)境改善等方面作了調(diào)整和安排，員工穩(wěn)定且工作積極性有所提升，服務(wù)量有增無減，改革初見成效。未來的挑戰(zhàn)還有很多，是否能夠解決國有企業(yè)醫(yī)院與同級同類政府辦醫(yī)院的差距問題，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展還有賴于上級單位的重視和現(xiàn)任醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的團(tuán)結(jié)無私、醫(yī)院各級干部和全體員工的理解和配合，更多實(shí)效將在后續(xù)實(shí)踐中繼續(xù)檢驗(yàn)。