閆驍春，陳顯韜，宋小平

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院肛腸科，四川 廣安 638099)

肛周膿腫(Perianorectal abscess，PA)亦稱肛管直腸周圍膿腫，該病起病急驟，疼痛明顯，多見于青壯年，而兒童肛周膿腫亦不少見，病情兇險(xiǎn)或未經(jīng)治療可發(fā)展為膿毒血癥、壞死性筋膜炎，嚴(yán)重者甚至?xí)鹚劳?，需及時(shí)做手術(shù)引流[1-2]。中醫(yī)學(xué)中形容PA的病名為“肛癰病”，歸屬“癰瘍”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕熱易聚集于膀胱，而肛門為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)所主，肛癰病與氣血關(guān)系緊密，《外科正宗》中提出PA基本病機(jī)為氣血壅滯，多為濕熱毒邪下注魄門，致熱盛肉腐癰結(jié)于此發(fā)為肛癰[3-4]。臨床中兒童PA的主要治療方法為切開引流術(shù)，可將膿腫及腐敗組織盡可能全部清除，但手術(shù)創(chuàng)面較大，加上切口位于對(duì)疼痛敏感的肛周，易受排便、炎癥等刺激影響創(chuàng)面愈合，進(jìn)而延長(zhǎng)術(shù)后換藥時(shí)間，加重患者痛苦[5-6]。中醫(yī)治未病理論具有整體觀念和辨證論治的特點(diǎn)，對(duì)促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合亦有獨(dú)到見解，常用方法有中藥內(nèi)服外敷、中醫(yī)熏洗、針灸治療等[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，仙方活命飲可消腫止痛、清熱解毒，是治療癰瘍腫毒的首選方，可加速創(chuàng)面愈合[9-10]?；诖耍狙芯恐荚谟^察分析仙方活命飲加減口服聯(lián)合中藥外敷及復(fù)方多黏菌素B軟膏外敷對(duì)兒童PA術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年9月我院肛腸科收治的120例行手術(shù)治療的0～14歲兒童低位PA為觀察對(duì)象。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》[11]中低位PA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀：肛門疼痛，局部腫脹，直腸墜脹便意頻繁(坐臥及活動(dòng)受影響)，可伴有發(fā)熱惡寒。體征：肛門局部皮溫增高、紅腫突出且觸壓疼痛，指診可觸及腫塊硬結(jié)或波動(dòng)感，肛鏡下可見肛竇充血、腫脹，可擠壓出膿液。實(shí)驗(yàn)室檢查：B超檢查發(fā)現(xiàn)膿腔，穿刺抽出膿液，血常規(guī)顯示白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)量增加。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]中有關(guān)熱毒蘊(yùn)結(jié)型肛癰病診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：肛門腫痛，觸痛明顯、持續(xù)加劇，肛周紅腫，表面灼熱、質(zhì)硬。次癥：惡寒發(fā)熱，夜寐不安，口干便秘，尿赤大便黏膩不爽。舌脈：舌紅苔黃膩或薄黃，脈滑數(shù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證，均成功行切開引流術(shù)者；年齡0～14歲；能完成整個(gè)治療過程且出院后接受隨訪；本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：需行多次手術(shù)者；伴有炎性腸病、結(jié)核病、梅毒、尖銳濕疣等傳染病者；嚴(yán)重凝血功能障礙及惡性腫瘤者；伴有心肝腎等重大疾病及嚴(yán)重高血壓、糖尿病者；妊娠、哺乳期婦女；有精神疾病無(wú)法配合者；對(duì)本研究所使用藥物過敏者。將入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為仙方活命飲組和軟膏外敷組，兩組患者一般資料進(jìn)行傾向性匹配評(píng)分后排除混雜因素，最后獲得兩組患者資料，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)行切開引流術(shù)。

1.2.1 軟膏外敷組：術(shù)后給予自制中藥及復(fù)方多黏菌素B軟膏外敷，具體為：協(xié)助患者取側(cè)臥位，先用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，之后用醫(yī)用棉球徹底清理、消毒并蘸干，然后于創(chuàng)面均勻涂抹一層(用量大約2 g)復(fù)方多黏菌素B軟膏后再涂抹一層(厚度約1～2 mm)糊狀的自制中藥，覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定，2～3 h/次，2次/d。自制中藥敷料制備：將苦參15 g，益母草、黃柏、蒲公英、槐花、大黃、地榆、連翹、梔子、紫草、黃芩各12 g，黃連9 g研磨成粉狀，使用時(shí)將袋裝藥粉倒入容器中，加入溫水(約50 ml)攪拌成糊狀即可。

1.2.2 仙方活命飲組：在軟膏外敷組基礎(chǔ)上聯(lián)合仙方活命飲加減口服，仙方活命飲加減方劑組成：金銀花、陳皮各9 g，當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥、貝母、防風(fēng)、天花粉、穿山甲、皂角刺、黃芪、苦參、甘草節(jié)各6 g，白芷3 g。水煎取汁300 ml，早晚分服，1劑/d。連續(xù)治療兩周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀評(píng)分：術(shù)后1 d、術(shù)后2 周，參照《中藥新藥癥候及療效評(píng)價(jià)》[13]對(duì)主要臨床癥狀(創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面分泌物、創(chuàng)面水腫、肉芽組織)進(jìn)行評(píng)分，其中創(chuàng)面疼痛分為完全無(wú)痛(0分)、疼痛輕可忍(1分)、疼痛明顯需使用一般止痛藥(2分)、疼痛難忍需使用強(qiáng)效止痛藥(3分)；創(chuàng)面分泌物分為分泌物浸透紗布≤1層(0分)、1層<分泌物浸透紗布≤3層(1分)、3層<分泌物浸透紗布≤5層(2分)、分泌物浸透紗布>5層(3分)；創(chuàng)面水腫分為無(wú)水腫(0分)、輕微水腫(1分)、水腫(2分)、腫脹(3分)；肉芽組織分為肉芽組織生長(zhǎng)良好且創(chuàng)面基本愈合(0分)、肉芽呈鮮紅色顆粒狀生長(zhǎng)旺盛(1分)、肉芽色澤淡紅生長(zhǎng)緩慢(2分)、肉芽色澤灰白生長(zhǎng)不明顯(3分)。

1.3.2 炎癥相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后1 d、術(shù)后2 周，采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，離心取血清，用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.3.3 血清疼痛因子水平：術(shù)后1 d、術(shù)后2 周，采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，離心取血清采用熒光分光光度法檢測(cè)去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)(SP)水平。

1.3.4 創(chuàng)面愈合情況：記錄兩組腐肉脫落時(shí)間、新生上皮出現(xiàn)時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.3.5 復(fù)發(fā)情況：術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄兩組患者復(fù)發(fā)情況，在原發(fā)病區(qū)域出現(xiàn)疼痛、紅腫、流膿等臨床癥狀即為復(fù)發(fā)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]進(jìn)行評(píng)定。痊愈：創(chuàng)面愈合，疼痛感消失，瘢痕堅(jiān)實(shí)，無(wú)分泌物，7 d內(nèi)無(wú)新生潰爛；顯效：創(chuàng)面已愈合2/3，疼痛感明顯緩解，分泌物明顯減少，肉芽組織新鮮；有效：創(chuàng)面僅愈合1/3，疼痛感減輕，分泌物有所減少，肉芽組織較新鮮；無(wú)效：創(chuàng)面愈合不足1/3或擴(kuò)增，疼痛感及分泌物無(wú)改善甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較 見表2。術(shù)后2 周，兩組患者創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面分泌物、創(chuàng)面水腫、肉芽組織評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，且仙方活命飲組臨床癥狀評(píng)分明顯低于軟膏外敷組(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較(分)

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較 見表3。術(shù)后2 周，兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α及CRP水平均顯著降低(P<0.05)，且仙方活命飲組各指標(biāo)水平明顯低于軟膏外敷組(P<0.05)。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者血清疼痛因子水平比較 見表4。術(shù)后2 周，兩組血清NE、5-HT、SP水平均顯著降低(P<0.05)，且仙方活命飲組各因子水平明顯低于軟膏外敷組(P<0.05)。

表4 兩組患者血清疼痛因子水平比較

2.4 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較 見表5。治療后，仙方活命飲組腐肉脫落時(shí)間、新生上皮出現(xiàn)時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯短于軟膏外敷組(P<0.05)。

表5 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較(d)

2.5 兩組患者臨床療效比較 見表6。仙方活命飲組臨床總有效率98.33%,顯著高于軟膏外敷組的88.33%(P<0.05)。

表6 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.6 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后隨訪6個(gè)月，仙方活命飲組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.44%；軟膏外敷組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為9.38%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，兒童肛癰病有虛實(shí)之別，虛證多為脾、肺、腎等臟氣虧虛，若內(nèi)生濕邪，可乘虛下行至肛門發(fā)為此病，實(shí)證多為嗜食肥甘厚味，致使?jié)裥安换饧痈亓巡「腥?、痔疾等而成肛癰病，飲食不節(jié)、久咳腹瀉、外感六淫、便秘、情志不和等皆可誘發(fā)此病[15-16]。PA術(shù)后創(chuàng)面愈合則被歸于“潰瘍”范疇，有內(nèi)外病因之分，《外科精要》中有記載：“癰久不合，……此氣血俱虛”，《外科正宗》中亦有闡述：“諸瘡瘍皆因氣血凝滯”，表明內(nèi)因均與虛、瘀有關(guān)，而刀刃勢(shì)必會(huì)損傷皮膚、筋肉，阻斷經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣，使絡(luò)脈氣血運(yùn)行受阻，創(chuàng)面血肉濡養(yǎng)不足而致愈合緩慢是為外因，基于“腐肉不去，新肉不長(zhǎng)”的中醫(yī)觀念，治法上宜在促進(jìn)腐肉脫落的基礎(chǔ)上補(bǔ)虛祛瘀促進(jìn)新肉長(zhǎng)成[17-18]。

研究發(fā)現(xiàn)，影響術(shù)后創(chuàng)面愈合的重要因素之一為細(xì)菌感染，而肛口因其生理結(jié)構(gòu)和作用的特殊性，術(shù)后受損傷的皮膚容易細(xì)菌增生，進(jìn)而延遲愈合[19]。研究表明，復(fù)方多黏菌素B軟膏屬于多肽類抗生素，具有很高的細(xì)菌清除率，能夠一定程度上抑制細(xì)菌生長(zhǎng)預(yù)防切口感染，且對(duì)術(shù)后切口的愈合有促進(jìn)作用，但效果有限[20-21]。潰瘍的形成和發(fā)展過程與毒、腐、癖、虛均關(guān)系密切[22]，故其基本外治法之一為祛腐生肌。本研究針對(duì)PA術(shù)后患者，同時(shí)給予自制中藥及復(fù)方多黏菌素B軟膏外敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀評(píng)分、炎癥相關(guān)指標(biāo)水平及疼痛因子水平均顯著降低，表明自制中藥及復(fù)方多黏菌素B軟膏外敷對(duì)促進(jìn)PA術(shù)后創(chuàng)面愈合有積極影響。自制中藥敷料方中益母草有活血祛瘀、調(diào)經(jīng)消水之效，行血養(yǎng)血而不滯瘀血，是血家之圣藥；黃柏有清熱燥濕、解毒療瘡之效，以除下焦之濕熱為佳；黃連有清熱燥濕，瀉火解毒之效，能治濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證；苦參有清熱燥濕、涼血?dú)⑾x之效，熱生風(fēng)、濕生蟲，為燥濕祛蟲之藥也；蒲公英有清熱解毒、消腫散結(jié)之效，外敷局部對(duì)熱毒所致的瘡癰有良好效果；槐花有涼血止血、清肝瀉火之效，敷于患部可消腫殺疳蟲，能治癰疽瘡毒、陰瘡濕癢等癥；大黃有涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之效，可研末調(diào)敷患處消癰瘍腫毒；地榆有清熱解毒、消腫斂瘡之效，可止痛除惡肉，調(diào)敷解諸熱毒癰；連翹有清熱解毒、消腫散結(jié)之效，能散諸經(jīng)血結(jié)氣聚，消腫排膿作用顯著；梔子有瀉火清熱、涼血解毒之效，敷患處可治瘡瘍腫痛；紫草有涼血活血、解毒透疹之效，為涼血之要藥，可解痘毒，敷之可治熱瘡；黃芩有清熱燥濕、瀉火解毒之效，功在除熱邪，還有防腐作用，可用于瘡瘍科以解毒生肌。以上諸藥外敷旨在清熱解毒、活血消腫，可祛膀胱濕熱之邪，促使創(chuàng)面氣血通暢，有效減輕炎癥反應(yīng)和術(shù)后疼痛因子生成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

既往有研究顯示，仙方活命飲抗感染功效強(qiáng)于部分抗生素，可用于治療各種癰瘍腫毒，均有較佳療效[23-24]。為進(jìn)一步促進(jìn)兒童PA術(shù)后創(chuàng)面愈合，本研究在上述藥物外敷的基礎(chǔ)上聯(lián)合仙方活命飲加減口服，結(jié)果顯示上述指標(biāo)均得到進(jìn)一步改善，且腐肉脫落時(shí)間、新生上皮出現(xiàn)時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，臨床療效顯著且復(fù)發(fā)率更低，證實(shí)了仙方活命飲加減亦對(duì)促進(jìn)PA術(shù)后創(chuàng)面愈合效果較佳。分析原因，方中金銀花為清熱解毒之良品，可解毒祛膿，善治一切癰瘡腫毒，為主藥。陳皮理氣健脾，為脾肺經(jīng)氣分之藥，治病應(yīng)以調(diào)氣為先；當(dāng)歸能補(bǔ)血行血、消腫止痛，主血虛諸證，血中之氣藥；赤芍能清熱涼血、散瘀止痛，且以活血散瘀見長(zhǎng)；乳香調(diào)氣活血，可消癰疽諸毒、定諸經(jīng)之痛；沒藥可散瘀止痛、消腫生肌，為瘡家奇藥，久服可舒筋膜、通血脈；五藥合用為臣藥增加行氣活血、消腫止痛之功。貝母可清熱潤(rùn)肺、化痰止咳，且不敗胃氣及托里護(hù)心；防風(fēng)能發(fā)表祛風(fēng)、勝濕止痛，可治一身之痛；天花粉清熱生津、消腫排膿，可生肌長(zhǎng)肉治癰瘡腫毒；穿山甲消腫排膿、通經(jīng)通絡(luò)，能開血凝血聚諸??；皂角刺消腫排膿、搜風(fēng)拔毒，能引癰疽未成者消散，引癰疽將破者出頭，引癰疽已潰者行膿；白芷除濕止痛、消腫排膿，為實(shí)熱諸瘍排膿要藥；以上六藥共為佐藥，增強(qiáng)消腫排膿、生肌止痛之功。增補(bǔ)藥物為黃芪和苦參，其中黃芪乃補(bǔ)氣之要藥，亦有生肌收口之效，與方中當(dāng)歸、穿山甲等配伍可增強(qiáng)托毒排膿生肌之功，其主要活性成分如皂苷、多糖等還具有抗炎、抗菌、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫等作用[25-26]；苦參具有清熱燥濕、殺蟲利尿之效，專治心經(jīng)之火，但以心腑小腸之火為多，且苦愈甚，則燥尤烈，故可療惡瘡下部瘍，其主要化學(xué)成分苦參堿不僅有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，亦能活化機(jī)體免疫功能[27-28]。加甘草調(diào)和諸藥，在外敷的基礎(chǔ)上聯(lián)合仙方活命飲加減口服，不僅可增強(qiáng)消腫止痛作用，還能促使創(chuàng)面深層的膿液腐肉得到有效祛除，加上金銀花[29]、陳皮[30]、當(dāng)歸[31]、赤芍[32]和益母草[33]等諸多清熱解毒類藥材均有抗炎抑菌的作用，故仙方活命飲組療效顯著，創(chuàng)面得以快速愈合且不易復(fù)發(fā)。

綜上所述，仙方活命飲加減口服聯(lián)合自制中藥及復(fù)方多黏菌素B軟膏外敷可有效減輕兒童PA術(shù)后臨床癥狀、炎癥反應(yīng)和疼痛程度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，臨床療效顯著，且不易復(fù)發(fā)。