《金匱要略》治療消渴病之角藥分析*

劉乾，楊景鋒，程鍇，雷莉妍，李小會，譚穎穎，陳麗名

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046

消渴是由于先天不足、后天失養(yǎng)、飲食無節(jié)等因素導(dǎo)致以多食、多飲、多尿、體質(zhì)量下降為主要臨床表現(xiàn)的疾患，其病名首見于《素問·奇病論》?！督饏T要略》最早系統(tǒng)羅列其病因病機及治法方藥。消渴在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多被歸為糖尿病(diabetic mellitus，DM)，即由于胰島素分泌缺陷和(或)胰島素作用缺陷而引起的一組以慢性血糖增高為特征的代謝疾病群[1]，其起病隱匿，早期無癥狀或癥狀較輕而多被患者忽略，久病則逐漸形成慢性并發(fā)癥，引起全身各重要器官、多系統(tǒng)不可逆性損害。

角藥理論源自《素問·至真要大論》，云：“君一臣二，奇之制也?！币灾嗅t(yī)理論為指導(dǎo)，以辨證論治為前提，利用中藥的四氣五味、歸經(jīng)、升降浮沉等原則，針對相應(yīng)的病因病機將 3 味中藥巧妙成組(類似于方劑中的單行、相須、相使)，以取得相互輔助、協(xié)同增效或相互制約、減毒增效之妙用，有如三足鼎立，互為犄角[2-4]?！督饏T要略》第13篇專題討論消渴，對于其所載11首方劑，堪稱治消渴良方。這些方劑中既有可獨立成方的角藥，又有作為方劑核心的角藥。現(xiàn)對張仲景治療消渴的角藥進行分析總結(jié)如下。

1 獨立成方之角藥

此類方僅3味藥，共同構(gòu)成增效“金三角”。

1.1 陽明熱結(jié)消渴生，調(diào)胃承氣力專攻——大黃、芒硝、甘草該組角藥配伍而成調(diào)胃承氣湯，具有瀉熱潤燥，緩下軟堅的作用?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第2條云：“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相博，即為消渴?！痹敿氷U述了由于胃火熾盛導(dǎo)致腸中津液滲入膀胱形成了以口渴、小便數(shù)、大便秘結(jié)為主癥的中消之證。角藥中大黃為君，苦寒以瀉實清熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》言大黃可“蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷?！泵⑾跸毯詾a熱、潤燥軟堅，《本草經(jīng)解》注：“小腸燥熱，則物受而不化，飲食蓄結(jié)于腸矣；芒硝入太陽，苦寒下泄，咸以軟堅，則陳者下而新者可進也。除邪氣者，苦寒治燥熱之邪氣也[5]。”甘草味甘性平，既可緩大黃之急，又可調(diào)和緩中以培補后天，防止攻伐傷胃。三者相須為用，共清胃火、下燥結(jié)、通腑瀉熱、生津止渴，中焦調(diào)和則諸癥即消。正如程門雪言：“中消之治，舍下莫由?！?/p>

1.2 消渴日久熱瘀結(jié)，滑石白魚祛濁邪——滑石、亂發(fā)、白魚此組角藥源自《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第11條云：“小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之?！贝藯l文闡述的是由于消渴日久并發(fā)淋證，即消渴日久入絡(luò)，瘀熱與濕濁互結(jié)致膀胱氣化不利而成淋證。此方由滑石、亂發(fā)、白魚配伍而成，具有清瘀熱、化濕濁，利小便之功?！堕L沙藥解》載：“滑石味苦，微寒，入足太陽膀胱經(jīng)。清膀胱之濕熱，通水道之淋澀……亂發(fā)利水通淋，瀉濕行瘀[6]?！卑佐~消瘀行血、利小便[7]。此組角藥為《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》用于治療小便不利兼少腹脹滿者，側(cè)重于水腫見陰虛熱盛兼有血瘀證者。

1.3 中虛下濕成消渴，茯苓戎鹽利水行——茯苓、白術(shù)、戎鹽此三味藥配伍即為《金匱要略》的茯苓戎鹽湯，是治療消渴、小便不利的方劑。此組角藥以茯苓為君，其味甘平，入肺、脾、小腸三經(jīng)，具有利水滲濕、健脾之效。葉天士認為“水道不通，則火無制，而口焦舌干矣。”因此《本草經(jīng)解》載：“茯苓入肺，以通水道，下輸膀胱，則火有去路，故止口舌干焦[5]?！卑仔g(shù)苦甘溫，入脾胃經(jīng)，可燥濕利水，補氣健脾；戎鹽即大青鹽，咸，微寒，入足太陽膀胱經(jīng)。黃元御認為其可清膀胱而瀉熱，開癃閉而利水。茯苓配白術(shù)，健脾燥濕功專力宏，加入大青鹽可防過燥傷陰，亦可瀉熱利尿，三者相須配伍共同健脾益腎、利水滲濕。張仲景將此方與蒲灰散、滑石白魚散共列一條，意屬癥同而證不同，其病機為消渴日久傷及脾腎，中焦脾不足、下焦?jié)駶崾?，臨床多見于糖尿病患者下肢水腫伴小便點滴不暢，尿后余瀝不盡[1]。

2 作為方劑核心之角藥

此類角藥占據(jù)方劑的主導(dǎo)位置，其功用與方劑的主要功用相一致，舍此則不能構(gòu)成本方[8]。

2.1 肺胃熱盛消渴起，白虎加參煩渴宜——石膏、知母、人參由石膏、知母、人參為角藥的白虎加人參湯是張仲景治療口干舌燥、消水多飲的熱盛傷津型消渴的方劑，具有清金止渴，瀉熱除煩之功。石膏為君，其性辛甘寒、入肺胃經(jīng)，李中梓言：“石膏辛走肺，甘走胃，所以主發(fā)散，張仲景名為白虎，蓋有兩義，一則以入肺，一則以其性雄[9]?！币虼耸嗫蓪⒂魺嵯蛏习l(fā)散，且其性寒故清熱而不傷陰、肺胃寧而煩渴止。知母為臣，其性苦甘寒，因其“入腎，為生水之劑[9]”，故清熱之余可滋潤陰液，與石膏共清氣分之熱。人參味甘，微寒、微溫，無毒?！蹲C類本草》謂之可“調(diào)中，止消渴，通血脈”。此組角藥以石膏為君，集清熱止渴除煩為一體，臣以知母清熱滋潤，人參生津止渴，三藥共清肺胃之郁熱，解口舌之燥渴。因此，后世認為白虎加人參湯為治療消渴病之益氣養(yǎng)陰大法的代表方劑[10]。陸漢軍等[11]運用白虎加人參湯加減配合注射胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒，獲得滿意療效。

2.2 外邪客脬氣不利，五苓蒸液上渴愈；水熱久結(jié)陰更傷，豬苓育陰小便暢——豬苓、茯苓、澤瀉豬苓、茯苓、澤瀉是五苓散與豬苓湯的核心角藥?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第5條云：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之?！钡?3條云：“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！贝硕l描述的是消渴患者因感受外邪致水熱結(jié)于膀胱，氣化不暢、小便不利的癥狀。豬苓、茯苓皆味甘淡平，利水滲濕，區(qū)別在于豬苓善于清利上焦；茯苓善于清利中焦。澤瀉甘淡寒，利水滲濕、瀉熱，李中梓贊之為“治小便淋澀仙藥”“下降為陰，專主滲泄”，故澤瀉善于清利下焦[9]?！夺t(yī)方考》言豬苓有“質(zhì)枯輕清之象”，茯苓有“中宮之性”，澤瀉具“潤下之性也”[12]。三藥相須占據(jù)上、中、下之勢，共清三焦之濁水，瀉周身之濕邪。當(dāng)水熱互結(jié)初起不甚時，則在此角藥的基礎(chǔ)上加入桂枝、白術(shù)溫陽化氣利水而成為五苓散；當(dāng)水熱互結(jié)日久化燥傷陰，則在此角藥的基礎(chǔ)上加入滑石、阿膠育陰利水而成為豬苓湯。臨證時以口渴、小便不利為辨證要點。陳杭等[13]用加味五苓散聯(lián)合琥珀酸索利那新治療血瘀水停型糖尿病神經(jīng)源性膀胱，療效顯著。何澤云教授用豬苓湯治療以口渴、小便不利為主癥的糖尿病腎病，臨床取得滿意療效[14]。

2.3 腎元衰憊消渴煩，金匱腎氣斗水還——地黃、附子、桂枝此組角藥來源于《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第3條云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！闭撌隽艘蚰I陽火衰，氣化失利導(dǎo)致以上不蒸津液、下不固州都的渴飲多尿、飲一溲一的消渴病證治。方中附子辛甘大熱，通行諸經(jīng)，為溫陽諸藥之首；桂枝辛甘溫，乃溫經(jīng)通陽要藥，此二藥以補腎陽、助氣化之功而共為君藥；但因腎為水火之臟、元陰元陽之本，為防陰陽一方的偏衰導(dǎo)致另一方的損失，加入重劑地黃以滋腎陰，使得陰陽平衡，如張介賓言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮?！比幎ψ愠山牵庩柗肿?，相輔相成，共奏振奮腎陽、通利氣化之功。李用粹認為：“蓋五臟之津液，皆本乎腎……腎冷則氣不升而肺枯，故腎氣丸為消渴之良方[15]?！辟R建軍[16]將金匱腎氣丸加減后用于治療脾腎陽虛型糖尿病腎病，經(jīng)治療后空腹血糖、血肌酐、24小時蛋白尿定量較治療前顯著降低，身體倦怠、大便溏稀、夜尿頻多及四肢水腫等癥狀緩解明顯。

2.4 上燥下寒苦渴急，瓜蔞瞿麥脾腎虞——瓜蔞、瞿麥、附子瓜蔞、瞿麥、附子組成的角藥源自《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第10條云：“小便不利者，有水氣，其人苦渴，瓜蔞瞿麥丸主之?！闭撌隽艘蛳陆龟枤馑ノ?dǎo)致小便不利，陽虛蒸騰氣化無權(quán)而出現(xiàn)上焦口渴的消渴病證治。方中瓜蔞根生津潤燥以止苦渴，瞿麥滲利小便，如《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“瞿麥主關(guān)格癃結(jié)，小便不通?！迸诟阶訙仃柣瘹饫?，使津液上達于口、下布州都，三藥聯(lián)合，共奏溫腎陽化氣利水、健脾陽生津潤燥之功，共治脾腎陽虛、上燥下寒之消渴。有學(xué)者將瓜蔞瞿麥丸加減用于治療復(fù)雜尿路感染、糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭等腎系疾病，療效顯著[17-18]。

2.5 風(fēng)火相煽爍陰津，厥陰烏梅消渴擒——烏梅、川椒、黃連[19-20]烏梅、川椒、黃連組成的角藥是烏梅丸的核心，烏梅丸是張仲景針對厥陰病提出的治療方劑?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第1條云：“厥陰之為病，消渴氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐蛔，下之不肯止?！贝藶樨赎幉〉拇缶V，亦為消渴病之厥陰證。方中烏梅為君，予重劑以酸溫柔陰、生津止渴，川椒溫?zé)犰詈?，配以黃連苦寒瀉熱，三藥成角，寒熱并治，升降相調(diào)，治療寒熱錯雜的厥陰證最宜。夏城東[21]基于“厥陰消渴”“腸肝相通”學(xué)說結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腸-肝軸理論在2型糖尿病病理生理機制中的作用，提出了腸熱肝寒，厥陰樞機不利是2型糖尿病的主要病機。楊月花等[22]用烏梅丸治療糖尿病合并胃腸功能紊亂，仝小林、路波將烏梅丸用于治療2型糖尿病，在降血糖、控制消渴癥狀等方面，療效甚佳[23-24]。

2.6 氣虛絡(luò)瘀頑血阻，抵當(dāng)芪桂奇配伍——黃芪、桂枝、白芍由黃芪、桂枝、白芍組成的角藥是陜西中醫(yī)藥大學(xué)楊景鋒教授自擬方——抵當(dāng)芪桂湯的核心?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》第11條云：“病者如有熱狀，煩滿，口干燥而渴……是瘀血也，當(dāng)下之?！睆堉倬笆滋狃鲅?，但此條之下未錄方藥。楊師根據(jù)瘀血消渴的病機及幾十年臨床經(jīng)驗，由張仲景抵當(dāng)湯、黃芪桂枝五物湯合方加減組成抵當(dāng)芪桂湯，方藥如下：生黃芪30 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，酒大黃6 g，水蛭6 g，鬼箭羽20 g。方中君以黃芪，以重劑補氣，使氣行血暢而不瘀；桂枝溫通血脈，掃清瘀血之路；白芍養(yǎng)血斂陰以補肝之體，為瀉肝之用，助其疏泄而資脾之運化[25]。三藥配伍，共奏益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)之效。對于罹患2型糖尿病數(shù)年甚至幾十年的患者在使用大劑量胰島素配合口服藥物但血糖居高不下時，楊景鋒等[26]多用抵當(dāng)芪桂湯加減，血糖下降平穩(wěn)，患者癥狀改善明顯，臨床療效滿意。

3 結(jié)語

角藥是源于中醫(yī)基礎(chǔ)理論、立足于辨證論治、擇以氣味歸經(jīng)、針對病因病機組成的以3種藥物為核心的一種特殊配伍方式，以協(xié)同增效或減毒增效為重點，廣泛體現(xiàn)于經(jīng)方之中。張仲景在《金匱要略》第13篇建立了治療消渴病的角藥雛形，本文系統(tǒng)整理了本篇方劑中角藥的具體組成、配伍特點及相關(guān)臨床應(yīng)用近況，為臨床治療2型糖尿病提供新思路。