楊明 張利華

(天津市第五中心醫(yī)院急診內(nèi)科，天津 300450)

膿毒性休克主要是由于多種病原微生物感染觸發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致促炎/抗炎因子失衡所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，病情兇險(xiǎn)，若未能及時(shí)給予有效治療干預(yù)，可引起多臟器衰竭，危及患者生命〔1，2〕。膿毒性休克患者氧攝取率降低，可造成組織缺氧，甚至引發(fā)心血管痙攣，導(dǎo)致心搏停止，影響患者預(yù)后〔3〕。膿毒性休克還可導(dǎo)致線粒體功能紊亂，增強(qiáng)有氧糖酵解，影響機(jī)體免疫反應(yīng)，致使機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，增加病死率〔4〕。因此，積極尋找影響急診老年膿毒性休克患者近期預(yù)后的相關(guān)因素，早期評(píng)估病情嚴(yán)重程度，并及時(shí)采取個(gè)體化治療措施，對(duì)降低病死率具有重要意義。本研究旨在分析急診老年膿毒性休克患者近期預(yù)后情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2021年1月天津市第五中心醫(yī)院55例老年膿毒性休克患者，家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)為膿毒性休克；③膿毒性休克患病前免疫功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并再生障礙性貧血、白血病等血液系統(tǒng)疾??；②合并甲狀腺疾病；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全；④合并惡性腫瘤或其他重癥疾病。55例急診老年膿毒性休克患者中男30例，女25例；年齡60～73歲，平均(66.98±3.25)歲；體重指數(shù)18～25 kg/m2，平均(21.95±1.49)kg/m2；合并疾?。焊哐獕?1例；糖尿病13例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2臨床資料 制定臨床資料調(diào)查表，記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)、飲酒史(飲酒時(shí)間超過(guò)5年，且平均每天飲酒量≥40 g)、吸煙史〔吸煙指數(shù)(每日吸煙量×吸煙年限)≥200〕、高血壓史(符合高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕)、糖尿病史(符合糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕)、D-二聚體〔采集患者靜脈血2 ml，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用免疫比濁法測(cè)定血清D-二聚體水平，嚴(yán)格按照檢測(cè)試劑盒(ACL-TOP生產(chǎn)商：Instrumentation Laboratory Company)說(shuō)明進(jìn)行操作〕、乳酸〔采集患者動(dòng)脈血2 ml，置于乙二胺四乙酸(EDTA)-K2抗凝試管中，顛倒搖晃試管，使血液樣本與抗凝劑充分混合，采用血?dú)夥治鰞x(ABL800雷度)測(cè)定動(dòng)脈血乳酸含量〕、序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)〔8〕(包含呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)等6個(gè)維度，每個(gè)維度0～4分，總分24分，評(píng)分越高則器官衰竭程度越嚴(yán)重)、住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間。

1.3預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)積極治療后病情持續(xù)加重，無(wú)治療前途家屬放棄治療或死亡的患者判定為預(yù)后不良；經(jīng)積極治療后痊愈或病情逐漸好轉(zhuǎn)判定為預(yù)后良好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析；用GraphPad Prism8.0軟件繪制各因素影響急診老年膿毒性休克患者近期預(yù)后的森林圖。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 55例急診老年膿毒性休克患者近期預(yù)后不良23例(41.82%)。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、飲酒史、吸煙史、高血壓史、糖尿病史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組D-二聚體、乳酸、SOFA評(píng)分明顯高于預(yù)后良好組，住ICU時(shí)間明顯短于預(yù)后良好組(均P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較〔n(%)〕

2.2急診老年膿毒性休克患者近期預(yù)后的影響因素 將2.1中比較有差異的指標(biāo)作為自變量(均為連續(xù)變量)，將急診老年膿毒性休克患者近期預(yù)后作為因變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素，經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，D-二聚體、乳酸、SOFA評(píng)分是急診老年膿毒性休克患者近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；住ICU時(shí)間是急診老年膿毒性休克患者近期預(yù)后不良的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。急診老年膿毒性休克患者近期預(yù)后的影響因素回歸分析森林圖。見(jiàn)圖1。

表2 急診老年膿毒性休克患者近期預(yù)后的影響因素回歸分析

圖1 急診老年膿毒性休克患者近期預(yù)后的影響因素回歸分析森林圖

3 討 論

盡管近年來(lái)器官功能支持及抗感染治療取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但膿毒性休克患者病死率仍處于較高水平〔9〕。本研究結(jié)果顯示，急診老年膿毒性休克患者近期預(yù)后不良發(fā)生率較高。因此，積極探尋影響老年膿毒性休克患者近期預(yù)后的危險(xiǎn)因素并采取對(duì)應(yīng)處理措施尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，D-二聚體、乳酸、SOFA評(píng)分是急診老年膿毒性休克患者近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素；住ICU時(shí)間是其保護(hù)因素。對(duì)上述因素進(jìn)行逐一分析，(1)研究指出，當(dāng)機(jī)體發(fā)生膿毒性休克或其他嚴(yán)重疾病時(shí)，血液中D-二聚體往往呈明顯升高表達(dá)〔10〕。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，被認(rèn)為是繼發(fā)性纖溶的敏感標(biāo)志物，D-二聚體高表達(dá)提示機(jī)體纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)雙重激活，同時(shí)可反映機(jī)體呈高凝狀態(tài)，患者凝血機(jī)制紊亂，血小板活化程度升高，致使凝血高凝異常，甚至引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，威脅患者生命，增加短期預(yù)后不良發(fā)生率〔11，12〕。對(duì)此建議，臨床密切關(guān)注急診老年膿毒性休克患者血清D-二聚體水平，針對(duì)血清D-二聚體異常升高的患者及時(shí)給予肝素或其他抗凝藥物治療，減輕高凝狀態(tài)，改善組織灌注，以降低短期預(yù)后不良發(fā)生率。(2)諸多研究指出，乳酸水平與膿毒性休克患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，乳酸水平越高者病情越嚴(yán)重〔13，14〕。乳酸是機(jī)體葡萄糖無(wú)氧代謝產(chǎn)物，膿毒性休克發(fā)生時(shí)，患者可出現(xiàn)不同程度氧合障礙、組織低灌注，致使全身組織呈低氧狀態(tài)，增加無(wú)氧代謝，顯著增加乳酸量。膿毒性休克患者機(jī)體炎癥反應(yīng)持續(xù)失控也可引起機(jī)體循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織氧供不足，促進(jìn)乳酸分泌，增加乳酸性酸中毒發(fā)生率，導(dǎo)致組織功能損傷，影響患者預(yù)后〔15〕。此外，乳酸水平過(guò)高可將弱堿性體液轉(zhuǎn)變?yōu)樗嵝裕焕诩?xì)胞吸收氧氣與營(yíng)養(yǎng)，影響細(xì)胞正常功能；乳酸高表達(dá)還可造成肌肉收縮，壓迫血管，引起血流不暢，引起發(fā)熱、頭痛等癥狀，進(jìn)一步增加近期預(yù)后不良發(fā)生率〔16〕。建議臨床密切關(guān)注膿毒性休克患者血乳酸水平，必要時(shí)給予連續(xù)血液凈化治療以降低乳酸水平，減少乳酸水平過(guò)高導(dǎo)致的短期預(yù)后不良。

(3)SOFA評(píng)分是通過(guò)客觀數(shù)據(jù)描述器官衰竭或障礙，進(jìn)而檢測(cè)器官功能狀態(tài)及病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，診療過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估膿毒性休克患者SOFA評(píng)分有助于掌握患者病情變化，SOFA評(píng)分越高提示患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后也越差。研究表明，SOFA評(píng)分對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)能力〔17，18〕。建議臨床積極采用SOFA評(píng)分評(píng)估患者病情，準(zhǔn)確了解其病情發(fā)展情況，調(diào)整治療措施，以改善患者預(yù)后。(4)ICU是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)力量最雄厚、醫(yī)療設(shè)備最先進(jìn)的急救中心，還可為患者提供24 h不間斷、全方位治療監(jiān)護(hù)干預(yù)，可在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者異常生命體征，便于對(duì)患者實(shí)施搶救措施，以逆轉(zhuǎn)臟器功能障礙，挽救患者生命，減少短期預(yù)后不良。因此，建議在經(jīng)濟(jì)允許情況下，適度延長(zhǎng)住ICU時(shí)間，為患者提供更加完善的醫(yī)療條件，一定程度上改善患者短期預(yù)后。綜上，D-二聚體、乳酸、SOFA評(píng)分是急診老年膿毒性休克患者近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，住ICU時(shí)間是急診老年膿毒性休克患者近期預(yù)后不良的保護(hù)因素，未來(lái)臨床可針對(duì)上述因素積極采取對(duì)應(yīng)干預(yù)措施，以降低老年膿毒性休克患者近期預(yù)后不良發(fā)生率。