◎ 魯 泉 丁艷偉 霍 蕾（河南省鄭州市第九十九中學(xué)，鄭州 450000）

一、個(gè)案概況

來訪者花花（化名），女，19 歲，高三年級(jí)學(xué)生。2019年，由于?？际Ю?，花花出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的抑郁、焦慮、失眠等癥狀，后被醫(yī)院的精神科診斷為中度抑郁，花花與學(xué)校溝通后決定休學(xué)進(jìn)行治療。經(jīng)過半年的藥物治療和休養(yǎng)，花花于2020年2月份返校上課。返校后的花花仍不能適應(yīng)學(xué)校生活，最初表現(xiàn)為到校后會(huì)緊張焦慮，考試時(shí)會(huì)肚子痛、腹瀉、頭暈等。家長將花花接回家后，她的癥狀有所緩解，一旦返校又會(huì)出現(xiàn)類似的癥狀。最后發(fā)展到只要一到學(xué)校門口，花花就開始腹痛、腿軟、頭暈。花花再次到醫(yī)院的精神科尋求幫助，醫(yī)生診斷后排除了器質(zhì)性因素，認(rèn)為是心理問題，建議她進(jìn)行心理咨詢。于是，花花在媽媽的陪伴下來到學(xué)校心理咨詢室。

花花由媽媽和姥姥撫養(yǎng)長大，家中還有一個(gè)弟弟，父親常年在外打工。她性格內(nèi)向、不善言辭，有完美主義傾向，一直想像她的表姐一樣優(yōu)秀。表姐學(xué)習(xí)成績優(yōu)異，前年通過自主招生考進(jìn)了國內(nèi)的一所知名大學(xué)。表姐平時(shí)和花花交流較多，常鼓勵(lì)她努力奮發(fā)，希望她考上一所好大學(xué)去見識(shí)外面更廣闊的世界?；ɑ▽?duì)自己當(dāng)年因心理問題而無法參加高考的事耿耿于懷，現(xiàn)下想通過努力考取一所好大學(xué)，但目前的狀態(tài)讓她非常沮喪和絕望，她不知道該如何做，甚至出現(xiàn)了自我傷害的念頭。

二、心理評(píng)估和咨詢方法

花花出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的軀體反應(yīng)，根據(jù)專業(yè)倫理要求和工作程序，我們首先請(qǐng)專業(yè)的精神科醫(yī)生對(duì)她進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，排除了神經(jīng)癥的可能；花花在家時(shí)情緒穩(wěn)定、狀態(tài)良好，結(jié)合精神科醫(yī)生的診斷，咨詢師評(píng)估她的問題為較為嚴(yán)重的情緒問題。

花花年齡超過18 歲，自我認(rèn)知和自我覺察的能力都比較完備。通過與她協(xié)商，我們決定在咨詢過程中采用接納承諾療法。

接納承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，簡稱ACT）是由美國內(nèi)華達(dá)大學(xué)臨床心理學(xué)教授海耶斯及其同事于20 世紀(jì)末創(chuàng)立的，是心理治療與咨詢第三浪潮的核心療法。它強(qiáng)調(diào)接納、解離、正念、價(jià)值、承諾在咨詢過程中的作用，認(rèn)為生活中很多痛苦是源于人們和自己的思維融合得太深，以至于無法把有限的注意力或精力集中到正念的、有價(jià)值的生活上。在咨詢過程中，咨詢師通過正念和解離等方法，嘗試讓花花改變她與癥狀間的關(guān)系，覺察自己的真實(shí)想法，在價(jià)值的引導(dǎo)下增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力并積極采取行動(dòng)以適應(yīng)目前的生活。

三、咨詢過程

花花在媽媽的陪同下進(jìn)行了第一次咨詢。咨詢師詢問了花花的現(xiàn)狀及成長史，對(duì)花花的感受進(jìn)行了共情，同時(shí)對(duì)花花進(jìn)行了心理知識(shí)的普及。

咨詢師對(duì)花花說：“焦慮、緊張是任何人在面臨壓力時(shí)都會(huì)出現(xiàn)的，只是程度有所不同。在高考面前，很多學(xué)生都會(huì)感受到壓力，出現(xiàn)焦慮情緒非常正常。你回家后可以問問表姐在高考時(shí)是否也曾出現(xiàn)過焦慮不安。焦慮情緒并不可怕，消除焦慮的關(guān)鍵在于我們采取何種方式應(yīng)對(duì)壓力。逃避只能解決一時(shí)的問題，但不能也無法一直逃避?！?/p>

在咨詢師共情式的情感支持下，花花的焦慮程度有所下降，也認(rèn)同咨詢師的觀點(diǎn)，愿意積極配合咨詢師去做一些嘗試。最后，咨詢師和花花約定了咨詢目標(biāo)：探索應(yīng)對(duì)焦慮的方法，盡量減少焦慮對(duì)日常生活和學(xué)習(xí)的影響。

第一次咨詢結(jié)束后，花花主動(dòng)和表姐聯(lián)系，詢問表姐高考時(shí)的狀態(tài)。表姐說自己當(dāng)年在參加考試時(shí)也感受到很大的壓力，也出現(xiàn)過煩躁、沒胃口、失眠等現(xiàn)象。表姐的這些話使花花的焦慮程度有所緩解。

花花描述自己去學(xué)校時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹痛、緊張、頭暈的癥狀，無法進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)。這讓花花認(rèn)為自己肯定跟不上大家的進(jìn)度，今年高考一定會(huì)落榜。這一想法的出現(xiàn)讓她更為焦慮。

ACT 認(rèn)為生活中阻止人們按價(jià)值行事，并讓人們飽受折磨的兩個(gè)核心心理過程分別是“認(rèn)知融合”和“經(jīng)驗(yàn)性回避”。認(rèn)知融合簡單來說就是，人們和自己的想法焊接在一起，與想法混合，沉溺于其中，導(dǎo)致行為完全被自己的想法支配，失去了對(duì)自我的自主性。ACT 的一個(gè)重要技術(shù)就是“解離”，完整的專業(yè)名詞為“認(rèn)知解離”，即與自己的念頭、想法、記憶等保持一段距離，不被它們牽著鼻子走。在運(yùn)用ACT 進(jìn)行心理咨詢時(shí)，咨詢師通常會(huì)先用隱喻技術(shù)讓來訪者理解ACT 的模型。

咨詢師：你剛剛談到你想到學(xué)習(xí)就會(huì)覺得自己一定學(xué)不好，學(xué)不好就一定考不好試，今年再考不好的話就完了。想到這些你就特別焦慮，是嗎？

花花：是的，我確實(shí)學(xué)不進(jìn)去，學(xué)不進(jìn)去就肯定考不好試，這是一定的啊。

咨詢師：我不太關(guān)心這個(gè)想法是對(duì)還是錯(cuò)，我只想知道這個(gè)想法現(xiàn)在對(duì)你的影響是什么。如果你不介意的話，我想用一個(gè)隱喻來解釋一下。

花花：可以。

咨詢師：（拿起一個(gè)文件夾）把這個(gè)文件夾當(dāng)成你現(xiàn)在的這個(gè)想法，接下來請(qǐng)緊緊地抓住它。舉著這個(gè)文件夾遮住自己的臉，盡可能貼近自己的臉，但是不要碰到鼻子，越近越好。

（花花拿起文件夾貼近自己的鼻子，遮擋了自己的視線，直到看不見咨詢師和房間四周。）

咨詢師：現(xiàn)在這種情況下，你還能正常和我交談嗎？能看見房間里的樣子嗎？假如我現(xiàn)在在屋子里面跳個(gè)舞，你能看到嗎？

花花：（微笑）不能。

咨詢師：當(dāng)你完全陷入這種痛苦里面的時(shí)候，你能看到這個(gè)房間的樣子嗎？

花花：除了文件夾，我什么也看不到。

咨詢師：所以，當(dāng)你完全沉浸在這些東西里時(shí)，你會(huì)失去很多，失去了與我、與整個(gè)世界的聯(lián)系。此外，當(dāng)你一直緊緊抓著這個(gè)東西的時(shí)候，你就沒有辦法做生活中本該做的事情。我現(xiàn)在讓你去學(xué)習(xí)、去騎自行車、去和朋友聊天，你能做到嗎？

花花：做不到。

咨詢師：現(xiàn)在，請(qǐng)你慢慢地把這個(gè)夾子拿得離自己遠(yuǎn)一點(diǎn)，保持在十公分左右?，F(xiàn)在感覺怎樣？

花花：感覺舒服多了，也自由多了。

咨詢師：請(qǐng)把文件夾交給我，（接過文件夾，把文件夾拿到距離花花約一米的位置）現(xiàn)在感覺怎么樣？它對(duì)你還有什么影響？

花花：基本沒什么影響了，不注意就不會(huì)感覺到它的存在。

咨詢師：如果將這個(gè)文件夾放到距離你十米的地方，你覺得你還會(huì)注意到它嗎？

花花：（輕笑）肯定不會(huì)了。

咨詢師：那你覺得你和你的想法之間的關(guān)系該如何處理？

花花：我應(yīng)該離它遠(yuǎn)一點(diǎn)。

在使用ACT 療法時(shí)，為了幫助來訪者和自己的念頭、感覺保持距離，咨詢師經(jīng)常用到的一個(gè)核心技術(shù)就是正念練習(xí)。從某種程度上來說，ACT 就是建立在正念基礎(chǔ)上的療法，對(duì)來訪者進(jìn)行正念的教導(dǎo)和訓(xùn)練是ACT 療法能夠起效的關(guān)鍵步驟。

正念簡單歸結(jié)為一點(diǎn)就是：以靈活、開放、好奇的心態(tài)去關(guān)注當(dāng)下。正念是一種覺察的過程，而不是思考的過程。正念在操作層面上就是對(duì)自我不帶評(píng)判的覺察，我們稱之為“全然的覺察”，在ACT 領(lǐng)域則稱之為“以己為景”。第三次和第四次咨詢中，我們針對(duì)花花的想法和焦慮的感受，引導(dǎo)她進(jìn)行了正念練習(xí)。

咨詢師：請(qǐng)你把腳平放在地面上，背挺直，閉上雙眼。把你的注意力集中到呼吸上，觀察它，注意空氣通過你的鼻孔，達(dá)到你的肺部，然后再次從肺部流出。把注意力集中在呼吸的過程中，保持在這個(gè)地方，無論出現(xiàn)什么樣的情緒、沖動(dòng)或感覺，不管是愉快的還是不愉快的，承認(rèn)它的存在，允許它來來去去，繼續(xù)保持你的注意力在呼吸上。（五分鐘以后）請(qǐng)準(zhǔn)備好，讓自己回到這個(gè)房間，然后睜開眼睛。

正念練習(xí)的目的在于增強(qiáng)來訪者對(duì)自我融合和回避的覺察，讓來訪者學(xué)會(huì)與自己的想法和感受保持距離，不受困于此。這是ACT 療法的一個(gè)核心理念。咨詢結(jié)束后，我們給花花布置了家庭作業(yè)，要求她每天臨睡前進(jìn)行十分鐘的正念練習(xí)，并按照要求做好記錄。

經(jīng)過前四次的咨詢和半個(gè)月的正念練習(xí)，花花的焦慮情緒已經(jīng)得到了有效緩解，不再被自己的想法和情緒糾纏，已經(jīng)返回學(xué)校上課。

ACT 的治療理念是指向正念的、與價(jià)值一致的生活。在運(yùn)用ACT 進(jìn)行心理咨詢的過程中，來訪者癥狀的減輕不過是一種“紅利”，讓來訪者過上有價(jià)值的生活才是ACT 的主要目標(biāo)。

在第五至六次咨詢中，咨詢師認(rèn)真和花花討論了什么對(duì)她來說是最重要的，澄清了能夠給她的生活帶來意義感和目標(biāo)感的事物，以及如何將這個(gè)價(jià)值作為行為持續(xù)的向?qū)А；ɑㄒ恢睂?duì)海洋生物很感興趣，想以后從事這方面的工作。咨詢師支持花花的這個(gè)想法，并和花花討論了在現(xiàn)實(shí)中能夠找到的資源，以及可以馬上實(shí)施的現(xiàn)實(shí)行動(dòng)。

六次咨詢過后，花花認(rèn)為自己已經(jīng)能夠完全適應(yīng)現(xiàn)在的學(xué)習(xí)和生活，和咨詢師溝通后結(jié)束了咨訪關(guān)系。咨詢師建議花花每天堅(jiān)持十分鐘正念練習(xí)，并為目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)付行動(dòng)。

四、咨詢效果與反思

通過咨詢，花花很快找回了之前的學(xué)習(xí)狀態(tài)，返校進(jìn)入緊張的高三學(xué)習(xí)中。九月份，花花的母親給咨詢師發(fā)來信息，說她考入了××海洋大學(xué)，比原來預(yù)想的學(xué)校要好很多。

ACT 療法脫胎于行為療法，是關(guān)注來訪者如何采取行動(dòng)的治療方法，但它又和傳統(tǒng)的行為療法有很大的區(qū)別：它是以價(jià)值為導(dǎo)向指引行為，在正念的基礎(chǔ)上，使來訪者全身心地投入到當(dāng)前正在做的每一件有意義的事情中，接納那些無法控制的東西，然后采取能讓自己提升的行動(dòng)。

ACT 療法不僅在干預(yù)焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥等方面有良好的效果，在發(fā)展積極自我，以及進(jìn)行壓力管理、體重控制等方面效果也頗佳。該療法尤其適合對(duì)認(rèn)知能力較強(qiáng)的高年級(jí)學(xué)生群體的輔導(dǎo)。