主動脈夾層合并灌注不良綜合征

常光其， 楊文超

（中山大學附屬第一醫(yī)院血管外科 血管疾病診治技術國家地方聯(lián)合工程實驗室，廣東 廣州 510080）

灌注不良綜合征(malperfusion syndrome,MPS)是一種繼發(fā)于主動脈夾層 (aortic dissection,AD)的嚴重并發(fā)癥，表現(xiàn)為AD累及分支動脈導致末端器官缺血，進而引發(fā)器官功能障礙。根據(jù)累及部位的不同，各種類型MPS的發(fā)生率和嚴重程度不盡相同。其中以下肢MPS發(fā)病率最高，腎臟次之[1]。

目前，MPS已成為影響AD病人近期療效和遠期預后的重要因素。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于挽救臟器功能、改善預后至關重要。本文將針對這一并發(fā)癥的治療進展進行分析。

AD合并MPS的分型

AD真、假腔之間的流體壓力梯度和血柱所產(chǎn)生的應力是MPS發(fā)生的基礎。根據(jù)AD撕裂內膜是否累及分支動脈血管，MPS可分為動態(tài)型、靜態(tài)型及混合型[2]。其中，動態(tài)型MPS的形成機制如下：①AD真腔灌注分支動脈血管，導致夾層累及范圍擴大、收縮壓升高、心率加快以及外周阻力降低，加劇假腔(高壓)和真腔(低壓)之間壓力梯度導致真腔塌陷，阻塞分支動脈開口；②主動脈撕裂的內膜覆蓋分支動脈開口，導致重要臟器缺血。靜態(tài)型MPS是由于病變累及分支血管，內膜破裂、卷曲或假腔血腫形成從而阻塞、壓迫真腔，導致分支動脈血液淤積，血液呈高凝狀態(tài)，加速血栓形成，故靜態(tài)型阻塞以血管狹窄與閉塞為特點。上述兩種類型并存時，則稱為混合型MPS。

根據(jù)分支動脈形態(tài)學和血流動力學改變，Nagamine等[3]將分支動脈MPS分為3種類型(見表1、圖 1)。

圖1 AD分支動脈灌注分型圖

表1 AD的分支動脈灌注模式

上述分型中Ⅰb、Ⅰc、Ⅱb2、Ⅲb和Ⅲc由于分支動脈血流灌注明顯受損，被定義為高危亞型。

AD合并MPS的治療

隨著腔內治療器械與技術的不斷革新，其已逐步取代開放手術成為治療AD合并MPS的主要手段。國際急性主動脈夾層登記 (International Registry of Acute Aortic Dissection,IRAD)資料顯示，接受腔內治療的MPS病人所占比例已從1996年至2001年的35%上升到2008年至2014年的68%，而開放手術則從47%下降至18%[4]。與開放手術相比，胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aneurysm repair,TEVAR)具有微創(chuàng)、失血少、無需阻斷主動脈、手術應激反應小、術后恢復快、重癥監(jiān)護和住院時間縮短、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯降低等優(yōu)勢。Fann等[5]采用開放手術方式對18例合并MPS的AD病人進行治療，40%的病人死亡。Dake等[6]采用TEVAR對15例合并MPS的AD病人進行治療，僅16%的病人死亡。一些相關研究顯示TEVAR治療效果良好，住院死亡率0～10.7%[7-9]。

一、AD合并內臟MPS的治療

急性內臟MPS是AD病人隱蔽和嚴重的并發(fā)癥之一。其定義為任何影像學證據(jù)顯示腹腔干、腸系膜上、下動脈血流灌注受損，腸道活力降低或壞死，伴或不伴乳酸中毒、疼痛或腹脹。IRAD對3 099例AD病人資料分析結果顯示，AD合并急性內臟MPS的發(fā)病率約為3.8%，但其住院死亡率可高達63.2%，而無內臟MPS的死亡率則為23.8%[10]。

對于動態(tài)型內臟MPS，TEVAR可有效擴張真腔，恢復真腔內血流，并減少假腔血流以促使其血栓形成，有利于緩解分支動脈MPS[11]。靜態(tài)型內臟MPS，根據(jù)供血來源可進一步分為真腔供血型、假腔供血型以及雙腔供血型。對于真腔、雙腔供血型分支動脈MPS，TEVAR封堵AD近端內膜破口不會加重受累內臟缺血。因此，可采用TEVAR封堵近端內膜破口，一期植入分支動脈支架以恢復缺血內臟血流灌注。對于腹腔干動脈完全假腔供血且無遠端內膜破口的分支動脈MPS，采用TEVAR直接封閉近端破口，一般不會造成嚴重后果。但對于完全假腔供血的腸系膜上動脈MPS，TEVAR術后可進一步加重MPS，造成腸道缺血壞死，甚至危急生命。因此，對于此類病人一般先行經(jīng)皮血管內開窗術、分支動脈支架植入術或解剖旁路轉流術，盡快恢復腸系膜上動脈血流灌注。經(jīng)皮血管內開窗術，即應用球囊在夾層內膜片打開窗口，假腔內血液回流真腔，降低假腔內壓力，使其塌陷，重建真腔。腸系膜上動脈MPS癥狀緩解后，仍需密切檢查病人腸道功能恢復情況。對于出現(xiàn)急性腹膜炎癥狀或血流動力學不穩(wěn)定者，應立即開腹手術，切除失活腸道，恢復腸道功能，同時考慮延遲關閉腹腔，以便再次探查剩余腸道是否存活。

二、AD合并腎臟MPS的治療

AD合并腎臟MPS的發(fā)病率約為8%，12%～25%的病人存在雙側腎動脈受累[12-13]。AD病人合并腎臟MPS癥狀，嚴重影響其預后。Qian等[14]對48例腎臟MPS的病人分析發(fā)現(xiàn)，圍術期死亡率高達22.9%。Chen等[15]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，合并腎臟MPS的AD病人住院時間、血液透析時間以及術后30 d和1年的死亡率明顯增加。

但AD病人合并腎臟MPS早期癥狀不明顯，如腎小球濾過率、肌酐清除率等反映腎功能的指標，在出現(xiàn)腎臟MPS時仍可保持正常水平，因此在臨床上往往不易被發(fā)現(xiàn)。CT血管造影檢查出現(xiàn)腎臟非對稱性強化是提示腎臟MPS的風險指標之一，但不能作為診斷的可靠依據(jù)。Blacker等[16]針對161例AD病人行CT血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，腎臟非對稱性強化的診斷靈敏度為65%，特異度為58%。腎動脈超聲是診斷腎臟MPS的有力輔助檢查方式[17]。當超聲顯示動脈近端收縮期峰值速度增加，遠端收縮期峰值速度降低和舒張期流量減少，則提示腎臟存在MPS。

目前采用TEVAR治療該類病人取得良好效果。然而，部分病人TEVAR術后遠端主動脈仍存在真腔壓迫或塌陷，腎臟MPS癥狀未改善?！耙r裙”技術，即 PETTICOAT(provisional extension to induce complete attachment)技術，通過在主動脈覆膜支架遠端銜接金屬裸支架，以固定夾層內膜瓣，防止夾層遠端假腔壓迫致使真腔塌陷，改善動態(tài)型MPS[18]。Nienaber等[18]對12例TEVAR術后仍存在遠端真腔塌陷合并腎臟動脈MPS的AD病人采用 “襯裙”技術治療，手術成功率為100%，遠端受壓真腔擴張，腎臟MPS癥狀消失。Bertoglio等[19]對11項研究共439例病人資料進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，“襯裙”技術手術成功率為90.2%，30 d總體死亡率為4.9%，適用于動態(tài)型MPS病人。Sobocinski等[20]研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合“襯裙”技術治療較單純治療，明顯降低AD病人腎臟MPS相關死亡率。動態(tài)型腎臟MPS病人，行TEVAR、經(jīng)皮血管內開窗術、“襯裙”技術治療后假腔塌陷，真腔重建，受累分支動脈大多可恢復血流灌注。對于靜態(tài)型腎臟分支動脈MPS，Iwakoshi等[21]發(fā)現(xiàn)真腔供血的腎臟MPS經(jīng)TEVAR術后，62.5%的病人腎臟MPS癥狀緩解良好；而腎動脈由真、假雙腔供血或全部假腔供血，只有6.5%的病人腎臟MPS癥狀得到緩解。因此，針對靜態(tài)型腎臟MPS病人，通常需聯(lián)合腎動脈分支支架等方式協(xié)助治療。Barnes等[22]對71例AD合并腎臟MPS病人，采取經(jīng)皮血管內開窗術24例、腎動脈支架植入術31例，以及兩種手術聯(lián)合治療16例，手術成功率達95%。

對于腎動脈分支內膜廣泛剝離或大量血栓形成而造成支架植入困難者，可采用外科開放手術、解剖外旁路轉流術治療。

三、AD合并下肢MPS的治療

AD合并下肢MPS的主要機制為假腔壓力升高，壓迫真腔，使真腔狹窄甚至閉塞。內膜撕裂至髂、股動脈導致下肢動脈完全閉塞。內膜片形成“活瓣”，隨著體位姿勢改變而變化，從而出現(xiàn)下肢間歇性MPS等。其臨床癥狀常表現(xiàn)為單側或雙側下肢MPS，可出現(xiàn)“5P”征，即蒼白、無脈、疼痛、麻痹和感覺異常，嚴重者可有紅斑、水泡，甚至肌肉組織壞死。研究表明，10%的AD、40%的復雜型AD以及71%合并MPS的AD病人存在下肢MPS，該類病人如延誤診斷和治療將導致下肢永久性功能障礙或截肢[23-24]。Suzuki等[25]發(fā)現(xiàn)AD合并下肢MPS是住院病人死亡率增加的獨立危險因素。

目前治療策略旨在快速恢復下肢動脈血流灌注，血管腔內手術或聯(lián)合雜交手術已成為治療AD合并下肢MPS的首選方案。對于動態(tài)型下肢MPS的病人，可采用經(jīng)皮血管內開窗加TEVAR治療，大部分病人真腔血流恢復后，下肢缺血癥狀即可明顯改善。對于靜態(tài)型或混合型下肢MPS病人，雖然恢復真腔血供，但下肢動脈局部阻塞因素仍存在，因此需行髂、股動脈支架植入術治療[26]。Henke等[27]對28例AD合并下肢MPS病人采用經(jīng)皮血管腔內開窗術以及TEVAR聯(lián)合髂、股動脈支架植入術進行治療。平均隨訪18個月，病人保肢率高達93%。當下肢動脈阻塞嚴重而無法進行血管腔內干預時，可行外科主動脈開窗術或解剖外旁路轉流術治療。對于同時合并內臟MPS的病人，病情更復雜，需快速恢復受累動脈血流灌注，傾向選擇外科主動脈開窗術。對于單純合并下肢MPS的高危病人，解剖外旁路轉流術更具優(yōu)勢。Gargiulo等[28]系統(tǒng)回顧138例AD合并下肢MPS病人的治療資料，采取外科主動脈開窗術治療與解剖外旁路轉流術治療的病人相比，死亡率為27%比14%。此外，部分病人真腔內形成血栓，可使用Angiojet等設備行溶栓、吸栓治療。

四、AD合并脊髓MPS的治療

AD合并脊髓MPS在臨床上相對少見，但具有病情急、進展快、臨床癥狀復雜、死亡率高等特點。Sandridge等[29]報道，AD合并脊髓MPS的發(fā)病率約1.8%。病人死亡率達31.3%[30]。脊髓血液供應復雜多變，其來源主要包括以下兩個：①椎動脈來源的脊髓前、后動脈；②節(jié)段性動脈來源的肋間動脈、腰動脈、骶外動脈的脊髓支。頸段和胸上段脊髓主要接受椎動脈血供，不易受夾層病變影響；胸下段和腰段脊髓主要接受節(jié)段性動脈血供，較易受夾層病變影響。Sandhu等[31]報道29例AD合并脊髓MPS病人，44.8%的病人脊髓MPS癥狀自行消退，這與上述動脈之間豐富的側支循環(huán)有關。當AD累及上述動脈后可表現(xiàn)為劇烈背痛、神經(jīng)根疼痛及急性下肢癱瘓、大小便障礙、深淺感覺缺失等脊髓MPS表現(xiàn)。但Elshony等[30]報道僅47.8%的病人具有上述典型癥狀，這使得及時診斷和治療無癥狀病人頗具挑戰(zhàn)，其亦與不良預后相關。對于AD病人可通過體感和運動誘發(fā)電位監(jiān)測脊髓灌注壓，實現(xiàn)脊髓MPS早期診斷。

Sandhu等[31]研究發(fā)現(xiàn)，約80%的脊髓MPS病人行保守治療癥狀可得到緩解。僅13.8%的病人保守治療失敗或合并多發(fā)MPS，需主動脈修復治療，但行主動脈修復治療的病人死亡率高達50%。研究建議，對于AD合并脊髓灌注不良的病人，可采用腰椎穿刺腦脊液引流進行治療，作為保守治療的一部分或主動脈修復的過渡[32-33]。Blacker等[16]采用腦脊液引流成功地使2例病人神經(jīng)癥狀得到緩解。Fujisawa等[34]通過腦脊液引流、口服納洛酮以及維持收縮壓在120～140 mmHg，使AD病人合并脊髓MPS癥狀完全消退。此外，夾層內膜血管內開窗、脫水治療以及輔助使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物、氧自由基拮抗劑、激素療法等，對減輕脊髓灌注不良損傷具有一定作用。

結 語

綜上所述，MPS作為AD病人的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，預后不良，是對血管外科醫(yī)師的極大挑戰(zhàn)。需正確評估病人狀況，早期診斷MPS類型及程度，從而做到早期干預、治療。由于不同部位分支動脈在解剖、病理生理和功能上的復雜性和差異，因此，選擇個性化手術治療方案、盡快恢復組織器官再灌注和改善病人預后尤為重要。