王 梅,楊長俊

(1. 中石化石油工程技術(shù)服務(wù)有限公司，北京 100020 2.中石化石油工程地球物理有限公司綜合管理支持中心，江蘇南京 211112)

石油工程是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，各級(jí)HSE檢查和體系審核發(fā)現(xiàn)并整改了大量問題及隱患，確保企業(yè)HSE態(tài)勢(shì)總體平穩(wěn)。但是，有的不符合項(xiàng)屢查屢犯、屢改屢犯，始終得不到根本性整治。出現(xiàn)此情況的根本原因是檢查或?qū)徍宋催M(jìn)行不符合溯源，沒有將“點(diǎn)”上的不符合追溯到“線”上，也沒有將“線”上的不符合追溯到“面”上，更沒有將“面”上的不符合追溯到“系統(tǒng)”中[1]，未能深入查找管理方面存在的不符合，并提出科學(xué)的解決方案。近年來，某石油工程企業(yè)在HSE管理體系審核中引入“五個(gè)回歸”不符合溯源分析，在幫助企業(yè)提升HSE管理體系審核質(zhì)量、推進(jìn)HSE管理績效持續(xù)改進(jìn)方面取得了較好的效果。

1 “五個(gè)回歸”溯源分析基本概念

1.1 溯源分析

溯源，就是追溯事物發(fā)生的根本性原因，即追根究底。溯源分析，就是把HSE管理體系審核(安全檢查)發(fā)現(xiàn)的單個(gè)的、“點(diǎn)”上的不符合綜合起來，按照管理因素的邏輯關(guān)系和管理層面的隸屬關(guān)系，由“點(diǎn)”到“線”再到“面”，從系統(tǒng)的各個(gè)可能的方面進(jìn)行追溯，最終回歸到產(chǎn)生不符合的主要影響因素(要素)。

溯源分析主要針對(duì)企業(yè)HSE管理體系審核中發(fā)現(xiàn)的典型不符合項(xiàng)和安全檢查中發(fā)現(xiàn)的典型問題，而典型不符合項(xiàng)可以來源于管理評(píng)審、體系審核、合規(guī)性評(píng)價(jià)、績效監(jiān)測(cè)等發(fā)現(xiàn)的問題，也可以來源于日常管理中生產(chǎn)異常(非計(jì)劃停工)和事故事件暴露出來的問題，以及各級(jí)各類HSE監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題、重復(fù)問題、共性問題和系統(tǒng)性問題等。

1.2 “五個(gè)回歸”

“五個(gè)回歸”是一種問題溯源分析的方法，它將發(fā)現(xiàn)的問題按照HSE管理體系中的策劃(P)、實(shí)施(D)、績效(C)、改進(jìn)(A)進(jìn)行分解，從職責(zé)、制度、能力、資源、考核5個(gè)方面追溯HSE管理方面的漏洞，從而有針對(duì)性地制定HSE管理改進(jìn)提升措施。

2 “五個(gè)回歸”溯源流程和內(nèi)容

2.1 “五個(gè)回歸”溯源分析流程

根據(jù)石油工程行業(yè)特點(diǎn)，“五個(gè)回歸”不符合溯源分析通常采取正向溯源和逆向溯源2種分析方式，具體視HSE管理體系審核方法而定?！拔鍌€(gè)回歸”溯源分析流程及內(nèi)容見圖1。

圖1 “五個(gè)回歸”溯源分析流程及內(nèi)容

2.1.1 逆向溯源

逆向溯源即自下而上的溯源方式。在石油工程企業(yè)HSE管理體系審核過程中，施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的不符合一般按照崗位、班組、基層單位(如鉆井隊(duì)等)、專業(yè)經(jīng)營單位和企業(yè)的順序進(jìn)行追溯。

2.1.2 正向溯源

正向溯源即自上而下的溯源方式，一般采用驗(yàn)證、核實(shí)的方式進(jìn)行。其主要手段是驗(yàn)證、核實(shí)企業(yè)、專業(yè)經(jīng)營單位的管理制度、操作規(guī)程，在基層單位(如鉆井隊(duì)長)是否得到落實(shí)，以及專業(yè)經(jīng)營單位的管理制度、操作規(guī)程等方面的缺陷在基層單位是否已通過某種方式進(jìn)行了彌補(bǔ)等。

2.2 “五個(gè)回歸”溯源分析主要內(nèi)容

①識(shí)別“誰來做”，查管理職責(zé)是否具體明確；②識(shí)別“怎么做”，查制度規(guī)程規(guī)范是否完整；③識(shí)別“會(huì)不會(huì)做”，查人員能力是否達(dá)到要求；④識(shí)別“能不能做”，查資源配置是否到位充分；⑤識(shí)別“做的如何”，查檢查考核是否及時(shí)有效。無論“是”或者“否”，均要確保完成5個(gè)方面的回歸。

3 “五個(gè)回歸”溯源方式

溯源主要通過查閱資料、訪談人員、觀察或復(fù)核現(xiàn)場(chǎng)、審核組內(nèi)部溝通、與受審核單位溝通確認(rèn)等組合完成。

a) 現(xiàn)場(chǎng)觀察。發(fā)現(xiàn)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)等方面的不符合，針對(duì)不符合確定追溯內(nèi)容。

b) 人員訪談。對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行訪談。

c) 查閱資料。有的放矢地查閱管理制度、操作規(guī)程、培訓(xùn)記錄、檢查考核文件等，印證現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的不符合和訪談情況等信息是否一致。

d) 編寫溯源分析。對(duì)照“五個(gè)回歸”要求逐一追溯，直至追出確切的管理原因?yàn)橹?，并針?duì)管理缺陷和不足提出針對(duì)性糾正、預(yù)防或改進(jìn)的措施和要求。

e) 溝通確認(rèn)。與受審核單位溝通確認(rèn)后，將典型不符合的“五個(gè)回歸”溯源分析反饋給受審核單位。

f) 整改驗(yàn)證。受審核單位根據(jù)“五個(gè)回歸”溯源分析，落實(shí)糾正、預(yù)防、改進(jìn)和提升措施，編制整改措施任務(wù)進(jìn)度表。審核組根據(jù)受審核單位的整改情況適時(shí)組織現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證。

4 “五個(gè)回歸”溯源分析示例

4.1 不符合描述

某次HSE管理體系審核通過現(xiàn)場(chǎng)觀察發(fā)現(xiàn)：A企業(yè)B鉆井隊(duì)電工王某在對(duì)鉆井隊(duì)電磁剎車接線進(jìn)行檢查時(shí)，未實(shí)施掛牌上鎖，不符合《A公司用電作業(yè)管理規(guī)定》的要求。

在上述示例中，涉及的溯源資料應(yīng)包括崗位說明書或操作規(guī)范、崗位HSE職責(zé)、電磁剎車操作手冊(cè)、電氣檢維修操作手冊(cè)、作業(yè)許可管理規(guī)定、用電作業(yè)管理制度、目視化管理規(guī)定、員工培訓(xùn)管理規(guī)定、國家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以及日常培訓(xùn)、檢查、考核和同類事故事件資料等。

4.2 不符合溯源

4.2.1 “誰來做”方面

《A公司用電作業(yè)管理規(guī)定》明確了通用用電的安全管理要求及管理職責(zé)。規(guī)定用電作業(yè)實(shí)行屬地管理，鉆井隊(duì)用電作業(yè)歸鉆井隊(duì)管理，電氣檢維修作業(yè)由電工負(fù)責(zé)，同時(shí)規(guī)定了通用用電的安全管理要求及管理職責(zé)。

4.2.2 “怎么做”方面

《B鉆井隊(duì)電磁剎車檢維修操作規(guī)程》明確規(guī)定在電氣設(shè)備檢維修前要斷開電源，對(duì)配電箱實(shí)行上鎖掛牌，但沒有編制觸電現(xiàn)場(chǎng)處置方案；《A公司作業(yè)許可管理規(guī)定》未涉及電磁剎車檢維修HSE工作要求，故在管理制度上缺失對(duì)電磁剎車檢維修方面的安全管控，管理制度不健全。

針對(duì)制度不符合，A公司應(yīng)修訂《作業(yè)許可管理規(guī)定》，界定電磁剎車檢維修屬于特殊作業(yè)，明確作業(yè)許可的管控流程、相關(guān)責(zé)任人與管控內(nèi)容。B鉆井隊(duì)?wèi)?yīng)編制觸電現(xiàn)場(chǎng)處置方案或應(yīng)急處置卡，張貼在醒目位置。A公司和B鉆井隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)鼓勵(lì)全員查找管理制度缺陷，開展隱患排查治理。

4.2.3 “會(huì)不會(huì)做”方面

經(jīng)訪談，B鉆井隊(duì)電工王某為臨時(shí)上崗員工，不清楚本崗位HSE職責(zé)，未意識(shí)到電磁剎車電氣線路檢維修未掛牌上鎖帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)。A公司與B鉆井隊(duì)均未按照《B公司員工培訓(xùn)管理規(guī)定》對(duì)王某開展崗位HSE職責(zé)、操作規(guī)程、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)等方面的教育和培訓(xùn)，員工安全意識(shí)淡薄，人員能力不滿足要求。

針對(duì)人員能力不符合，A公司應(yīng)組織員工進(jìn)行《安全生產(chǎn)法》、公司規(guī)章制度、勞動(dòng)紀(jì)律、安全考核獎(jiǎng)懲、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和典型事故案例警示教育培訓(xùn)。B鉆井隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)組織員工進(jìn)行崗位操作技能，崗位HSE職責(zé)，本崗位及作業(yè)環(huán)境范圍內(nèi)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和控制措施，隱患排查方式方法，典型事故案例，安全設(shè)施、個(gè)人防護(hù)用品的使用與維護(hù)，應(yīng)急疏散和現(xiàn)場(chǎng)緊急情況應(yīng)急處理等內(nèi)容的培訓(xùn)。班組應(yīng)通過班前、班后會(huì)進(jìn)行以作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分析為主要內(nèi)容的日常教育和培訓(xùn)，排查本崗位“人、機(jī)、物、環(huán)”隱患，落實(shí)管控措施。各類培訓(xùn)應(yīng)保證培訓(xùn)時(shí)間和效果。A公司在修訂完成《作業(yè)許可管理規(guī)定》后，應(yīng)及時(shí)組織作業(yè)許可開票人、審批人和監(jiān)護(hù)人進(jìn)行培訓(xùn)。

4.2.4 “能不能做”方面

A公司未能給B鉆井隊(duì)配備HSE監(jiān)督員，也未明確該鉆井隊(duì)的兼職HSE管理員，沒有明確主管HSE工作的副井隊(duì)長，不符合《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)要求。B鉆井隊(duì)在電磁剎車附近未設(shè)置任何安全用電標(biāo)志，用于檢維修電氣線路的萬用表表面破損，資源配置不到位。

針對(duì)資源配置不到位，A公司應(yīng)根據(jù)《安全生產(chǎn)法》要求，給B鉆井隊(duì)配備滿足條件的專(兼)職安全生產(chǎn)管理人員。B鉆井隊(duì)?wèi)?yīng)更換已經(jīng)破損的電工用萬用表，并按照GB 2894—2008《安全標(biāo)志及其使用導(dǎo)則》、GB/T 29481—2013《電氣安全標(biāo)志》的要求設(shè)置安全用電標(biāo)志。

4.2.5 “做得如何”方面

A公司主要負(fù)責(zé)人未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作；B鉆井隊(duì)隊(duì)長未能按照規(guī)定組織開展日常安全監(jiān)督檢查，對(duì)特種作業(yè)崗位員工(電工)上崗能力和安全意識(shí)評(píng)估考核的缺失，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止電工違章作業(yè)，沒有對(duì)以往發(fā)現(xiàn)違章的相關(guān)人員進(jìn)行專項(xiàng)教育培訓(xùn)和考核。

針對(duì)檢查考核不到位，A公司在為B鉆井隊(duì)配備專職安全生產(chǎn)管理人員后，應(yīng)完善檢查考核管理制度，及時(shí)開展制度宣貫培訓(xùn)。在開展日常檢查的同時(shí)，A公司和各鉆井隊(duì)負(fù)責(zé)人應(yīng)積極引導(dǎo)員工開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和隱患排查、鼓勵(lì)員工主動(dòng)報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)隱患和HSE事件等信息。完善全員HSE責(zé)任制，將崗位HSE責(zé)任制考核納入員工個(gè)人績效考核并嚴(yán)格落實(shí)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管控措施不落實(shí)、排查出的隱患不及時(shí)治理的，應(yīng)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人。

5 實(shí)施效果

2021年某石油工程企業(yè)在HSE管理體系審核過程中，審核組在現(xiàn)場(chǎng)與受審核單位共同對(duì)196項(xiàng)典型不符合進(jìn)行了“五個(gè)回歸”溯源分析，對(duì)存在的偏差，明確了針對(duì)性的糾正預(yù)防和改進(jìn)提升措施。

在196項(xiàng)典型不符合溯源分析中，發(fā)現(xiàn)“誰來做”即管理職責(zé)問題35項(xiàng)，“怎么做”即制度規(guī)程問題74項(xiàng)，“會(huì)不會(huì)做”即人員能力問題126項(xiàng)，“能不能做”即資源配置問題34項(xiàng)，“做得如何”即檢查考核問題193項(xiàng)。檢查考核問題占比98.47%，說明在HSE管理體系運(yùn)行過程中，檢查考核執(zhí)行力明顯不足，需要健全完善監(jiān)督檢查考核機(jī)制，優(yōu)化檢查方式，細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)。

審核結(jié)束后，各受審核單位參照196項(xiàng)典型不符合“五個(gè)回歸”溯源分析，從屬地、專業(yè)、體系運(yùn)行3個(gè)層面對(duì)本單位審核發(fā)現(xiàn)的所有不符合進(jìn)行了溯源分析，落實(shí)糾正、預(yù)防、改進(jìn)和提升措施，取得了預(yù)期的效果。

6 認(rèn)識(shí)和建議

a) “五個(gè)回歸”溯源分析是HSE管理體系審核過程中應(yīng)該堅(jiān)持的一種思想、思路和原則。審核實(shí)施過程中應(yīng)堅(jiān)持“實(shí)事求是、客觀公正”，根據(jù)審核時(shí)間和需要，靈活決定溯源分析的范圍和程度，不得有主觀臆斷和應(yīng)付了事，也不追求過于復(fù)雜，確保真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀、公正地記錄不符合及溯源根本原因。

b) “五個(gè)回歸”溯源分析應(yīng)由團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成。審核人員除將溯源分析作為必備的審核思維習(xí)慣和基礎(chǔ)能力進(jìn)行培養(yǎng)外，受審核單位也應(yīng)組織基層現(xiàn)場(chǎng)和要素主管部門管理人員積極參與，做好溝通配合和確認(rèn)工作，確保提供的資料內(nèi)容完整及時(shí)，制定的改進(jìn)措施科學(xué)有效，從而有效提高溯源質(zhì)量和效率。

c) 受審核單位應(yīng)高度重視HSE管理體系審核發(fā)現(xiàn)的不符合，認(rèn)真落實(shí)典型不符合溯源分析提出的糾正預(yù)防和改進(jìn)提升措施，嚴(yán)格進(jìn)行閉環(huán)管理。針對(duì)石油工程企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)隊(duì)伍流動(dòng)性大的特點(diǎn)，不符合整改應(yīng)做到舉一反三，標(biāo)本兼治，按制度規(guī)定固化良好實(shí)踐，方能不斷提升HSE管理體系運(yùn)行水平。