周珍，孫文軍，劉冬，趙京博，陶慶春

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029

李根白皮為薔薇科李屬植物李的根皮，出自于《名醫(yī)別錄》下品，功擅清熱降逆，且尤擅治奔豚氣逆，歷代醫(yī)家推之為治奔豚氣病的專藥。目前，臨床中應(yīng)用李根白皮主要體現(xiàn)于處方奔豚湯中，但藥房中李根白皮常處缺貨狀態(tài)，這給臨床用藥帶來了困難。筆者查閱替代李根白皮相關(guān)文獻及研究，并歸納整理，以期解決李根白皮短缺時帶來的諸多不便。

1 李根白皮本草學(xué)特性

1.1 對李根白皮性味屬性的認(rèn)識李根白皮《本草別錄》曰其：“大寒”?！端幮哉摗费云洹拔犊嘞獭??！度杖A子本草》載其：“涼，無毒”?！侗静菥V目》道其：“大寒，無毒”?！兜崮媳静荨分^其：“性寒，味苦澀”?！侗窘?jīng)逢原》論其：“苦咸微寒，無毒”?！堕L沙藥解》云其：“甘寒味澀，入足厥陰肝經(jīng)”。通過以上記載可以看出，歷代本草對李根白皮性味歸經(jīng)的認(rèn)識，基本以性寒、味苦咸、無毒、歸肝經(jīng)居多。

張仲景在《金匱要略》奔豚湯的組方中，明確提出用“甘李根白皮”，為此引發(fā)了不少醫(yī)家對李根白皮味甘味苦的爭論。如明李時珍《本草綱目》辨之，曰：“《藥性論》中入藥用苦李根白皮，而仲景治奔豚氣用甘李根白皮，則甘苦二味皆可用歟”[1]？李氏認(rèn)為，李有綠李、黃李、紫李、牛李、水李、野李……李類之多，故可有甘、苦李根白皮之分，并分別論述了兩者的性味功效，即甘李根白皮大寒，善治心煩、奔豚、消渴；而苦李根白皮味咸，善治腳下氣、熱毒、煩躁。清代張璐則認(rèn)為，甘李根白皮之甘非藥性之甘，正如《本草逢源》所曰：“仲景言甘，是李實之甘，《藥性論》言苦，是根之苦”[2]。

對于李根白皮性味“甘、苦”之爭論，結(jié)合以上歷代本草著述中諸醫(yī)藥家對李根白皮四氣五味通行的認(rèn)識，筆者認(rèn)為醫(yī)家張璐所言極是。甘、苦李根白皮雖從性味上看似不同，但其實都是指薔薇科李屬植物李的根皮，仲景經(jīng)方中用甘李根白皮，是取李子果味甘而命名，真正入藥的還是苦性的李子樹的根皮。用其根皮者，意在取其下行之性以斂沖降逆氣，用其味苦咸，意在取其苦咸之性以清熱降逆氣。

1.2 對李根白皮功效的認(rèn)識《本草別錄》始載其功效主治，稱其：“主消渴、止心煩、逆奔豚氣”?！缎滦薇静荨坊狙匾u《本草別錄》關(guān)于李根白皮功效主治的記載?！端幮哉摗吩凇侗静輨e錄》的基礎(chǔ)上，又提出了李根白皮治“腳氣、熱毒、煩躁”之功效?！肚Ы鹨健穼⒗罡灼看嫘裕夥罂梢灾髦巍靶旱ざ?、消渴、腳氣、赤白帶下”?！妒朝煴静荨费裕骸爸髋俗涑喟紫隆??！秾殤c本草折衷》言：“主赤白痢”。《本草綱目》強調(diào)李根白皮要“取東行者，刮去皺皮，炙黃以入藥用”，并在綜合了《本草別錄》和《藥性論》兩說的基礎(chǔ)上，又補充了主治“小兒暴熱、解丹毒”?！妒澄锉静荨费裕骸袄罡灼ぶ髦魏肀浴??！堕L沙藥解》言：“下肝氣之奔沖，清風(fēng)木之郁熱”，指出了李根白皮善降肝氣之沖逆。《福建藥物志》言：“李根白皮清熱降逆，主治呃逆、陰疽”。從以上歷代本草對李根白皮功效的記載中，不難看出，李根白皮具有下氣降逆、清熱解毒之功效。

2 李根白皮擅泄奔豚氣

奔豚氣是一種發(fā)作性疾病，以“自覺少腹內(nèi)有一股氣向上沖逆，上至心胸，或至咽喉”為發(fā)病特點，因形似小豬(古代“豚”泛指小豬，以《說文解字》《爾雅》為代表)之奔竄，故名奔豚。漢代張仲景在《金匱要略·奔豚氣病脈證治》中最早詳細(xì)描述了奔豚氣病的表現(xiàn)：“從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”“氣上沖胸，腹痛，往來寒熱”“臍下悸”“氣從小腹上至心”，治療上分別投以奔豚湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝加桂湯。其中“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之”[3]，乃肝郁沖逆之奔豚證治。此種奔豚，因傷于情志，多是驚恐憂思誘發(fā)的，內(nèi)動肝氣，日久致肝郁化熱，隨沖氣上逆，故氣上沖胸。腹痛是肝郁氣滯導(dǎo)致血行不暢之證。往來寒熱是肝郁少陽之氣不和所致。奔豚湯方由甘李根白皮一升，生葛五兩，生姜、半夏各四兩，當(dāng)歸、川芎、甘草、芍藥、黃芩各二兩組成。分析方藥組成，發(fā)現(xiàn)方中唯獨重用李根白皮，用量達(dá)一升，其劑量是其它數(shù)味藥的幾倍，意在取其性寒，寒能清熱、意在取其味苦味咸能泄能降，以達(dá)疏肝清熱、降逆平?jīng)_之效，是本方之君藥也。再輔以葛根、黃芩清解氣滯之郁熱，芍藥、甘草緩肝急以止腹痛，佐以半夏、生姜和胃降逆，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血柔肝。諸藥合用，肝熱清、逆氣平、腹痛止，往來寒熱解，則諸證自愈。

在仲景創(chuàng)制奔豚湯之后，出現(xiàn)了一系列以李根白皮為主藥的方劑主治奔豚氣病。其中大多數(shù)方劑的藥物組成看似與經(jīng)方奔豚湯有所出入，實則都是根據(jù)仲景之方化裁而來，方中主藥李根白皮基本保留。如東晉《小品方》和《肘后備急方》里記載有奔豚湯、葛根奔豚湯、牡蠣奔豚湯、奔?xì)鉁确娇芍委煴細(xì)獠?，方中均以李根白皮為主藥。又如唐代王燾《外臺秘要》里治奔豚的方有奔豚湯、李根湯、奔?xì)鉁?、七氣湯、奔豚茯苓湯、牡蠣奔豚湯、奔豚湯等，共記十三首，其中用李根白皮的方劑就多達(dá)八首。孫思邈《備急千金要方》的奔豚湯中也有李根白皮。再如，從宋代大型方書《圣濟總錄》《太平圣惠方》中所輯錄治療奔豚氣的方劑來看，其中很多明確記載用李根白皮，如李根白散、李根皮湯等。另外，宋陳無擇所創(chuàng)治療奔豚氣的三因奔豚湯亦有李根白皮。明代《簡明醫(yī)彀》中的奔豚丸，清代《金匱翼》和《觀聚方要補》中的奔豚湯、定悸飲也保留李根白皮來治療奔豚氣。耿琦等[4]發(fā)現(xiàn)，從漢代到清代共有103首方劑治療奔豚或具有奔豚氣沖描述的病癥，使用到的中藥累計103味，其中使用頻度最高的就有李根白皮，占20.79%。可知，李根白皮在治療奔豚氣方面有著獨特的療效，該藥可視為古代治療奔豚氣病的專藥。

3 李根白皮藥肆難求

張仲景原方奔豚湯雖主治由驚恐所致的肝郁化火之奔豚氣病，但目前該方在現(xiàn)代臨床多有新用，拓展運用極其廣泛，涉及各類疾病，范圍涵蓋內(nèi)、外、婦、兒各科。其中以精神類疾病領(lǐng)域運用奔豚湯最多，對諸如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥、神經(jīng)官能癥等疾病，均有很好的治療效果。其次，消化性疾病領(lǐng)域運用奔豚湯亦多，每用于治療諸如反流性食管炎、腸易激綜合征、慢性肝炎、慢性腸炎等疾病。除此之外，本方的化裁方亦被廣泛應(yīng)用于治療血管性頭痛、腹型癲癇、冠心病、心律失常、圍絕經(jīng)期綜合征、小兒發(fā)熱、卟啉病等多病種，臨床療效亦十分明顯[4]。以上諸病，雖癥狀表象復(fù)雜多變，大凡未離“熱性氣逆上沖”這一病機，故皆可選用奔豚湯加減化載而取效。

然而，作為仲景奔豚湯之主藥的李根白皮，自民國時期就很難購得。民國醫(yī)家曹穎甫有一則醫(yī)案謂道：“予嘗治一例婦人產(chǎn)后奔豚證，初投以當(dāng)歸、熟附子、炮姜、白芍、川芎等，未見效，而后改投以奔豚湯，二劑而消，惟李根白皮為藥肆所無，病家在謝姓園中有幸得之，竟得痊可?！币?qū)さ嚼罡灼ぷ魅霚帲瑑H用兩劑，其人即愈，足見李根白皮泄奔豚氣之效極佳，這也從另一個方面說明在民國時期李根白皮就存在藥源有限的問題。李根白皮來源于李樹根的皮，剝掉外層黑色栓皮，里面的白皮就叫李根白皮。然而，一旦剝?nèi)±罡灼ぃ顦渚蜁菟?，因此果農(nóng)普遍不愿為取藥材而破壞李樹，從而導(dǎo)致了李根白皮藥材來源不足，藥房常易斷貨。

奔豚湯臨床應(yīng)用廣泛，而方中主藥李根白皮常常短缺?；诖爽F(xiàn)狀，為了盡量不影響臨床療效，必須要尋找一種或幾種可靠的藥物來替代李根白皮在奔豚湯中的作用。

4 李根白皮的“替代品”

近年來，多位學(xué)者或根據(jù)本草學(xué)知識、或依據(jù)個人臨證經(jīng)驗提出了多種可替代李根白皮功效的藥物。同時，相應(yīng)的臨床實踐與研究也證實了其中大部分替代藥物的臨床效果尚可?，F(xiàn)根據(jù)不同藥物的功效分述如下。

4.1 以具有降逆或斂肝功效的藥物代替

4.1.1 以桑根白皮代替楊茗橘等[5]認(rèn)為，桑白皮具有李根白皮的清熱降逆、生津止渴的功效，臨證可用桑根白皮代之。張秀梅等[6]認(rèn)為李根白皮是治奔豚之專藥，現(xiàn)藥房很少有此藥，桑根白皮代李根白皮亦有效。王麗娜等[7]認(rèn)為方中甘李根白皮 “下肝氣之奔沖，清風(fēng)木之郁熱”，若無此藥，可用桑根白皮代之。王雪華根據(jù)個人臨床用藥經(jīng)驗，提出了“取其寒性”就用桑根白皮。國醫(yī)大師何任在《金匱要略臨證發(fā)微》亦贊成用桑根白皮代之。

楊曉等[8]應(yīng)用經(jīng)方奔豚湯(方中桑根白皮代李根白皮)治療26例焦慮性神經(jīng)癥，26例患者中，痊愈20例，占76.9%，好轉(zhuǎn)6例，有效率100%，可見用桑根白皮代李根白皮為主的奔豚湯治療效果亦顯著。張鳳泰[9]在治療多例肝郁化火導(dǎo)致的伴有鼓肚子癥狀的多發(fā)性抽動癥時，選用奔豚湯原方，以桑根白皮換用暫時缺貨的李根白皮，然臨床治療效果并沒有因此而不佳。另外，桑根白皮的現(xiàn)代藥理研究表明[10]，其有一定的鎮(zhèn)痛、抗驚厥、降壓的作用，可以用來治療奔豚氣病。

4.1.2 以代赭石代替楊茗橘等[5]認(rèn)為代赭石平降沖氣之力強，可平降肝氣以降逆，故可代替李根白皮的功效。劉翠萍[11]認(rèn)為，方中的李根白皮可清熱降逆以治奔豚之氣，現(xiàn)代藥房中很少有此藥，而代赭石性苦寒，歸心肝兩經(jīng)，具有平肝、重鎮(zhèn)降逆之功，故可用代赭石代替。

4.1.3 以藥對代替萬強[12]認(rèn)為，旋覆花下氣消脹，合代赭石平肝降氣，可達(dá)李根白皮之效。因李根白皮藥房常易斷貨，常用二藥代之。在錢天雷[13]用旋覆代赭湯治療36例奔豚氣病的研究中，臨床結(jié)果顯示：顯效25例，好轉(zhuǎn)11例，無效0例，有效率達(dá)100%，這為旋覆花配合赭石代李根白皮提供了一定的臨床依據(jù)。徐成賀[14]認(rèn)為，山茱萸可代原方李根白皮之功，山茱萸斂酸入肝，斂中寓補，補中兼通，是治肝之佳品，用于奔豚湯中最能斂上沖之肝氣，故甚愛使用山茱萸代之。且常配代赭石，以達(dá)斂鎮(zhèn)并用之功。

4.2 以具有疏肝功效的藥物代替

4.2.1 以川楝子代替劉子云[15]用大量的川楝子代之，認(rèn)為川楝子苦寒降泄，理氣止痛，善引肝火下行。吳泉[16]用奔豚湯原方治療由情志郁結(jié)而引起的頑固性呃逆2則驗案中，一則使用李根白皮，另一則使用川楝子，患者服用后效果都甚佳，可見用川楝子代替李根白皮亦收到很好的效果。王秀霞[17]用奔豚湯治療1例由外感引起的反流性食管驗案中，因無李根白皮，換用川楝子代之，臨床療效滿意。

4.2.2 以枳實或香櫞代替張再良在《金匱要略雜病解》中，主張臨床上李根白皮可以用陳香櫞皮代替。張樹本[18]認(rèn)為，奔豚湯中李根白皮尤為重要，若無可用枳實代之。楊金英[19]在臨床治療眾多奔豚氣病案中，因李根白皮缺貨，常改用枳實代替，所獲的臨床效果亦不錯。

4.3 以具有清熱功效的藥物代替

4.3.1 以椿白皮代替陳祖皋[20]在治療小兒腹型癲癇病案中，見大多數(shù)患兒發(fā)作時始覺頭暈、噴射性嘔吐，繼而腹部陣發(fā)性攻涌疼痛，面如白紙，嚴(yán)重時狀若尸厥，以為《金匱要略》奔豚湯頗合病機，因李根白皮缺貨，方中以椿白皮代李根白皮，藥已中機，臨床確收佳效。童舜華[21]在用奔豚湯治療神志病的研究中，都以椿白皮替代李根白皮，臨床實踐證明有較好的療效。

4.3.2 以梔子代替林紹志[22]認(rèn)為，李根白皮雖缺，但以梔子代替亦不失其清疏之力。

4.4 小結(jié)關(guān)于李根白皮的替代品，決不止上述的幾種藥物，還有學(xué)者持李根白皮可以用竹茹、牛膝、大黃等藥物代替的說法。但相對于大多學(xué)者的共同認(rèn)識，此種觀點尚屬個例，故筆者不做推薦。

以上雖眾說紛紜，但可見以桑根白皮和川楝子代之的論述更為普遍。當(dāng)然，學(xué)者們根據(jù)自家臨床經(jīng)驗，提出以椿根白皮、代赭石配山茱萸或旋覆花、枳實、山梔子等代之，從功效方義上看均不無道理，故可提供一定的臨床借鑒之意。筆者認(rèn)為，在面對藥房李根白皮缺貨之際，桑根白皮和川楝子兩者之間，以桑根白皮代之最為合適。理由茲析如下：一則觀其入藥部分。川楝子入藥以干燥的成熟果實，而桑根白皮是桑科植物的根皮，與李根白皮一樣，入藥同取植物除去的栓皮后的白根皮，根者有下行之意，具有下氣降逆氣之功。二則參其性味屬性歸經(jīng)。川楝子苦寒，有小毒，主歸肝經(jīng)。桑根白皮甘寒，無毒，主歸肺經(jīng)。雖川楝子性味歸經(jīng)同李根白皮更相似，苦寒降泄，且主歸肝經(jīng)，更能清肝火，泄郁熱。但《理虛元鑒》言桑根白皮“清而甘也，清能瀉肝火之有余”，指出了桑根白皮亦可清肝火，與李根白皮“清風(fēng)木之郁熱”相合。另外，最重要的一點是桑根白皮無毒，而川楝子含有川楝素、苦楝萜酮內(nèi)酯等有毒的化學(xué)成分，過量或持續(xù)服用，會對肝腎、腸道、生殖系統(tǒng)造成損害作用，嚴(yán)重者會引起中毒，造成急性循環(huán)和呼吸衰竭而死亡[23]。三則根據(jù)桑根白皮藥理作用研究進展?，F(xiàn)代研究已經(jīng)證明：桑根白皮對神經(jīng)系統(tǒng)具用鎮(zhèn)痛、抗驚厥、降壓的作用，臨床可以用來治療奔豚氣病[10]。四考其藥源充足與否。川楝子為楝科植物川楝樹的干燥成熟果實，主產(chǎn)于四川，冬季果實成熟時采收為宜[24]，采摘時間跨度較短，藥源相對有限。而桑根白皮為桑樹的干燥根皮，全國大部分地區(qū)均產(chǎn)[24]，種植廣泛，且藥材采摘時間跨度較長，藥源十分充足。

5 驗案舉隅

王某，男，30歲，發(fā)作性氣急伴胸悶2個月余，于2019年10月25日我院初診?；颊咂剿毓ぷ鲏毫^大，極易緊張惱怒。訴發(fā)作時自覺有一股氣從少腹涌動，向上沖至心胸或咽喉，呼吸受阻，有強烈的窒息感，胸悶難忍，伴精神極度緊張與恐懼，持續(xù)數(shù)分鐘后，自汗出，上癥漸消。發(fā)作后如常人。每周發(fā)作2～3次。尤其在生氣急躁時，常誘發(fā)此病突然發(fā)作。輔助檢查均無明顯異常，排除器質(zhì)性疾病，于外院西醫(yī)診斷為“焦慮癥”，患者因懼怕服用抗焦慮藥后的副作用，遂來求中醫(yī)診治?？滔乱姡夯颊咛杼璨话玻謶衷俅瓮蝗话l(fā)作，胸悶短氣，手腳多汗，偶有腹部疼痛，飲食不佳，入睡困難，反復(fù)輾轉(zhuǎn)1小時才能入睡，眠淺易醒，大小便正常，舌紅，苔薄白，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷為“奔豚氣病”，辨證為肝郁化熱證。遂投以奔豚湯加味，治以養(yǎng)肝清熱，平?jīng)_降逆。處方用藥如下：桑根白皮24 g(以代之李根白皮)，黃芩 9 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，葛根15 g，清半夏12 g，生姜10 g，炙甘草10 g，枳殼15 g，焦麥芽10 g，焦神曲10 g，酸棗仁15 g，茯神10 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，14劑，每日一劑，早晚分服。同時，諄諄告誡患者應(yīng)釋放工作壓力，少急躁、少生氣，避免不良的精神刺激，保持穩(wěn)定心態(tài)，堅持配合治療，清淡飲食，加強鍛煉，增強體質(zhì)。半個月后患者復(fù)診，訴服藥后效果顯著，每周氣急發(fā)作次數(shù)減少，情緒更加穩(wěn)定，胸悶短氣、睡眠飲食等癥狀都有一定的好轉(zhuǎn)。效不更方，守原方再進 14劑，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語：患者因長期工作壓力大，情志緊張，導(dǎo)致肝氣不疏，郁而化熱，引動肝氣向上沖逆，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)作，所訴癥狀與《金匱要略》所描述的“從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”“氣上沖胸，腹痛，往來寒熱”極為一致，屬于中醫(yī)奔豚病之肝氣奔豚證，故選用奔豚湯。方中李根白皮為主藥，因藥房暫時無此藥，選用桑根白皮代替，亦收到很好的效果。原方諸藥疏肝泄熱，平?jīng)_降逆。謹(jǐn)守病機，隨證加減，胸悶予以枳殼寬胸理氣，飲食不佳予以神曲、麥芽健脾開胃，失眠予以酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神，恐懼感強烈予以生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神。同時，配合一定的心理疏導(dǎo)，可以使療效事半功倍。

6 結(jié)語

綜上，李根白皮性寒味苦咸，清火降逆，一物而擅兩功，治有專長，功專降奔豚氣。由于其療效確切，在仲師奔豚湯處方中不可或缺。然李根白皮有藥源不足的問題，尋找相應(yīng)的替代品，是保證奔豚湯臨床療效的當(dāng)務(wù)之急。通過總結(jié)以上諸多現(xiàn)代學(xué)者關(guān)于奔豚湯中李根白皮的替代用藥經(jīng)驗以及相應(yīng)的臨床實踐研究，桑根白皮為李根白皮的最佳替代品，在臨證中用桑根白皮代替李根白皮時，亦可與其他藥物進行配伍，從而提高臨床療效。如欲發(fā)揮李根白皮降逆氣的作用時，可用桑根白皮與代赭石、旋覆花等藥物配伍，提高降逆之功；如欲實現(xiàn)李根白皮清熱的功效時，可用桑根白皮與椿根皮、梔子、川楝子等藥物配伍，助其清熱之力。

李根白皮缺藥的問題短時間內(nèi)難以解決，然以奔豚氣病為代表的眾多疾病不可因此而放棄治療。筆者全面梳理了李根白皮的特性以及眾多學(xué)者對于其替代品的論述與研究，同時提出了李根白皮的最佳替代品為桑根白皮。希望其他臨床工作者未來需用李根白皮時，能夠不為李根白皮難求所困，更好發(fā)揮仲景經(jīng)方奔豚湯的療效。另外，目前李根白皮的現(xiàn)代藥理研究仍缺乏，希望能進一步研究，以便為相應(yīng)的替補之品提供更有力藥理學(xué)方面的證據(jù)。