論罪犯醫(yī)療權(quán):以《監(jiān)獄法》完善為視角

2022-11-08 15:22:39蘇新建沈運峰

西南政法大學(xué)學(xué)報 2022年3期

蘇新建,沈運峰

(浙江工商大學(xué)法學(xué)院,杭州 310018)

罪犯醫(yī)療問題是此次《監(jiān)獄法》修改的重點課題?，F(xiàn)行《監(jiān)獄法》難以為日益復(fù)雜的罪犯醫(yī)療問題提供充足的規(guī)范保障,并導(dǎo)致舊制度與新問題之間的矛盾日趨激烈。為此,許多學(xué)者提供了相當(dāng)數(shù)量的“立法建議”,具體包括:監(jiān)獄醫(yī)療模式改革;社會保險制度與罪犯醫(yī)療對接;罪犯醫(yī)療費用支出的控制;監(jiān)獄內(nèi)醫(yī)療場所的改進;監(jiān)獄與社會醫(yī)療體系的共建;病犯在監(jiān)所內(nèi)的管理;監(jiān)獄購買醫(yī)療服務(wù)模式等。上述立法建議存在一個共性的問題:未從醫(yī)療權(quán)利的角度闡釋罪犯醫(yī)療問題,更未基于權(quán)利理論提取罪犯醫(yī)療問題的公因式。由于立法建議缺乏以罪犯權(quán)利為主線的規(guī)范敘事,這就造成《監(jiān)獄法》第54條難以通過規(guī)范構(gòu)建予以完善。監(jiān)獄醫(yī)療條款在未觸及罪犯醫(yī)療權(quán)利的情況下,難以在規(guī)范上整全地回應(yīng)罪犯醫(yī)療問題。在對第54條的修改建議中,學(xué)者們似乎并未關(guān)注罪犯醫(yī)療問題與罪犯醫(yī)療權(quán)利理論的關(guān)聯(lián)性。本文通過引介域外罪犯權(quán)利理論,并結(jié)合國內(nèi)外刑事司法實踐,以“罪犯醫(yī)療權(quán)”為中心展開法理分析,嘗試為研判罪犯醫(yī)療問題提供理論參考,從而為此次修法提供一種思路上的借鑒。

一、醫(yī)療權(quán)利的學(xué)理展開

(一)罪犯享有權(quán)利

健康與醫(yī)療密不可分,人類醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展使得醫(yī)療成為健康的必備要素。正是醫(yī)學(xué)的巨大成就使得健康成為一種必要的知識,甚至演化為一種權(quán)力,而非一種命運。事實上,人類對健康的追求已經(jīng)成為基本需要,醫(yī)療權(quán)(The Right to Health Care)作為基本權(quán)利在當(dāng)代勃興,人類通過科學(xué)技術(shù)改變自然與自身的能力日益增強。世界衛(wèi)生組織在《赫爾辛基宣言》中強調(diào):醫(yī)學(xué)進步帶來的“紅利”并不為科學(xué)家、醫(yī)療人員等部分人所獨占,醫(yī)學(xué)倫理要求醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)為全人類所共同享有,醫(yī)療事業(yè)的每一次進步都是屬于全人類的共同財富。所以,當(dāng)法學(xué)理論將人類對健康的追求納入基本權(quán)利的范疇,勢必要求醫(yī)療權(quán)利滿足某種程度的同等性。

以此推之,罪犯同等享有追求健康的基本權(quán)利。罪犯醫(yī)療權(quán)同樣來自基本權(quán)利——健康權(quán),侵犯罪犯醫(yī)療權(quán)會損害罪犯健康權(quán)在內(nèi)的諸多基本權(quán)利。對此,世界醫(yī)師協(xié)會在《里斯本宣言》和《愛丁堡宣言》中對罪犯醫(yī)療權(quán)利的同等性做了特別強調(diào):罪犯享有與社會公眾同等的醫(yī)療權(quán)利,病人不得因其法律身份而受到歧視。

罪犯被拘禁的事實并不影響醫(yī)療權(quán)的同等性,這一原則的現(xiàn)代模型可追溯至國際法中有關(guān)戰(zhàn)俘醫(yī)療待遇的規(guī)定。第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后,大量羈押戰(zhàn)俘的醫(yī)療待遇成為當(dāng)時亟待解決的現(xiàn)實問題。《日內(nèi)瓦第三公約》第15條對戰(zhàn)俘的醫(yī)療權(quán)作出規(guī)定:拘留戰(zhàn)俘的國家必須免費提供與囚犯健康狀況相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。由于戰(zhàn)爭中被拘禁的不僅有戰(zhàn)俘,還有大量平民,對此,《日內(nèi)瓦第四公約》擴大了《日內(nèi)瓦第三公約》中醫(yī)療待遇的主體范圍,在第127條規(guī)定:對被拘禁者應(yīng)提供必要之醫(yī)療照顧。從“戰(zhàn)俘”到“被拘禁者”的轉(zhuǎn)變,醫(yī)療權(quán)主體范圍在國際法律文本中得到擴展。在被拘禁者的醫(yī)療權(quán)得到明確之后,《保護所有遭受任何形式拘留或監(jiān)禁人原則》第26條又在權(quán)利同等性的基礎(chǔ)上,進一步強調(diào)了被拘禁者醫(yī)療權(quán)利的同等實現(xiàn)標準:被拘禁者不受妨礙地獲得醫(yī)療服務(wù)。

隨著戰(zhàn)俘和被拘禁平民的醫(yī)療問題逐漸解決,和平時期的“被拘禁者”——罪犯——的醫(yī)療權(quán)利問題開始受到國際社會關(guān)注?！督?jīng)濟、社會和文化權(quán)利國際公約》第12條規(guī)定:人人有權(quán)享有可達到最高標準的身心健康權(quán)益,締約國有義務(wù)保證人人在患病時都能獲得醫(yī)療服務(wù)。歐洲委員會對這一問題專門制定了《防止酷刑和不人道或有辱人格待遇與處罰公約》,其第31條規(guī)定:罪犯擁有同等的醫(yī)療權(quán)利,該權(quán)利屬于個人的基本權(quán)利。歐洲委員會的下屬部門還提出了具體的實施規(guī)則:罪犯獲得的醫(yī)療服務(wù)標準應(yīng)與外界患者等同。非洲人權(quán)與民族委員會針對非洲監(jiān)獄的實際情況制定了《羅本島指南》,其中也包括罪犯享有醫(yī)療權(quán)利的規(guī)定。

無論是戰(zhàn)俘、被拘禁者還是罪犯,他們被限制的是行動自由,但仍享有作為基本權(quán)利的醫(yī)療權(quán)。監(jiān)獄中的罪犯雖然由于刑罰執(zhí)行而受制于特定的空間和時間之中,但是他們除了被剝奪自由行動權(quán)之外,包括醫(yī)療權(quán)在內(nèi)的其他基本權(quán)利并不因刑罰執(zhí)行而在應(yīng)然意義上有所減損。刑罰對自由的剝奪可分為“權(quán)利意義上的剝奪”與“事實意義上的剝奪”,對權(quán)利的剝奪可以視為刑罰的內(nèi)容,但事實剝奪所造成的權(quán)利妨礙則不能視為刑罰的內(nèi)容。罪犯權(quán)利實現(xiàn)的事實障礙并不能作為降低醫(yī)療權(quán)利保障的有效理由,罪犯同樣享有追求健康的基本權(quán)利。其不因刑罰執(zhí)行的事實而有所區(qū)別,不以主體的法律地位的轉(zhuǎn)變而改變其應(yīng)然效力。

(二)監(jiān)獄負有義務(wù)

醫(yī)療權(quán)具有同等性意味著,為了保障權(quán)利無差別地實現(xiàn),必然有主體被科以保障權(quán)利同等實現(xiàn)的法律義務(wù)。幾乎每一項基本權(quán)利都包含著相應(yīng)的政府義務(wù)。在罪犯醫(yī)療權(quán)利沒有被剝奪的情況下,罪犯醫(yī)療權(quán)利只是因刑罰事實的存在而被制約,但權(quán)利的事實阻礙并不等同于權(quán)利被剝奪。只要權(quán)利沒有被合法的剝奪,權(quán)利的應(yīng)然效力就要求權(quán)利可以被無差別地行使。然而,罪犯醫(yī)療權(quán)所面臨的情況是:一方面,罪犯享有與國民平等的醫(yī)療權(quán)利;另一方面,罪犯面臨權(quán)利實現(xiàn)的事實障礙。這就要求國家切實履行權(quán)利所要求的同等實現(xiàn)義務(wù)。罪犯有權(quán)獲得該國現(xiàn)有的保健服務(wù),不得因其法律地位而受到歧視。

罪犯醫(yī)療權(quán)利的義務(wù)主體是刑罰執(zhí)行部門。罪犯醫(yī)療權(quán)利實現(xiàn)的直觀阻礙來自刑罰執(zhí)行的事實,刑罰部門通過合法使用國家權(quán)力,將罪犯限制在特定時空領(lǐng)域,使得罪犯失去了行動自由和實現(xiàn)權(quán)利的條件。刑罰執(zhí)行與罪犯權(quán)利之間的矛盾便由此產(chǎn)生,刑罰執(zhí)行并沒有在應(yīng)然層面限制和剝奪罪犯的醫(yī)療權(quán)利,但權(quán)利實現(xiàn)的自由卻受到事實上的限制。當(dāng)罪犯醫(yī)療權(quán)利的應(yīng)然屬性與實然配置不相稱時,為了保障罪犯權(quán)利的實現(xiàn),刑罰執(zhí)行部門有義務(wù)幫助罪犯排除醫(yī)療權(quán)同等實現(xiàn)的障礙。

罪犯權(quán)利與監(jiān)獄義務(wù)之間存在對應(yīng)關(guān)系,刑罰權(quán)對罪犯醫(yī)療權(quán)利的阻礙不但未使該醫(yī)療權(quán)消滅,反而構(gòu)成了監(jiān)獄對罪犯醫(yī)療權(quán)利的保障義務(wù)。一方面,作為基本權(quán)利的醫(yī)療權(quán)需要得到同等實現(xiàn);另一方面,刑罰的事實阻礙了罪犯醫(yī)療權(quán)的實現(xiàn)。兩者共同催生了刑罰執(zhí)行部門幫助罪犯實現(xiàn)醫(yī)療權(quán)利的主體義務(wù)。在這個邏輯下,刑罰執(zhí)行部門的醫(yī)療義務(wù)的內(nèi)容是:基于罪犯醫(yī)療權(quán)利的同等性,“熨平”阻礙權(quán)利同等實現(xiàn)的“事實褶皺”,從而讓罪犯真正享有醫(yī)療保障的權(quán)利。

二、醫(yī)療權(quán)利的實現(xiàn)障礙

(一)執(zhí)行方式制約

監(jiān)獄刑罰執(zhí)行的典型模式是,在一定時間范圍內(nèi)將罪犯拘禁于特定的空間。這就意味著罪犯所享有的權(quán)利同樣也被“囚禁”。自由行動權(quán)構(gòu)成了其他權(quán)利的實現(xiàn)基礎(chǔ),對行動自由的限制使罪犯的醫(yī)療權(quán)利受到了不同程度的“株連”。首先,這一“株連”效應(yīng)影響了罪犯接受醫(yī)療服務(wù)的完整性。由于監(jiān)獄內(nèi)部的醫(yī)療活動處于司法強制的控制當(dāng)中,較之社會醫(yī)療系統(tǒng),監(jiān)獄內(nèi)的醫(yī)療人員缺乏完全的醫(yī)療自主性。醫(yī)療人員對罪犯實施的醫(yī)療救治不可避免地受到刑罰執(zhí)行者的介入和干涉,監(jiān)獄管理的規(guī)定與醫(yī)療的指令之間存在矛盾和沖突。當(dāng)醫(yī)療行為需要排除刑罰的事實阻礙時,醫(yī)療人員沒有最終的決定權(quán),需仰賴監(jiān)督部門的配合。其次,這一“株連”效應(yīng)還影響了罪犯對醫(yī)療服務(wù)的選擇。出于安全的考量,監(jiān)獄嚴格控制罪犯的生活空間,只允許他們在規(guī)定的范圍內(nèi)活動。罪犯無法自行選擇醫(yī)療人員,且必須通過監(jiān)獄部門的協(xié)助。但監(jiān)獄部門提供的協(xié)助必然是受到限制的。罪犯既不能獲得完全同等的醫(yī)療服務(wù),也失去了參與醫(yī)療服務(wù)市場“競爭性質(zhì)量控制(Competitive Quality Control)”的可能性。由此,罪犯要面對的是醫(yī)療服務(wù)方式與醫(yī)療服務(wù)選擇的“雙重”強制供給。

事實上,受到刑事強制措施的影響,我國監(jiān)獄內(nèi)醫(yī)療資源的供給相對社會醫(yī)療系統(tǒng)仍顯不足。我國罪犯醫(yī)療支出與國民醫(yī)療支出存在較大差異。2012年全國監(jiān)獄人均醫(yī)療費用支出為375.6元,而2010年我國國民人均醫(yī)療支出已達1400元。費用支出的差距側(cè)面反映出我國罪犯醫(yī)療權(quán)利保護的實際運行情況。相關(guān)實證研究也表明,我國監(jiān)獄對服刑人員提供的醫(yī)療服務(wù)在多樣性和可選擇性方面與社會醫(yī)療系統(tǒng)存在較大差距:監(jiān)獄內(nèi)醫(yī)療條件落后,缺少現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)施,醫(yī)生基本上是半路出家的“全科醫(yī)生”,護理人員常常由服刑人員兼任。

綜上可見,監(jiān)獄中罪犯的健康狀況不容樂觀。監(jiān)獄內(nèi)不符合相關(guān)標準的衛(wèi)生條件與醫(yī)療服務(wù)對罪犯的健康產(chǎn)生了消極影響。罪犯醫(yī)療權(quán)利在監(jiān)獄中并未得到充分保障,既妨礙了罪犯在監(jiān)獄中的改造,也降低了犯罪者返回社會后重建生活的機會。從這個意義上來說,監(jiān)獄管理因素之于罪犯醫(yī)療權(quán)利,不僅實質(zhì)性地影響監(jiān)獄部門改造罪犯職能,也間接地阻礙了罪犯平穩(wěn)地回歸社會。權(quán)利的應(yīng)然效力提醒監(jiān)獄執(zhí)法者,罪犯個體雖然“拘禁”于監(jiān)獄,但是其基本權(quán)利并未處于“拘禁”狀態(tài),這就要求監(jiān)獄部門探索罪犯醫(yī)療權(quán)的實現(xiàn)方式,引入和制定相關(guān)標準,幫助罪犯獲取同等的醫(yī)療待遇。

(二)健康狀況制約

除開監(jiān)獄固有的管理方式對健康的制約,罪犯的自身因素也會影響其健康狀況。刑事人類學(xué)認為,貧困、社會原因和健康之間已建立起相關(guān)性。監(jiān)獄人口包含了社會中最邊緣化的群體成員,絕大多數(shù)罪犯的健康狀況不佳或患有未經(jīng)治療的慢性疾病。罪犯、社會階層、不健康狀態(tài)之間的相關(guān)性使得刑事法仿佛成為一種“選擇機制”,其作為刑事司法的“副產(chǎn)品”,連帶著將一些特殊的“不健康”個體從一般社會人群中篩選出來。

以監(jiān)獄中流行的傳染病為例,監(jiān)獄中傳染病的流行速度遠遠高出社會上傳染病的流行速度。有研究表明,監(jiān)獄人口中艾滋病和丙型肝炎患病率高于監(jiān)獄以外社區(qū)9-10倍。監(jiān)獄內(nèi)肺結(jié)核的患病率是社會流行水平的5-35倍。我國有關(guān)監(jiān)獄人口傳染病情況的普查也顯示,在上世紀末,我國監(jiān)獄人口中甲、乙類傳染病發(fā)病率是一般社會公眾的8.36倍。雖然監(jiān)獄中傳染病的流行與監(jiān)管因素相關(guān),但難以將全部原因歸于監(jiān)管因素,更合理地解釋是監(jiān)獄內(nèi)的傳染病存在外部的“輸入增量”,而非完全來自內(nèi)部的“傳染增量”。結(jié)合國內(nèi)外的相關(guān)實證研究,可作如下推論:罪犯人群的身體健康狀況在“入監(jiān)前”相比社會一般人群存在更多問題。

因此,監(jiān)獄中罪犯醫(yī)療權(quán)利的實現(xiàn)障礙不限于前述監(jiān)管因素,刑事人類學(xué)因素也應(yīng)進入罪犯醫(yī)療權(quán)利的考量范圍。

三、醫(yī)療權(quán)利的保護模式

在世界范圍內(nèi),為了排除醫(yī)療權(quán)利的實現(xiàn)障礙,罪犯醫(yī)療權(quán)利的保護實踐存在兩種主流模式:立法保護模式與司法保護模式。立法保護模式的特點是通過規(guī)范性文件直接對罪犯醫(yī)療權(quán)利的內(nèi)容與范圍作出規(guī)定,從而要求監(jiān)管者排除權(quán)利實現(xiàn)的障礙。司法保護模式的特點是罪犯醫(yī)療權(quán)利的內(nèi)容與范圍來自法官的個案推理。法官以基本權(quán)利保護為出發(fā)點,根據(jù)具體個案中權(quán)利侵害的具體情況審查監(jiān)獄醫(yī)療行為的合法性。

(一)英國保護模式

英國是最早關(guān)注罪犯醫(yī)療權(quán)利的國家,相關(guān)立法可以追溯至十八世紀的《保護囚犯健康法案》(以下簡稱《健康法案》)。該法案很可能是現(xiàn)代社會有關(guān)監(jiān)獄健康問題的第一部專門立法。其初始目的是對當(dāng)時英國監(jiān)獄蔓延的瘟熱病制定醫(yī)療標準,以保障罪犯獲得與社會公眾相當(dāng)?shù)尼t(yī)療和生活條件。兩個多世紀以后,該法案所確立的基本原則構(gòu)成了現(xiàn)代英國罪犯醫(yī)療的框架性規(guī)定:為生病的罪犯提供醫(yī)療服務(wù),并采取積極的預(yù)防性保健措施。

《健康法案》較詳細地規(guī)定了罪犯醫(yī)療問題的相關(guān)事項:在醫(yī)療人員方面,要求監(jiān)獄中應(yīng)配備醫(yī)生和藥劑師;在醫(yī)療設(shè)施方面,要求所有監(jiān)獄都應(yīng)配備基本的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施;在病犯管理方面,要求生病的罪犯與未生病的罪犯分別關(guān)押;在監(jiān)獄衛(wèi)生條件方面,要求對罪犯的居住場所進行定期的清洗和消毒。頒布三年后,《健康法案》成為霍華德(Howard)進行監(jiān)獄改革的重要依據(jù)。霍華德認為,被監(jiān)禁的人已經(jīng)遭受了野蠻的待遇,監(jiān)獄應(yīng)該更人道地對待罪犯。鑒于當(dāng)時傳染病的惡性流行,霍華德在監(jiān)獄改革中又將《健康法案》所規(guī)定的監(jiān)獄醫(yī)療標準進一步細化:(1)每個監(jiān)獄都要聘請經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生和藥劑師,他們應(yīng)當(dāng)是因其職業(yè)能力而享有聲望的人;(2)監(jiān)獄應(yīng)當(dāng)對罪犯的醫(yī)療要求保持敏感,不但要為罪犯提供足夠的藥物,還應(yīng)該有適合罪犯病情的飲食;(3)如有必要,醫(yī)生應(yīng)每天親自查看病犯;(4)每個季度會議上,監(jiān)獄部門應(yīng)向法官報告他所關(guān)心的罪犯的健康狀況。在霍華德的監(jiān)獄改革方案中,醫(yī)療標準并不是單純地可獲取標準。其中,監(jiān)獄的報告義務(wù)要求,監(jiān)獄有義務(wù)確保那些法官特別關(guān)注的人員的身心健康。這已經(jīng)涉及到了現(xiàn)代罪犯醫(yī)療權(quán)利的核心內(nèi)容:監(jiān)獄提供的醫(yī)療服務(wù)不僅是可獲取的,還是富有實效的。

現(xiàn)今,英國監(jiān)獄的醫(yī)療服務(wù)依舊延續(xù)《健康法案》與霍華德監(jiān)獄改革的成果,并在此基礎(chǔ)上確立了實現(xiàn)罪犯醫(yī)療權(quán)的兩個基本標準:獲取標準(access)和同等標準(equivalence)。其中,獲取標準要求監(jiān)獄中的醫(yī)療保健是罪犯可以無障礙獲得的;同等標準要求監(jiān)獄中的醫(yī)療保健標準應(yīng)當(dāng)在實質(zhì)上與普通人群的標準相同。可見,英國罪犯醫(yī)療采取形式與實質(zhì)的雙重標準,不僅要保證醫(yī)療服務(wù)的可獲取性,還要保證醫(yī)療服務(wù)的有效性。

2003年,英國頒布了《促進監(jiān)獄健康服務(wù)令》,罪犯醫(yī)療的標準得到進一步的強化。該命令要求監(jiān)獄管理局同國民保健服務(wù)中心合作,為罪犯創(chuàng)造改善其健康的監(jiān)獄醫(yī)療環(huán)境,尤其是那些影響罪犯健康的核心因素。對此,《促進監(jiān)獄健康服務(wù)令》確定了罪犯醫(yī)療的四個關(guān)鍵目標領(lǐng)域:(1)禁止罪犯吸煙;(2)促進罪犯健康的飲食和均衡營養(yǎng);(3)幫助罪犯養(yǎng)成健康的生活方式;(4)幫助罪犯戒除藥物濫用。其最終目的是幫助罪犯以健康的狀態(tài)重新回歸社會。《促進監(jiān)獄健康服務(wù)令》特別強調(diào)罪犯在回歸社會意義上的“同等”健康。監(jiān)獄部門需要排除更廣泛意義上的妨礙罪犯健康的相關(guān)因素,從而消除罪犯與一般公眾健康水平之間的不平等。該項法案的創(chuàng)新之處在于,將罪犯醫(yī)療標準與刑事政策相結(jié)合,以改善罪犯健康的實際效果作為罪犯能否回歸社會的刑事指標。

對此,有學(xué)者認為,監(jiān)獄人口在健康狀況上的異質(zhì)性雖然構(gòu)成了對罪犯醫(yī)療權(quán)利的阻礙,但也為實現(xiàn)醫(yī)療權(quán)利的同等性提供了一定意義上的便利。刑事法的篩選過程使得那些離散于社會中的“亞健康”群體得以在監(jiān)獄匯集。其有效治療可以大大改善弱者群體的健康狀況,同時降低罪犯獲釋之后的傳染風(fēng)險。在醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)層面,雖然為罪犯額外支出了費用,但從社會總體收益的角度來看,非常具有成本效益。在這個意義上,英國的罪犯醫(yī)療標準因《促進監(jiān)獄健康服務(wù)令》而發(fā)生了“刑事政策轉(zhuǎn)向”。該法案所確立的醫(yī)療標準不再是一種純粹的獲取同等性標準,而是充分考慮了刑事人類學(xué)因素對罪犯的影響,將罪犯不健康狀態(tài)的深層原因歸結(jié)于特定社會環(huán)境對罪犯的影響。刑罰執(zhí)行部門提供醫(yī)療服務(wù)的目的轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^實質(zhì)意義上的效果同等性標準,最終將罪犯“健康”地送回社會。綜上可見,英國的罪犯醫(yī)療標準,一方面強調(diào)了罪犯醫(yī)療待遇的獲取同等性;另一方面又基于刑事政策設(shè)置了效果同等性標準。

英國罪犯權(quán)利保護模式的基礎(chǔ)邏輯是“權(quán)利同等性”?；跈?quán)利同等性標準,英國又衍生出“獲取同等性”與“效果同等性”標準,并作為英國罪犯醫(yī)療權(quán)利的實現(xiàn)標準。與此相應(yīng),監(jiān)獄部門被科以“權(quán)利同等實現(xiàn)義務(wù)”“醫(yī)療資源獲取同等性義務(wù)”“醫(yī)療行為效果同等性義務(wù)”。

(二)美國保護模式

美國的罪犯醫(yī)療權(quán)利保護來源于基本權(quán)利保護的司法適用。在確立美國罪犯醫(yī)療權(quán)的經(jīng)典判例EstelleGamble案中,德克薩斯州監(jiān)獄的一名罪犯對監(jiān)獄官員提起訴訟,該罪犯在監(jiān)獄農(nóng)場工作時受傷,雖然監(jiān)獄醫(yī)生用各種肌肉松弛劑為其治療,但監(jiān)獄仍要求他回去繼續(xù)工作,從而造成罪犯身體上的損害。在該案中,法官將監(jiān)獄部門拒絕提供有效醫(yī)療幫助的行為與旨在保護罪犯基本權(quán)利的美國憲法第八修正案相聯(lián)系,確立了“故意對罪犯的嚴重醫(yī)療需求漠不關(guān)心”標準,作為監(jiān)獄實施變相酷刑的判斷依據(jù),并以此判決監(jiān)獄部門違反了美國憲法第八修正案中“禁止酷刑”的規(guī)定。馬歇爾(Marshall)大法官在司法意見中寫道:政府有義務(wù)為被監(jiān)禁人提供醫(yī)療服務(wù)。罪犯必須依靠監(jiān)獄來滿足他們的醫(yī)療需求,如果監(jiān)獄不這樣做,那么罪犯的醫(yī)療需求將無法滿足。在最糟糕的情況下,對罪犯醫(yī)療權(quán)利的漠視可能會產(chǎn)生身體上的“折磨”或揮之不去的“死亡威脅”。即便在不太嚴重的情況下,政府拒絕為罪犯提供醫(yī)療服務(wù)也可能導(dǎo)致罪犯不必要的痛苦。這無疑侵犯了罪犯的基本權(quán)利,并且沒有人會認為這一行為符合任何刑事政策的目的。

司法部門在確立“監(jiān)獄部門有義務(wù)為罪犯提供醫(yī)療服務(wù),從而避免罪犯受到變相酷刑對待”的司法審查原則后,美國司法實踐陸續(xù)確立了罪犯醫(yī)療權(quán)的三項子權(quán)利:獲得醫(yī)療權(quán)(the right to access to care)、指令式醫(yī)療權(quán)(the right to care that is ordered)、獲得專業(yè)醫(yī)療診斷權(quán)(the right to a professional medical judgment)。

獲得醫(yī)療權(quán)意指這樣一種權(quán)利:為了防止罪犯的醫(yī)療服務(wù)要求被延遲執(zhí)行或拒絕履行,應(yīng)當(dāng)賦予罪犯以獲得醫(yī)療權(quán),從而讓醫(yī)務(wù)人員知曉哪些罪犯需要得到醫(yī)療關(guān)注,哪些罪犯正在等待醫(yī)療服務(wù)。該權(quán)利旨在保護罪犯免受因延遲或拒絕提供醫(yī)療服務(wù)而受到的不必要傷害,同時也確立了監(jiān)獄官員對于延遲或拒絕提供醫(yī)療服務(wù)的法律責(zé)任。在TodaroWard一案中,受害者是一名受到細菌感染的婦女,監(jiān)獄部門卻拒絕為其提供治療服務(wù)達一個月。法官認為,刑罰執(zhí)行部門的拒絕行為違反了憲法對罪犯權(quán)利的保護。本案中,雖然監(jiān)獄的醫(yī)療能力是充足的,但罪犯無法通過任意程序獲得醫(yī)療幫助。法官以此為由裁判監(jiān)獄部門的行為違法,并確立了如下標準:刑罰執(zhí)行機關(guān)未提供充足醫(yī)療服務(wù)的行為構(gòu)成了“酷刑和不尋常刑罰”。

指令式醫(yī)療權(quán)是指,一旦罪犯在醫(yī)療人員處獲得治療疾病的醫(yī)療指令,憲法和法律便授予患者要求監(jiān)獄部門及時履行治療指令的權(quán)利。若監(jiān)獄部門未能及時履行醫(yī)療指令,則違反了憲法第八修正案。例如,在MartinezMancusi案中,原告在接受手術(shù)后,醫(yī)生指令原告應(yīng)獲得足夠的休息并在其疼痛時注射嗎啡。但是,監(jiān)獄長拒絕履行醫(yī)生的醫(yī)療指令,致使原告身體受損并處于不必要的痛苦狀態(tài)。對此,法官認為,被告故意漠視明確的醫(yī)療指令導(dǎo)致罪犯嚴重傷害和異常痛苦,這些事實足以構(gòu)成對原告基本權(quán)利的侵害。

獲得專業(yè)醫(yī)療診斷權(quán)意指罪犯有權(quán)獲得符合當(dāng)前醫(yī)療要求的醫(yī)療服務(wù)。具體包括:醫(yī)療服務(wù)應(yīng)來自專業(yè)的醫(yī)療人員、使用的醫(yī)療設(shè)備應(yīng)與當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)、作出的醫(yī)學(xué)判斷應(yīng)符合當(dāng)前的醫(yī)療診斷標準。若監(jiān)獄部門實施的醫(yī)療行為未達到形成醫(yī)學(xué)判斷的要求,則侵害了罪犯的醫(yī)療權(quán)利。醫(yī)學(xué)倫理要求醫(yī)生嚴格地依照醫(yī)學(xué)的方式開展醫(yī)療行為,并構(gòu)建一種觀察和診治患者的專業(yè)標準。若監(jiān)獄部門未能在專業(yè)人員的醫(yī)療指令下治療罪犯的精神疾患,則構(gòu)成對憲法《第八修正案》的違反。

美國罪犯醫(yī)療案件的司法審查邏輯是把罪犯醫(yī)療權(quán)利保護嫁接于罪犯的基本權(quán)利保護。監(jiān)獄部門拒絕履行或不適當(dāng)履行醫(yī)療義務(wù)的行為被視為侵犯罪犯基本權(quán)利的變相酷刑行為。司法部門創(chuàng)制了“故意對罪犯的嚴重醫(yī)療需求漠不關(guān)心”的審查標準,延遲或拒絕提供醫(yī)療服務(wù)、未能及時履行醫(yī)療指令、未向罪犯提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的行為都被視為侵犯罪犯醫(yī)療權(quán)利的行為。

四、醫(yī)療權(quán)利的模式完善

我國十分重視罪犯醫(yī)療權(quán)利保護,同時包含了立法保護模式與司法保護模式。在立法保護方面,《監(jiān)獄法》第54條規(guī)定了罪犯權(quán)利保護的監(jiān)獄義務(wù);在司法保護方面,《國家賠償法》規(guī)定了對監(jiān)獄醫(yī)療行為的司法審查規(guī)則。但由于相關(guān)實踐長期被理論研究所忽視,我國罪犯醫(yī)療權(quán)利的兩種保護機制缺乏體系化構(gòu)建。

(一)立法模式重構(gòu)

《監(jiān)獄法》第54條僅規(guī)定監(jiān)獄的一般醫(yī)療義務(wù),其無法為監(jiān)獄醫(yī)療行為提供有效的規(guī)范指引。雖然有學(xué)者已然注意到《監(jiān)獄法》第54條所存在的問題,但相關(guān)立法建議仍缺乏以罪犯權(quán)利為主線的規(guī)范敘事,這就造成《監(jiān)獄法》第54條難以通過擴充醫(yī)療義務(wù)對罪犯予以保障。我國監(jiān)獄醫(yī)療問題產(chǎn)生的根本原因是:罪犯醫(yī)療權(quán)利與權(quán)利實現(xiàn)障礙之間的矛盾醫(yī)療權(quán)利?？梢灶A(yù)見,監(jiān)獄醫(yī)療條款在未觸及罪犯醫(yī)療權(quán)利的情況下,仍難以在規(guī)范上整全地回應(yīng)罪犯醫(yī)療問題。相關(guān)修法建議不能局限于對監(jiān)獄醫(yī)療義務(wù)的擴充,也應(yīng)當(dāng)關(guān)注罪犯醫(yī)療權(quán)與監(jiān)獄醫(yī)療義務(wù)的法理聯(lián)系。解決《監(jiān)獄法》醫(yī)療規(guī)范供給不足的對策是基于罪犯醫(yī)療權(quán)利,規(guī)范監(jiān)獄醫(yī)療義務(wù)履行,從而構(gòu)建“從權(quán)利到義務(wù)”的實質(zhì)醫(yī)療權(quán)利規(guī)范。

我國罪犯醫(yī)療權(quán)利的立法保護應(yīng)當(dāng)盡快確立“罪犯享有同等醫(yī)療權(quán)利”的基本原則。在確定基本原則后,再基于我國實際情況酌定權(quán)利實現(xiàn)的標準與方式。在理論上,罪犯醫(yī)療權(quán)利與醫(yī)療權(quán)本身并沒有實質(zhì)的差異,權(quán)利主體的身份差異不影響權(quán)利的客觀效力。確定罪犯享有同等的醫(yī)療權(quán)利就等于在規(guī)范文本中承認了罪犯醫(yī)療權(quán)利。權(quán)利同等性構(gòu)成了罪犯醫(yī)療權(quán)立法保護模式的邏輯起點。

在確定罪犯享有同等醫(yī)療權(quán)利后,依照權(quán)利保護的同等性要求,罪犯有權(quán)要求監(jiān)獄部門排除醫(yī)療權(quán)利實現(xiàn)的現(xiàn)實障礙,幫助其獲取同等于國民的醫(yī)療服務(wù)。獲取同等性標準自然成為罪犯醫(yī)療權(quán)利實現(xiàn)的一般標準,其旨在使罪犯在醫(yī)療資源獲取上等同于一般社會公眾,但是這一標準并不能單獨實現(xiàn)權(quán)利的同等性?？色@取標準仍可能會使部分監(jiān)獄中的罪犯處于權(quán)利的實際不平等狀態(tài),其原因是獲取的同等性不等于健康結(jié)果的平等。對此,英國立法實踐中新近創(chuàng)設(shè)的“效果同等性標準”值得關(guān)注。該標準旨在抹平罪犯與一般社會公眾之間的由刑事人類學(xué)因素導(dǎo)致的差異。為了更好地排除權(quán)利實現(xiàn)障礙,特別是針對未成年罪犯、女性罪犯等弱者群體,可通過構(gòu)建罪犯醫(yī)療權(quán)利的效果同等性標準予以特殊保護。我國罪犯群體中未成年罪犯與女性罪犯的醫(yī)療權(quán)益在《監(jiān)獄法》中并未給予特別規(guī)定,此次修法應(yīng)當(dāng)對這些特殊群體醫(yī)療權(quán)利予以特殊保護。

罪犯醫(yī)療權(quán)利理論可分解為權(quán)利同等性、獲取同等性、效果同等性的三層次結(jié)構(gòu)。不同的規(guī)范文本可在三層次框架結(jié)構(gòu)中填充相關(guān)內(nèi)容。這就為我國罪犯醫(yī)療權(quán)利的立法保護提供了有益的借鑒。罪犯醫(yī)療權(quán)利轉(zhuǎn)換為三種同等性標準:權(quán)利標準、獲取標準、效果標準。在第一層次確立罪犯醫(yī)療權(quán)利同等性原則;在第二層次確立符合我國經(jīng)濟條件和社會狀況的獲取同等性標準;在第三層次確立特殊人群的效果同等性標準。

在確定了罪犯醫(yī)療權(quán)利之后,監(jiān)獄醫(yī)療義務(wù)可基于其實現(xiàn)標準予以轉(zhuǎn)換:權(quán)利同等性標準對應(yīng)的是監(jiān)獄一般醫(yī)療義務(wù),監(jiān)獄部門具有幫助罪犯排除權(quán)利實現(xiàn)障礙的一般醫(yī)療義務(wù);獲取同等性標準對應(yīng)的是監(jiān)獄獲取同等性義務(wù),監(jiān)獄部門具有幫助罪犯獲取同等醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療義務(wù);效果同等性對應(yīng)的是監(jiān)獄效果同等性義務(wù),監(jiān)獄部門具有幫助罪犯享有同等醫(yī)療服務(wù)效果的醫(yī)療義務(wù)。值得注意的是,監(jiān)獄部門醫(yī)療義務(wù)的同等性并不是指醫(yī)療服務(wù)提供的絕對同等性,并不要求監(jiān)獄部門提供完全等同于社會標準的醫(yī)療服務(wù)。同等性具體是指罪犯享有符合監(jiān)獄實際情況與其自身處遇相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

綜上可見,以權(quán)利理論為基礎(chǔ)的立法保護路徑有三大優(yōu)點:(1)相關(guān)的立法設(shè)想能平順地轉(zhuǎn)換為權(quán)利的規(guī)范表達,不再是一種平面耦合的事實表述,有利于整合各式立法建議。(2)相關(guān)權(quán)利實現(xiàn)標準將組成規(guī)范的“鏈式結(jié)構(gòu)”,規(guī)范與規(guī)范之間邏輯關(guān)系清晰,有利于解釋論的展開以及法律的融會。(3)由于不同規(guī)范層級代表著不同的實現(xiàn)標準,監(jiān)獄部門可以清晰地區(qū)分權(quán)利標準、獲取標準、效果標準,從而有利于罪犯醫(yī)療權(quán)相應(yīng)層級規(guī)范的執(zhí)行。

(二)司法模式比較

我國罪犯醫(yī)療權(quán)利保護除了立法保護之外還存在司法保護模式。司法審查模式可見于《監(jiān)獄法》與《國家賠償法》的聯(lián)動機制。所謂聯(lián)動機制是指監(jiān)獄醫(yī)療行為屬于《國家賠償法》的司法審查范圍。《國家賠償法》第21條規(guī)定了監(jiān)獄部門行使職權(quán)不得對罪犯合法權(quán)益造成損害。監(jiān)獄部門執(zhí)法行為導(dǎo)致罪犯合法權(quán)益受到損害的,罪犯或其親屬可依據(jù)《國家賠償法》向監(jiān)獄部門提起賠償請求?！秶屹r償法》使得監(jiān)獄醫(yī)療行為屬于監(jiān)獄執(zhí)法行為而具有可訴性。同時,在具體案件審理中,相關(guān)醫(yī)療行為的合法性判定會適用《監(jiān)獄法》中醫(yī)療條款的規(guī)定。相關(guān)司法審查的具體依據(jù)是《監(jiān)獄法》第54條所述的監(jiān)獄的一般醫(yī)療義務(wù)。賠償委員會依據(jù)監(jiān)獄部門相關(guān)醫(yī)療義務(wù)的履行情況判斷行為的違法性。

例如,在潘喜軍案中,被害人潘喜軍在監(jiān)獄內(nèi)突發(fā)心臟疾病,搶救無效后死亡。河南省高級人民法院賠償委員會認為鄭州監(jiān)獄未合理履行醫(yī)療義務(wù),承擔(dān)潘喜軍死亡的國家賠償責(zé)任。在張忠生案中,罪犯在監(jiān)獄勞動中突發(fā)疾病被送到公主嶺監(jiān)獄醫(yī)院治療,經(jīng)過持續(xù)幾天的搶救,其仍因呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。吉林省高級人民法院賠償委員會認為公主嶺監(jiān)獄適當(dāng)?shù)芈男辛吮O(jiān)獄醫(yī)療義務(wù),裁判公主嶺監(jiān)獄不承擔(dān)國家賠償責(zé)任。以上兩起案件中,司法部門雖未對罪犯醫(yī)療權(quán)進行明確保護,但在審判技術(shù)上相當(dāng)接近于醫(yī)療權(quán)利保護的司法審查模式。

《國家賠償法》對監(jiān)獄醫(yī)療行為進行嚴格規(guī)范,從而有效地促進了我國罪犯醫(yī)療權(quán)利保護水平。在本質(zhì)上,其屬于行為合法性審查模式?！秶屹r償法》的功能定位并不是以權(quán)利保護為內(nèi)核的司法審查規(guī)范,其主要針對的是監(jiān)獄部門執(zhí)法行為的“合法性”。因此,《國家賠償法》對醫(yī)療行為的審查以合法性審查為主,并不會基于罪犯醫(yī)療權(quán)利展開對監(jiān)獄醫(yī)療義務(wù)的論證。這就使得我國對罪犯醫(yī)療權(quán)利的保護僅限于監(jiān)獄醫(yī)療義務(wù)履行情況的審查。由于《監(jiān)獄法》第54條規(guī)范構(gòu)造較為簡單,《國家賠償法》所引用違法性審查標準無法容納對罪犯醫(yī)療權(quán)利的完整保護。換言之,《國家賠償法》對于罪犯醫(yī)療權(quán)利的保護并不是以基本權(quán)利不可侵犯性為出發(fā)點來論證監(jiān)獄部門履行醫(yī)療義務(wù)的合法性,而是以相關(guān)法定義務(wù)履行情況對罪犯醫(yī)療權(quán)利進行“反射性”保護。

在理論上,解決現(xiàn)有司法保護模式問題的路徑有二:其一,在《國家賠償法》體系中引入基本權(quán)利保護條款,引導(dǎo)司法部門將罪犯醫(yī)療權(quán)利保護與基本權(quán)利的客觀效力相結(jié)合,從而將醫(yī)療行為的合法性審查轉(zhuǎn)換為對罪犯醫(yī)療權(quán)利的司法保護?！秶屹r償法》第17條設(shè)置禁止虐待被羈押人員條款。對此,我國司法部門同樣可以依據(jù)“禁止虐待條款”,將“故意對罪犯的嚴重醫(yī)療需求漠不關(guān)心”視為虐待行為的一種,從而構(gòu)建罪犯醫(yī)療權(quán)利保護的“權(quán)利束”。但這一路徑仍有優(yōu)化的必要我國的“法定權(quán)利”通常不是由司法判例所創(chuàng)設(shè),《國家賠償法》體系是否能容納權(quán)利保護的司法審查模式存有疑問,有理由懷疑權(quán)利保護條款與《國家賠償法》現(xiàn)有規(guī)范體系的融貫性。

其二,對《監(jiān)獄法》中的醫(yī)療條款進行修正。由于《國家賠償法》對于監(jiān)獄醫(yī)療行為的審查標準系《監(jiān)獄法》規(guī)范,可通過完善《監(jiān)獄法》醫(yī)療條款來強化對罪犯醫(yī)療權(quán)利的司法保護。這一司法保護模式可能是更務(wù)實的選擇?！秶屹r償法》與《監(jiān)獄法》的有機結(jié)合本身就是我國監(jiān)獄醫(yī)療行為審查的固有范式。在保留《國家賠償法》審查機制的基礎(chǔ)上,完善《監(jiān)獄法》醫(yī)療條款,既保持了司法審查的歷史慣性,又細化了審查標準。在規(guī)范層面有效地避免了《國家賠償法》與罪犯醫(yī)療權(quán)利保護之間可能存在的體系沖突問題;在司法適用層面也避免了在現(xiàn)有司法審查制度中硬性嫁接完全陌生域外制度的法律融合問題。

我國罪犯醫(yī)療權(quán)利的保護模式仍應(yīng)堅持立法與司法有機結(jié)合。考慮到我國罪犯醫(yī)療權(quán)利保護的慣性,更為穩(wěn)妥的保護模式是在立法保護模式下完善罪犯醫(yī)療權(quán)利條款,再通過《國家賠償法》的司法審查機制轉(zhuǎn)介適用《監(jiān)獄法》。當(dāng)然,隨著我國人權(quán)法治理論與實踐的不斷進步,以基本權(quán)利客觀效力為基礎(chǔ)邏輯的司法保護模式并非完全不具有適用的可能性。現(xiàn)階段不建議采用這一模式的原因并非模式本身的問題,而是基于我國法治狀況的現(xiàn)實考量。