王 晨，趙 娟，鄒丹丹，趙子華，劉俊萍，劉智新，梁立波,3

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，黑龍江哈爾濱，150081；2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)科研處，黑龍江哈爾濱，150081；3國民健康社會風(fēng)險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海，200030

防御性醫(yī)療(defensive medicine，DM)又稱自衛(wèi)性醫(yī)療或者防衛(wèi)性醫(yī)療，主要是指醫(yī)生為了規(guī)避某種風(fēng)險，或者為了某種目的所采取的一種醫(yī)療措施，通過更加謹慎地工作、增加會診、傾向于更加保守的診療方案等保護性的防御性醫(yī)療行為來表現(xiàn)[1]，1978年由美國學(xué)者Tancredi首次提出[2]。據(jù)統(tǒng)計，2018-2019年美國對3所醫(yī)院的內(nèi)科住院醫(yī)師的調(diào)查顯示，防御性醫(yī)療普遍存在(40.0%-91.3%)[3]，我國防御性醫(yī)療行為的數(shù)量也處于較高水平[4]。消極的防御性醫(yī)療，如過度檢查和不必要的會診不僅會造成醫(yī)療的資源的浪費，還有可能導(dǎo)致醫(yī)生對于高危患者的回避和拒診，不符合職業(yè)道德規(guī)范，對醫(yī)生心理也會產(chǎn)生不良影響[5]。而分析防御性醫(yī)療的成因，對于研究防御性醫(yī)療行為，改善消極性防御性醫(yī)療具有重要意義。

回顧國內(nèi)外研究，在國外研究中，防御性醫(yī)療通常作為一種法律訴訟環(huán)境下的產(chǎn)物，與國外的訴訟制度、國情密不可分[6-7]。從中國角度出發(fā)，在醫(yī)療領(lǐng)域，法律訴訟制度并不普及，大部分的醫(yī)患糾紛案件倡導(dǎo)以調(diào)解為主[8]，此時的防御性醫(yī)療并不能固定沿用國外規(guī)避訴訟風(fēng)險的概念，需要從本國國情出發(fā)進行防御性醫(yī)療的重新梳理和理解。通過梳理發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)研究對于防御性醫(yī)療的成因主要從醫(yī)生的個體差異(年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱等)、醫(yī)療糾紛、法律制度、社會環(huán)境等方面對于防御性醫(yī)療進行分析[1,9-13]。這也說明，防御性醫(yī)療行為總體與外界環(huán)境密不可分，防御性醫(yī)療行為需要放在制度、社會整個大的現(xiàn)代情境中考慮。

哈貝馬斯社會交往理論是現(xiàn)代社會學(xué)家哈貝馬斯對于交往行為在現(xiàn)代環(huán)境下的內(nèi)涵進行解構(gòu)的重要理論，突出了現(xiàn)代環(huán)境對于交往行為的影響[14]。防御性醫(yī)療行為實質(zhì)上是一種特殊的交往行為，側(cè)重于以醫(yī)生為主體的診療過程中的交往和互動；同時，作為醫(yī)生防御性態(tài)度和風(fēng)險認知下的產(chǎn)物[15]，其行為表現(xiàn)背后反映出醫(yī)生所處環(huán)境中的潛在影響，隨著現(xiàn)代環(huán)境的變遷，風(fēng)險的增加或者是制度的演變促成了現(xiàn)代防御性醫(yī)療的出現(xiàn)，這與哈貝馬斯理論有著較好的適配性。因此本文將通過哈貝馬斯社會交往理論對于現(xiàn)代中國視角下的防御性醫(yī)療行為，主要是消極性防御性醫(yī)療進行闡釋，為防御性醫(yī)療研究提供新思路。

1 哈貝馬斯交往理論概述

哈貝馬斯是德國哲學(xué)家、社會學(xué)家，他的觀點為現(xiàn)代社會的批判和建立提供了新視角。交往行動理論是他的主要理論之一。在交往行為理論中，哈貝馬斯強調(diào)交往行為的“合理性”，認為交往行為的知識獲取和行為之間存在一種合乎情理的關(guān)系。而社會交往活動的場所可以分為“生活世界”和“系統(tǒng)”[14]。見圖1。

圖1 哈貝馬斯交往行為理論

生活世界代表的是一種交往行為間的內(nèi)部理想化環(huán)境，交往行動主體可以通過自身的知識儲備真實的展現(xiàn)自我，在交往規(guī)范下達成一個和諧的交往方式。它由文化或者符號、社會或者制度、個性人格或者自我存在3部分構(gòu)成，其中文化或者符號的解釋范式代表著促進社會溝通或者交流的知識儲備或者文化符號；社會或者制度代表著交往行動間的行動準則和社會規(guī)范，將交往間的行為主體緊密聯(lián)系在一起；個性人格或者自我存在主要指行為主體的在交往活動中的自我表現(xiàn)。而系統(tǒng)代表行為主體在交往活動中的外部環(huán)境，由經(jīng)濟、政治系統(tǒng)雙層系統(tǒng)組成，通過物質(zhì)驅(qū)動。系統(tǒng)和生活系統(tǒng)處于相互平衡狀態(tài)。但隨著物質(zhì)世界的發(fā)展，以外部環(huán)境為代表的系統(tǒng)對于內(nèi)部環(huán)境為代表的生活世界不斷進行侵占，這個過程稱為“生活世界殖民化”。生活世界殖民化反映的是精神世界的物化，其行為表現(xiàn)包括交往活動的物化和商品化、人際間信任的缺乏等[16]。

哈貝馬斯社會交往理論將交往互動行為置于廣泛的交際網(wǎng)絡(luò)中，認為交際行為的異化演變和現(xiàn)代社會和制度文化密切相關(guān)。在交際行為中，我們需要深挖交際行為的本質(zhì)內(nèi)涵，看到交際行為背后復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。防御性醫(yī)療本質(zhì)上也是一種特殊的交往行為，哈貝馬斯的觀點為其提供了借鑒和思考。

2 哈貝馬斯交往理論下的防御性醫(yī)療

2.1 來自制度等外界環(huán)境的風(fēng)險性

在環(huán)境心理學(xué)中，外界環(huán)境是與人的行為之間存在一個交互行為，包括物理環(huán)境和社會環(huán)境。物理環(huán)境中氣候、空間和生活環(huán)境等都會對人的心理產(chǎn)生潛移默化的影響[17]。而哈貝馬斯更加強調(diào)交往行為中的外界社會環(huán)境。人具有社會屬性，人和人的交往構(gòu)成了社會，每個人都不是孤立的個體，這也決定了在環(huán)境影響中，社會環(huán)境對人具有更大的影響?，F(xiàn)代環(huán)境中，經(jīng)濟結(jié)構(gòu)和現(xiàn)代國家機制是社會的重要組成部分，人們通過貨幣和權(quán)力等相互聯(lián)結(jié)。隨著資本主義的發(fā)展和網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的變化，行為參與者對于物化的外界環(huán)境的理解使得交往行為的目的性增強。

醫(yī)患交往互動的“系統(tǒng)”主要是指在知識理性的過程中，交往互動主體需要遵循的外界環(huán)境[18]，其主要框架見圖2。將哈貝馬斯以“經(jīng)濟”和“行政”為代表的“系統(tǒng)”帶入醫(yī)患交往互動中，可以發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)患間平等交往互動的外部條件也可以概括成為市場經(jīng)濟體制和外部制度兩個層次。不同于日常的交往互動關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系更帶有契約性質(zhì)，尤其是在現(xiàn)代社會中，醫(yī)療服務(wù)市場逐漸形成，醫(yī)療越來越成為一種服務(wù)性商品[19]，經(jīng)濟性質(zhì)的強調(diào)雖然在一定程度上通過競爭改善了服務(wù)提供，但是也為醫(yī)患的利益沖突埋下隱患。而從制度關(guān)系入手，醫(yī)患關(guān)系的外部制度可以分為兩個層面：醫(yī)療政策是對整個醫(yī)療環(huán)境產(chǎn)生影響的法律因素，不僅對于醫(yī)療活動甚至醫(yī)療環(huán)境起到調(diào)節(jié)和引導(dǎo)作用，也是在所有交往互動過程中需要遵循的國家和社會層次的基本底線；政府、醫(yī)保和社會共同組建了醫(yī)療環(huán)境的第三方監(jiān)管機制，對于醫(yī)患互動的主要場所-醫(yī)院管理起到約束作用；而醫(yī)院管理規(guī)章制度對于醫(yī)生行為起到更為直接的影響作用。層層制度構(gòu)成的制度環(huán)境雖然為醫(yī)患關(guān)系提供了制度性保障和引導(dǎo)，但是也為醫(yī)患的平等交往施加了制度的強制力，尚不完善的衛(wèi)生法律制度容易帶來矛盾的轉(zhuǎn)移和激化[20]。

圖2 防御性醫(yī)療“系統(tǒng)世界”組成

2.2 環(huán)境風(fēng)險沖擊下醫(yī)患互動關(guān)系的有限性

哈貝馬斯理論認為，文化、個性、社會是生活世界的3個組成部分，即通過對文化背景的解讀和判斷，行為主體產(chǎn)生斷言性的主觀認識協(xié)調(diào)個體行動，在和他人的互動、交流和合作中豐富和發(fā)展交往理論并表示新的交往行為[21]。生活世界是人們?nèi)粘Ｉ畹奈幕差I(lǐng)域，在生活世界中，人們通過文化背景、交流互動等形成基本認識，這種基本認識也會體現(xiàn)在他的交往行為中。哈貝馬斯的“生活世界”代表著一種理性化的生活環(huán)境，交往互動主體具有著平等的交往地位。而防御性醫(yī)療作為一種被扭曲的交往關(guān)系，其理性化的交往情境應(yīng)該表現(xiàn)為良好的醫(yī)患交往。

過去的醫(yī)患交往正處于一個較為理性化的“生活情境”中，“熟人”社會的存在和醫(yī)生較高的社會地位使得醫(yī)患之間可以建立良好的信任關(guān)系，而在診療過程中，醫(yī)生的職業(yè)認知和道德體系產(chǎn)生對于病人的責(zé)任感和義務(wù)，并在與病人的交流或者相處過程中不斷深化，醫(yī)患之間存在“治病”的共同目標(biāo)，形成良性的醫(yī)患互動過程[22]。而建立在“醫(yī)患互信”基礎(chǔ)上的平衡在現(xiàn)代關(guān)系中逐漸被打破[19]，社會流動的加快分隔了人與人之間的距離，社會天然信任感的缺失在醫(yī)患關(guān)系中表現(xiàn)的更為明顯；社會負面報道的增多和輿論的偏聽偏信不僅使部分患者產(chǎn)生先入為主的觀念，對醫(yī)生產(chǎn)生不信任的心理特質(zhì)，也使醫(yī)生不得不以更加謹慎的態(tài)度面對患者，同時健康意識的提升和醫(yī)療活動的?？苹彩沟靡会t(yī)一患的關(guān)系逐漸被多醫(yī)多患的關(guān)系所取代，醫(yī)患間的聯(lián)結(jié)變得更為淡薄。

2.3 制度裹挾下的妥協(xié)導(dǎo)致防御性醫(yī)療的出現(xiàn)

隨著時代的發(fā)展，個人理性認知能力和自主性的增加，但另一方面系統(tǒng)對個人的制約也日益顯著，生活世界越來越受制于系統(tǒng)，最終出現(xiàn)了“生活世界的殖民化”，原本屬于私人領(lǐng)域和公共空間的非市場和非商品化的活動被市場機制和科層化的權(quán)利力給扭曲，具體表現(xiàn)為人與人關(guān)系的物化，人際間缺乏信任等[23]。

在醫(yī)療系統(tǒng)中，當(dāng)以醫(yī)保制度、醫(yī)療政策、醫(yī)院規(guī)章為代表的“系統(tǒng)世界”不斷向醫(yī)生傳遞風(fēng)險信息，在這種制度氛圍潛移默化的影響下，醫(yī)務(wù)工作者的認知和行為受到潛在影響：為了維護患者的合法權(quán)益，法律環(huán)境越發(fā)傾向于從患者視角出發(fā)完善醫(yī)患糾紛制度[24]。以“醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”為例，“誰侵權(quán)誰舉證”的辦法雖然在一定程度上保護了患者的合法權(quán)益，使之在法律層面相對公平，但另一方面則嚴重損害了醫(yī)方的醫(yī)療積極性，醫(yī)療服務(wù)提供方需要在診療過程中經(jīng)常留證，采取更加謹慎保守的治療措施。同時醫(yī)療保險的發(fā)展，醫(yī)療保險的報銷制度和報銷政策通常也會要求醫(yī)務(wù)人員進行風(fēng)險控制。在這種環(huán)境背景下，一些醫(yī)療機構(gòu)為了避免糾紛,更加注重實施風(fēng)險管理,以行政手段要求醫(yī)務(wù)人員實行適當(dāng)?shù)姆烙葬t(yī)療措施。環(huán)境制度的約束使醫(yī)務(wù)工作者潛移默化的產(chǎn)生防御性醫(yī)療行為。

同時，以價值觀念和原始醫(yī)患互動為代表的“生活世界”中，一方面“系統(tǒng)”不斷侵蝕著理想化的“生活世界”，市場經(jīng)濟體制的出現(xiàn)對于醫(yī)患關(guān)系的物化，且醫(yī)療體制改革前，“過度醫(yī)療”成為眾人的詬病的存在，醫(yī)患交往中相互理解減少；在不完善的法律制度下，醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性常常被忽視，法律的偏向性保護也使得醫(yī)生群體無助感的增加，難以樹立對于法律的信心[13]。另一方面，醫(yī)患互動隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展變得有限，醫(yī)患“誠信”基礎(chǔ)受到了沖擊，由此產(chǎn)生了醫(yī)患間的隔閡及猜疑，醫(yī)患間的良性互動被打破，成為引爆醫(yī)患關(guān)系的重要導(dǎo)火索；醫(yī)生不得不以更加謹慎的態(tài)度面對患者，醫(yī)患關(guān)系表現(xiàn)的更加冷漠和理智。出于保護自己和不被指責(zé)的目的，醫(yī)患關(guān)系更加圍繞關(guān)鍵的專業(yè)知識建立起來的，“殖民化”由此產(chǎn)生。而這個過程中，醫(yī)護人員將自己的理解和經(jīng)驗排除，更加傾向于以疾病為導(dǎo)向的診療方法或者手段以降低風(fēng)險，即出現(xiàn)防御性醫(yī)療行為。見圖3。

圖3 哈貝馬斯社會交往理論在防御性醫(yī)療中的運用

3 哈貝馬斯交往理論對防御性醫(yī)療的啟示

3.1 穿透防御性醫(yī)療行為的表征，探尋導(dǎo)致其發(fā)生的制度本源

哈貝馬斯認為，交往行為的異化并不能簡單歸咎于交往主體，更多的是現(xiàn)代社會發(fā)展資本主義侵蝕下的產(chǎn)物[16]。防御性醫(yī)療行為看似是醫(yī)方出于風(fēng)險規(guī)避目的，對患方的醫(yī)療行為所發(fā)生的防御性行為，但是其背后是社會系統(tǒng)、醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)院管理體制等多方共同作用，是制度和現(xiàn)代經(jīng)濟環(huán)境為導(dǎo)向的“系統(tǒng)世界”對于有效醫(yī)患關(guān)系的“生活世界”的不斷侵蝕所造成的結(jié)果，無論是積極防御性醫(yī)療還是消極防御性醫(yī)療，其本質(zhì)上是醫(yī)療行為主體在風(fēng)險感知和政策情景的強制規(guī)定下產(chǎn)生的一種“權(quán)利自利”或“醫(yī)療資源自惠”。它的出現(xiàn)和當(dāng)前的制度環(huán)境背景密不可分。我們需要看到，防御性醫(yī)療行為的出現(xiàn)不是一個靜態(tài)過程，而是在廣泛社會背景環(huán)境下的適應(yīng)性過程。在整個社會大環(huán)境下，醫(yī)保監(jiān)管和標(biāo)準化的環(huán)境一方面造成了患者對于醫(yī)學(xué)“零容忍”錯誤認知，在醫(yī)患糾紛中占據(jù)道德高地，另一方面也影響著醫(yī)生對于防御性醫(yī)療行為的判斷，其存在合理化，也造成了防御性醫(yī)療行為的出現(xiàn)。

3.2 減輕系統(tǒng)沖擊力，降低政策制度影響下的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境風(fēng)險

現(xiàn)代情境下，時代的進步和制度環(huán)境的完善雖然在一方面保護了患者權(quán)益，個人理性認知能力和自主性增加，但是另一方面，也在無形中減少了醫(yī)生診療過程的自主性，不斷向醫(yī)生群體傳遞著風(fēng)險信息。因此關(guān)注和改善防御性醫(yī)療，道德的約束可能收效甚微，最關(guān)鍵是需要從政策環(huán)境入手，降低來自“系統(tǒng)世界”的沖擊力。一是需要建立平等公平的法律政策環(huán)境，在約束醫(yī)生行為、樹立患者信心的同時保障醫(yī)生權(quán)利，促使質(zhì)量改進和提升，為醫(yī)患雙方提供更多平等交流的空間。公平的政策環(huán)境應(yīng)該成為防御性醫(yī)療未來的重要關(guān)注方向。二是需要建立由第三方專業(yè)人士組成的審核小組，提供醫(yī)保對話中醫(yī)生的討論機會。三是重視醫(yī)生在醫(yī)療活動中的主體性地位，通過媒體引導(dǎo)等方式恢復(fù)和重申醫(yī)生的身份和價值。

3.3 尋求系統(tǒng)間的平衡，增進交往互動中的行為主體聯(lián)系

防御性醫(yī)療是“系統(tǒng)”與“生活世界”失衡背景下，“生活世界殖民化”所產(chǎn)生的交往行為物化后的產(chǎn)物。而改善防御性醫(yī)療，更重要的是達成“系統(tǒng)”和“生活世界”的平衡，這需要醫(yī)患互動系統(tǒng)和外界支持系統(tǒng)之間的和平共處，從改善醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)共同改進。而增進交往互動中的行為主體聯(lián)系，是平衡醫(yī)患互動系統(tǒng)的一個重要途徑。交往行動理論中，權(quán)力是影響交往行為主體進行溝通角色的重要因素，由于行為主體雙方所處位置的不同和掌握權(quán)力的不同，溝通被不平等的權(quán)力所扭曲。醫(yī)患互動中，專業(yè)知識的差異使得醫(yī)患之間天然存在知識壁壘，交往互動很難做到理想的溝通情境，但從溝通理性角度，應(yīng)該盡量進行不失真的溝通，即在醫(yī)患互動交流中，以真誠的態(tài)度和意圖與患者進行溝通，理解患者在患病之外的情感和表達訴求；從語言維度出發(fā)，應(yīng)該盡量避免使用晦澀難懂的專業(yè)詞匯造成的理解偏差，用簡單平實的語言表達溝通意圖，確保交往互動朝著醫(yī)患共贏的方向前進。