馬德香 沂水縣馬站人民醫(yī)院

引言

隨著新醫(yī)改的落地，藥品耗材加成被相繼取消，傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)也面臨著全新的挑戰(zhàn)。貨幣資金作為公立醫(yī)院良性運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，是開(kāi)展各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的根本保障，其使用管理貫穿于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的全過(guò)程。資金作為一種高流動(dòng)性資產(chǎn)，也是醫(yī)院資產(chǎn)管理的重點(diǎn)、難點(diǎn)。因此，只有重視貨幣資金的內(nèi)部管理，才能提高貨幣資金的使用效益，增強(qiáng)醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)管理水平，對(duì)公立醫(yī)院改革后的可持續(xù)發(fā)展起到了至關(guān)重要的作用。

一、公立醫(yī)院貨幣資金管理的意義

（一）做好貨幣資金管理是維護(hù)資產(chǎn)安全的前提保障

公立醫(yī)院貨幣資金由現(xiàn)金、銀行存款、零余額賬戶(hù)用款額度、其他貨幣貨幣資金組成，具有很強(qiáng)的流動(dòng)性和較大的風(fēng)險(xiǎn)性，確保公立醫(yī)院貨幣資金安全是保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)正常開(kāi)展的前提。如果公立醫(yī)院貨幣資金疏于管理，就極易產(chǎn)生賬外賬、小金庫(kù)、占用挪用、監(jiān)守自盜等現(xiàn)象，造成國(guó)有資產(chǎn)流失，不僅影響公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，更對(duì)公立醫(yī)院的名譽(yù)和國(guó)家的利益造成嚴(yán)重?fù)p失。

（二）做好貨幣資金管理能有效提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率

貨幣資金作為醫(yī)療行業(yè)持續(xù)有序發(fā)展的血液，對(duì)改革大潮中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到至關(guān)重要的作用。公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的主體，在新醫(yī)改形勢(shì)下普遍面臨貨幣資金短缺的問(wèn)題，貨幣資金短缺一定程度上限制了公立醫(yī)院的健康發(fā)展，進(jìn)而影響醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)。解決貨幣資金短缺的根本途徑就是提高公立醫(yī)院貨幣資金的使用效率。新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院的盈利空間被進(jìn)一步壓縮，醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展受到了一定程度的制約。為了應(yīng)對(duì)這些困境，公立醫(yī)院必須在提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理，通過(guò)建立良好的貨幣資金管理體系，提高貨幣資金的使用效率，合理配置資源，優(yōu)化管理流程，全面提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。

（三）做好貨幣資金管理有利于財(cái)務(wù)信息的真實(shí)完整

提高貨幣資金管理質(zhì)量是促進(jìn)財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整的有力保障，是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的基本要求。加強(qiáng)醫(yī)院貨幣資金管理，建立完善的貨幣資金管理內(nèi)控體系，是醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)順利開(kāi)展的有力保障。保障各項(xiàng)資產(chǎn)安全合理使用，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)院財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層決策提供有效的數(shù)據(jù)支撐。

二、公立醫(yī)院貨幣資金內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)

（一）公立醫(yī)院貨幣資金日常管理階段風(fēng)險(xiǎn)分析

醫(yī)院貨幣資金的內(nèi)部控制緊迫性較強(qiáng)，控制難度較大。醫(yī)院貨幣資金的日常管理階段主要涵蓋了貨幣資金的收入業(yè)務(wù)、支出業(yè)務(wù)和貨幣資金的保管。貨幣資金的收入業(yè)務(wù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：醫(yī)院價(jià)格管理制度不完善；收款處的收退費(fèi)管理流程制度不健全、退費(fèi)審核不嚴(yán)格；收入人員崗位設(shè)置混亂、沒(méi)有明確的職責(zé)劃分、不相容崗位未能分離制衡。貨幣資金保管可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：存在賬實(shí)不符未及時(shí)處理的現(xiàn)象；未能每日對(duì)現(xiàn)金及時(shí)盤(pán)點(diǎn)，日清月結(jié)；銀行賬戶(hù)管理不規(guī)范，開(kāi)設(shè)、變更賬戶(hù)未按照相關(guān)規(guī)定的要求；應(yīng)收醫(yī)療款催繳不及時(shí)、住院欠費(fèi)管理不到位。

（二）公立醫(yī)院貨幣資金日常監(jiān)督階段風(fēng)險(xiǎn)分析

第一，醫(yī)院內(nèi)審部門(mén)不能獨(dú)立行使監(jiān)督檢查職責(zé)從而令其流于形式、其形同虛設(shè)，缺乏監(jiān)督的權(quán)威性，無(wú)法發(fā)揮監(jiān)督自身作用。第二，貨幣資金預(yù)算執(zhí)行沒(méi)有相應(yīng)的監(jiān)督體系支撐，導(dǎo)致執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題無(wú)法及時(shí)得到反饋與解決，監(jiān)督體系沒(méi)有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制輔助，職工對(duì)于貨幣資金的內(nèi)部控制的積極性欠佳。

（三）醫(yī)院貨幣資金監(jiān)管較為困難，信息化建設(shè)滯后

醫(yī)院的貨幣資金不但要幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)及穩(wěn)定發(fā)展，還需要保障醫(yī)務(wù)人員工資的正常發(fā)放與醫(yī)療業(yè)務(wù)的順利運(yùn)行。當(dāng)前基于公立醫(yī)院財(cái)政不足的情況，醫(yī)院在購(gòu)置相關(guān)設(shè)備及學(xué)科建設(shè)方面投入了大量的醫(yī)療資金，再加上人們未能深入認(rèn)識(shí)信息化建設(shè)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)難以正常運(yùn)行。信息化建設(shè)嚴(yán)重滯后，導(dǎo)致無(wú)法有效使用貨幣資金控制模塊，只能借助人工實(shí)現(xiàn)控制，難以做到從計(jì)算機(jī)源頭進(jìn)行控制，使得貨幣資金監(jiān)管難度明顯加大。

三、防范公立醫(yī)院貨幣資金內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的有效對(duì)策

（一）完善貨幣資金內(nèi)部控制相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)

合理的組織結(jié)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)新醫(yī)改的要求，完善法人治理結(jié)構(gòu)，做到權(quán)責(zé)分配、管辦分離、不相容崗位相分離，對(duì)公立醫(yī)院的控制權(quán)進(jìn)行科學(xué)的配置，確保制衡的有效性。醫(yī)院要對(duì)組織結(jié)構(gòu)的縱向和橫向適度分配，既不能過(guò)于集中也不能過(guò)于分權(quán)，既能保證領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)威也需要保持相關(guān)部門(mén)的獨(dú)立性。對(duì)公立醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，應(yīng)該是院長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，下設(shè)各分管領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)組織工作人員提供醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)應(yīng)該由總會(huì)計(jì)師統(tǒng)籌管理醫(yī)院財(cái)務(wù)，加強(qiáng)貨幣資金的管理，提高資產(chǎn)的使用效率。單獨(dú)設(shè)立內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，直接隸屬于院長(zhǎng)管理之下，從財(cái)務(wù)部門(mén)單獨(dú)分離，提高審計(jì)的權(quán)威性和獨(dú)立性。另外根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，可以單獨(dú)設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)控部門(mén)來(lái)管理內(nèi)部控制管理工作。構(gòu)建合理的組織結(jié)構(gòu)為醫(yī)院貨幣資產(chǎn)內(nèi)部控制的有效性提供保障，有利于提高貨幣資產(chǎn)的運(yùn)行效率，提升內(nèi)部控制的執(zhí)行力度。

（二）增強(qiáng)全體職工的內(nèi)部控制意識(shí)

內(nèi)控意識(shí)的全員普及覆蓋對(duì)于優(yōu)化貨幣資金的內(nèi)控具有重要意義，只有明白貨幣資金內(nèi)部控制的重要性，才能使得醫(yī)院的貨幣資金內(nèi)控制度和程序順利得到運(yùn)行。增強(qiáng)內(nèi)控意識(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該發(fā)揮帶頭作用，管理者自身提升內(nèi)控意識(shí)，能夠有力地帶動(dòng)全員，加快對(duì)貨幣資金內(nèi)控的重要性科學(xué)宣傳的頻率，可以通過(guò)院內(nèi)OA、宣傳欄、微信公眾號(hào)、院周會(huì)等方式進(jìn)行多方面宣傳，定期組織人員參加內(nèi)控培訓(xùn)，增強(qiáng)全體職工的認(rèn)同感與信任感。

（三）強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的作用

貨幣資金內(nèi)部審計(jì)部門(mén)為了順利開(kāi)展相關(guān)工作，必須具備如下權(quán)限：第一，享有參與內(nèi)控制度建立及完善的權(quán)利；第二，能夠參與財(cái)務(wù)決策會(huì)議，并針對(duì)不足處提出異議；第三，享有調(diào)查、詢(xún)問(wèn)審計(jì)事項(xiàng)部門(mén)及人員的權(quán)利；第四，對(duì)相關(guān)文件、憑證享有審計(jì)、影印以及查閱的權(quán)利；有權(quán)通過(guò)相關(guān)技術(shù)手段查找信息管理系統(tǒng)中的一切數(shù)據(jù)，并調(diào)出日常使用日志。有效的職權(quán)履行是授予內(nèi)部審計(jì)權(quán)限的保證，這樣更有利于獲取更真實(shí)的資料信息，使得審計(jì)證據(jù)更為可靠。內(nèi)部審計(jì)部門(mén)對(duì)貨幣資金的審計(jì)內(nèi)容包括：檢查不相容崗位是否分離；對(duì)授權(quán)審批制度的實(shí)施進(jìn)行詳細(xì)檢查。審計(jì)人員需要不定期審核大額貨幣資金支付事項(xiàng)的批復(fù)文件，檢查票據(jù)是否正確使用及保管，印章的保管，并專(zhuān)人保管、分別存放財(cái)務(wù)印章及空白支票。制定反舞弊機(jī)制，并由內(nèi)部審計(jì)人員積極展開(kāi)調(diào)查、搜索證據(jù)，最大程度降低醫(yī)院損失。另外，還要構(gòu)建舉報(bào)投訴檔案，詳細(xì)記錄事件涉及的貨幣資金使用及保管情況。

（四）加快培養(yǎng)內(nèi)控專(zhuān)業(yè)人才

內(nèi)部控制的意識(shí)是每個(gè)公立醫(yī)院職工都應(yīng)該具備的，同時(shí)每個(gè)崗位的職工都應(yīng)該具備勝任崗位的能力、良好的綜合素質(zhì)和職業(yè)道德、扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，例如：收費(fèi)人員應(yīng)具備熟練操作計(jì)算機(jī)的能力；預(yù)算編制人員應(yīng)熟知預(yù)算專(zhuān)業(yè)知識(shí)，具有扎實(shí)的會(huì)計(jì)專(zhuān)業(yè)功底，能夠分析識(shí)別預(yù)算適用的方法。為提升職工的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)院可以盡可能多地為職工提供更多的進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高職工的學(xué)習(xí)意識(shí)與能力，提升專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平；招聘新職工時(shí)，應(yīng)認(rèn)真考察新進(jìn)職工的基本素質(zhì)，提高應(yīng)聘學(xué)歷、學(xué)位、專(zhuān)業(yè)能力等基本條件的要求。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)崗位實(shí)行定期輪崗制，定期開(kāi)展相關(guān)貨幣資金內(nèi)控培訓(xùn)，鼓勵(lì)職工自主學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)科室負(fù)責(zé)人帶頭領(lǐng)導(dǎo)科室人員定期自我學(xué)習(xí)，采取適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)激勵(lì)措施，職工將內(nèi)控意識(shí)內(nèi)化于心，能夠更好地促進(jìn)貨幣資金內(nèi)部控制的進(jìn)一步優(yōu)化與推進(jìn)。

（五）正確地對(duì)公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的評(píng)估

面對(duì)復(fù)雜的內(nèi)控環(huán)境，公立醫(yī)院應(yīng)增設(shè)專(zhuān)門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，對(duì)醫(yī)院所處環(huán)境中的風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的識(shí)別、正確的處理、積極的反饋，定期做出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，并對(duì)全院職工進(jìn)行公示。例如，醫(yī)療設(shè)備投入風(fēng)險(xiǎn)，為提高醫(yī)療水平，醫(yī)院一般會(huì)通過(guò)購(gòu)買(mǎi)大型設(shè)備來(lái)提升其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，但若對(duì)投資項(xiàng)目缺少全面、科學(xué)、系統(tǒng)的評(píng)估，盲目投資，會(huì)致使大量資金投入不能達(dá)到預(yù)期的成效。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，科學(xué)合理地對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行可行性分析，通過(guò)要求工程公司預(yù)先交納質(zhì)保金等方式保證工程質(zhì)量，獲得資金時(shí)間差，提高資金效益；在醫(yī)療設(shè)備購(gòu)買(mǎi)方面，應(yīng)對(duì)購(gòu)置的醫(yī)療設(shè)備的操作性、使用頻率、病人支付能力等方面進(jìn)行調(diào)研。

（六）不相容崗位相分離

醫(yī)院崗位設(shè)置及職責(zé)應(yīng)該按照不相容崗位相分離的原則進(jìn)行優(yōu)化，醫(yī)院的貨幣資金主要形式為現(xiàn)金和銀行存款，現(xiàn)金的保管、監(jiān)盤(pán)互不相容，銀行余額調(diào)節(jié)表的編制、復(fù)核互不相容，應(yīng)該分別安排不同人員擔(dān)任工作。門(mén)診收款處應(yīng)增加獨(dú)立退費(fèi)員，將門(mén)診收退費(fèi)業(yè)務(wù)相分離，可以在一定程度上避免出現(xiàn)收費(fèi)員套打發(fā)票、私自退費(fèi)的現(xiàn)象。財(cái)務(wù)科設(shè)稽核崗，專(zhuān)門(mén)對(duì)收費(fèi)處、住院處的收退費(fèi)進(jìn)行稽核與監(jiān)督，保證其工作的合法、合規(guī)，避免出現(xiàn)漏洞，同時(shí)及時(shí)反饋患者退費(fèi)情況，促使醫(yī)院提高服務(wù)水平。物資采購(gòu)科應(yīng)分離請(qǐng)購(gòu)與審批、詢(xún)價(jià)與確定供應(yīng)商、采購(gòu)合同的訂立與審核、采購(gòu)驗(yàn)收與相關(guān)會(huì)計(jì)記錄、付款的申請(qǐng)、審批與執(zhí)行的相關(guān)崗位。基建科應(yīng)分離項(xiàng)目實(shí)施與價(jià)款支付、項(xiàng)目實(shí)施與項(xiàng)目驗(yàn)收、竣工決算與竣工決算審計(jì)等不相容崗位。

（七）進(jìn)一步完善貨幣資金內(nèi)部授權(quán)審批程序

貨幣資金作為一種流動(dòng)性較強(qiáng)的資產(chǎn)，公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)其授權(quán)審批程序作進(jìn)一步的完善，以此來(lái)提高貨幣資金的內(nèi)部控制程度，提升貨幣資金的完整性和安全性，提高資金的使用效率。貨幣資金內(nèi)部控制包括收、支兩個(gè)方面，其中授權(quán)審批制度在貨幣資金的支出方面顯得尤為重要，應(yīng)對(duì)貨幣資金支出的授權(quán)審批分為分級(jí)審批、分額度審批、逐項(xiàng)審批三個(gè)方面，明確貨幣資金業(yè)務(wù)要嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)的審批流程進(jìn)行，不得越權(quán)、越級(jí)、跨流程審批。

（八）業(yè)務(wù)層面貨幣資金內(nèi)部控制的優(yōu)化

第一，對(duì)貨幣資金收入業(yè)務(wù)內(nèi)控的優(yōu)化。公立醫(yī)院貨幣資金的收入業(yè)務(wù)主要為門(mén)診處、住院處的收退費(fèi)業(yè)務(wù)以及物價(jià)管理。要將收入業(yè)務(wù)的內(nèi)控進(jìn)行優(yōu)化，要有針對(duì)性地對(duì)控制目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，保證收入的安全與完整，對(duì)業(yè)務(wù)的不同環(huán)節(jié)分別進(jìn)行潤(rùn)色。對(duì)收款處、住院處的收退費(fèi)流程重新進(jìn)行細(xì)化，規(guī)范流程，去除冗雜的程序，保證住院處及時(shí)收回欠款，加強(qiáng)對(duì)收款處賬實(shí)的監(jiān)管。加強(qiáng)物價(jià)管理，成立物價(jià)管理委員會(huì)，及時(shí)公開(kāi)物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)更新自助機(jī)自主查詢(xún)系統(tǒng)上的價(jià)格目錄，增加收費(fèi)的透明度，定期開(kāi)展物價(jià)培訓(xùn)，提高物價(jià)管理人員的業(yè)務(wù)能力，有助于規(guī)范收費(fèi)程序，有效避免風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。第二，對(duì)貨幣資金支出業(yè)務(wù)內(nèi)控的優(yōu)化。貨幣資金支出業(yè)務(wù)較為復(fù)雜，現(xiàn)主要對(duì)醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)支出的內(nèi)控進(jìn)行優(yōu)化，保證資金支出合理、合法、合規(guī)，做到無(wú)預(yù)算不支出。由科室負(fù)責(zé)人對(duì)支出業(yè)務(wù)的必要性、合法合規(guī)性進(jìn)行初步審核，并且對(duì)小額支出款項(xiàng)是否符合預(yù)算范圍進(jìn)行初審。大額支出嚴(yán)格按照醫(yī)院“三重一大”制度進(jìn)行逐層審批。支出業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人執(zhí)行中的各項(xiàng)支出應(yīng)取得合法、有效的原始證，準(zhǔn)確規(guī)范地填寫(xiě)報(bào)銷(xiāo)單，單據(jù)按流程獲相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，財(cái)務(wù)部門(mén)按規(guī)定支出，內(nèi)審部門(mén)定期對(duì)貨幣資金的支出記錄是否齊全、是否符合審批流程進(jìn)行審核。

（九）加快信息化建設(shè)

在支付方式的愈加多樣下，信息化建設(shè)力度也應(yīng)不斷加快，結(jié)合公立醫(yī)院實(shí)際情況，深入剖析各項(xiàng)業(yè)務(wù)的流程，有效運(yùn)用信息系統(tǒng)的各項(xiàng)功能。首先，要做到系統(tǒng)設(shè)計(jì)工作，包括制作日常報(bào)表、系統(tǒng)操作權(quán)限的管理、設(shè)置基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以及系統(tǒng)環(huán)境搭建等；其次，做好系統(tǒng)安全保障，涉及安全設(shè)備、密碼、數(shù)據(jù)管理、操作系統(tǒng)安全、設(shè)備管理以及數(shù)據(jù)備份等，以此來(lái)保障系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，進(jìn)一步維護(hù)系統(tǒng)的順利運(yùn)行。在系統(tǒng)中必須納入醫(yī)院所有的收支業(yè)務(wù)，信息科要配合財(cái)務(wù)科對(duì)系統(tǒng)模塊進(jìn)行優(yōu)化，對(duì)工作人員權(quán)限予以科學(xué)設(shè)置，使任何人都不能對(duì)操作日志和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行擅自修改，防止從源頭上損壞數(shù)據(jù)，避免出現(xiàn)小金庫(kù)以及賬外賬。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，本文通過(guò)對(duì)新時(shí)期公立醫(yī)院貨幣資金內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，根據(jù)優(yōu)化內(nèi)部控制的具體步驟，從單位層面、業(yè)務(wù)層面以及信息化三方面，提出了優(yōu)化公立醫(yī)院貨幣資金內(nèi)部控制的相關(guān)對(duì)策措施，公立醫(yī)院在貨幣資金的內(nèi)部控制方面還有許多需要不斷改進(jìn)的地方，只有隨時(shí)根據(jù)環(huán)境的變化，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)遇，不斷優(yōu)化貨幣資金的內(nèi)部控制，順應(yīng)新環(huán)境的變化，重視信息化建設(shè)，才能使貨幣資金的使用發(fā)揮更大的價(jià)值，在公立醫(yī)院在持續(xù)深化的醫(yī)療改革環(huán)境下取得突破，獲得跨越式提升。