趙本璐，趙瑞英，李靖，曹銳

1.北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京 100020

卒中后認(rèn)知障礙是指在卒中這一臨床事件后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，包括多發(fā)性腦梗死、關(guān)鍵部位梗死、皮質(zhì)下缺血性梗死等卒中事件引起的認(rèn)知障礙，主要表現(xiàn)為注意力、記憶力、視空間力、語(yǔ)言能力及執(zhí)行力等不同程度的損害[1]，其發(fā)病機(jī)制與梗死部位及所造成的神經(jīng)損傷相關(guān)[2]，發(fā)生率為20%～80%[3]。認(rèn)知障礙為腦卒中的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，早期關(guān)注及改善認(rèn)知功能，延緩其進(jìn)展，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期具有重要意義。

曹銳教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)藥薪火傳承學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)暨特色技術(shù)繼承工程指導(dǎo)老師，先后主持完成北京市中醫(yī)藥管理局科技發(fā)展基金、北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)及國(guó)家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項(xiàng)相關(guān)課題，參編論著10余部，曾獲北京市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)、北京市中醫(yī)局“125”優(yōu)秀中醫(yī)人才，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承傳承人，兼任北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事等，師從國(guó)醫(yī)大師方和謙、名醫(yī)姚乃禮等，并長(zhǎng)期從事中醫(yī)內(nèi)科尤其是腦病治療工作。曹銳教授善于運(yùn)用化痰祛瘀、活血通絡(luò)、清心養(yǎng)神、健脾扶正等治法治療腦血管病，在急性腦血管病的分型論治及恢復(fù)期、后遺癥期的治療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將老師的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)將認(rèn)知障礙歸屬于“癡呆”“呆病”范疇?！鹅`樞·決氣》有“腦髓消”的記載[4]，書中對(duì)精脫、氣脫、津脫、液脫、血脫的表現(xiàn)均作出論述，指出液脫會(huì)出現(xiàn)腦髓消減的表現(xiàn)。漢代《華佗神醫(yī)秘傳》首次提出“癡呆”病名，至明代《景岳全書·雜證謨》中描述其癥狀為“言辭顛倒，舉動(dòng)不經(jīng)，或多汗，或善愁……其證則千奇百怪，無(wú)所不至[5]”。清朝《辨證錄》作者陳士鐸認(rèn)為“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病”，方用洗心湯以開郁逐痰、健胃通氣[6]。而卒中后認(rèn)知障礙是指繼發(fā)于中風(fēng)之后出現(xiàn)的以遇事善忘、反應(yīng)遲鈍等呆傻愚笨為主要表現(xiàn)的一種疾病[7]。古代醫(yī)家對(duì)本病也有相關(guān)的記載及認(rèn)識(shí)，如《臨證指南醫(yī)案》記載：“中風(fēng)初起，神呆遺尿，老人厥中顯然?！薄峨s病源流犀燭·中風(fēng)》記載“中風(fēng)后善忘”，可見癡呆常發(fā)生于中風(fēng)初期[8]。后世醫(yī)家多將本病病因歸為年邁體虛、久病不復(fù)、七情內(nèi)傷等[9]，多辨證為髓海不足、脾腎兩虛、痰濁蒙竅、瘀血內(nèi)阻[10]。曹師在臨床中發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)后癡呆具有自身的病理特點(diǎn)，臨床證候較復(fù)雜，非單一病理因素所致，其病機(jī)為腎之陰精虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢化風(fēng)，挾痰上擾清竅，腦絡(luò)受損成瘀，痰瘀相合蒙蔽清竅，清陽(yáng)不升，腦竅失養(yǎng)，而致神機(jī)失用；同時(shí)可出現(xiàn)肝之疏泄失調(diào)，氣機(jī)不暢，氣郁化火，擾動(dòng)心神，導(dǎo)致心火亢盛，心神不寧。本病病位在腦，涉及肝、腎、脾、心，證候特點(diǎn)以腎精虧虛為本，痰濁、瘀血之實(shí)邪為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，治療應(yīng)標(biāo)本兼治。

2 遣方用藥

2.1 補(bǔ)腎填髓治其本腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，以中老年人多發(fā)。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”腎中精氣衰減，腎水不能滋養(yǎng)肝木，故出現(xiàn)肝陽(yáng)偏亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。正如《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》所云“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。曹師認(rèn)為，腎精虧虛為本病的病理基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為，“腎藏精，精生髓，髓聚于腦”，故腦髓依賴于腎精的滋養(yǎng)[11]。腎精充足，腦髓得以充養(yǎng)，則腦髓充盈；反之，腎氣虧虛，腎精不足，無(wú)以生髓，則腦髓空虛[12]，而腦為元神之府，腦髓空虛、失養(yǎng)，神機(jī)失用，不能維持正常的思維、記憶等功能，故出現(xiàn)呆傻愚笨的表現(xiàn)[13]，即卒中后認(rèn)知障礙，治療本病宜補(bǔ)益腎精以充養(yǎng)腦髓。曹師臨證時(shí)注重補(bǔ)益腎精藥物的應(yīng)用，如熟地黃、山萸肉、肉蓯蓉、枸杞子、菟絲子、益智仁、沙苑子等，以提高臨床療效。熟地黃色黑質(zhì)膩，性味甘溫，為填補(bǔ)腎精圣藥，不僅能養(yǎng)血滋陰，還有補(bǔ)腎益髓的功效；山萸肉可補(bǔ)益肝腎，收斂固澀，既可補(bǔ)精，又可助陽(yáng)；肉蓯蓉味甘溫，入肝、脾、腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其：“主五勞七傷，補(bǔ)中養(yǎng)五臟，益精氣?！逼浼瓤裳a(bǔ)腎陽(yáng)，又可益精血?，F(xiàn)代研究表明，肉蓯蓉中的多糖類成分具有改善學(xué)習(xí)記憶能力、保護(hù)神經(jīng)、抗氧化的功能[14]，故可改善腦卒中患者的學(xué)習(xí)記憶能力；枸杞子益精髓，強(qiáng)陰益智。曹師認(rèn)為，菟絲子、益智仁、沙苑子等藥物具有封藏及升發(fā)之性，為補(bǔ)益腎精的妙藥。菟絲子味甘性平，可補(bǔ)陽(yáng)益陰；沙苑子補(bǔ)腎固精，兼以養(yǎng)肝明目；益智仁辛溫，可溫腎固精，溫脾開胃?，F(xiàn)代藥理研究表明，益智仁具有保護(hù)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、清除自由基、抑制乙酰膽堿酯酶的作用，從而改善認(rèn)知障礙[15]。

2.2 化痰祛瘀治其標(biāo)中醫(yī)認(rèn)為，脾為生痰之源?！兜は姆ā份d：“治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也[16]。”隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，人們的不良生活習(xí)慣也逐漸增多，如嗜酒、嗜食肥甘及寒涼之品、運(yùn)動(dòng)不足、不規(guī)律的作息等，均可影響脾胃的運(yùn)化功能，導(dǎo)致水谷、水液運(yùn)化失調(diào)，日久濕聚為痰，臨床中?？梢娞禎褡C和痰熱證。痰濕證多表現(xiàn)為痰多、質(zhì)清稀或水樣，大便偏稀，舌色淡，苔白或白膩，多因脾虛所致，治療應(yīng)以健脾化濕為主；痰熱證多表現(xiàn)為心煩、急躁，甚至出現(xiàn)精神障礙，痰黃質(zhì)黏，大便干燥，舌紅，苔黃膩或黑，多因痰濕日久化熱所致，治療應(yīng)以清熱化痰為主。痰濁阻滯氣機(jī)，影響周身氣的運(yùn)行，氣為血之帥，氣虛推動(dòng)血行無(wú)力，導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，日久痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)脈及腦竅[17]，治療時(shí)以化痰祛瘀為主。

曹師治療痰濕證經(jīng)常以二陳湯為基礎(chǔ)方。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，該方組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，既可理氣，又可化痰[18]。方中陳皮行氣、半夏化痰，茯苓利濕，共奏理氣化痰之功。對(duì)于脾氣虧虛，乏力、便溏、食少的患者加用黨參、炒白術(shù)，以增強(qiáng)益氣健脾之功，取六君子湯之義；對(duì)于脾胃虛寒、腹脹、胃寒胃痛、四肢不溫的患者，加用干姜、桂枝以溫脾化痰；對(duì)于痰郁日久化熱的患者，可加用枳實(shí)、竹茹以化痰熱，取溫膽湯之義。對(duì)于痰熱腑實(shí)證的患者多用瓜蔞、膽南星以清熱化痰通腑。此證在中風(fēng)急性期較為常見，多表現(xiàn)為大便干燥、躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)、舌紅、苔黃厚膩、脈弦滑數(shù)。瓜蔞味甘，氣寒，性降而潤(rùn)，能降實(shí)熱痰涎，開郁結(jié)氣閉，且有潤(rùn)腸通便之功；膽南星味苦，性涼，有清熱化痰，清心安神之功。曹師將兩者配伍，使痰得化、熱得清。現(xiàn)代研究表明，化痰通腑法能起到穩(wěn)定血壓、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、緩解機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)、改善腦循環(huán)等作用[19]。

中風(fēng)患者多長(zhǎng)期服用西藥抗栓藥物，故曹師提倡活血化瘀藥物用量及藥味不宜過多，臨床常用川芎、莪術(shù)等藥物活血化瘀?！端幮再x》云：“川芎，味辛，氣溫，上行頭角，助清陽(yáng)之氣止痛。”《本草綱目》載：“川芎，血中氣藥也?！笨梢娖渚哂谢钛袣庵А，F(xiàn)代藥理研究表明，川芎嗪可抑制氧化應(yīng)激，防止腦組織再灌注損傷及保護(hù)腦神經(jīng)的作用[20]。莪術(shù)味苦辛，性溫，破氣中之血，化瘀通經(jīng)?，F(xiàn)代研究表明，莪術(shù)能降低血液黏度，抗血小板聚集，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及斑塊內(nèi)血管新生，發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[21]。曹師認(rèn)為，血管內(nèi)動(dòng)脈硬化斑塊為血管內(nèi)的微癥瘕，而莪術(shù)具有祛瘀生新，推陳出新的功效，可用于痰瘀及血瘀證。

2.3 醒腦開竅增其智頭為諸陽(yáng)之會(huì)，為清竅所在之處，人體清陽(yáng)之氣皆上出清竅。頭之清竅易被痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物所蒙。《醫(yī)碥·頭痛》云：“外而六淫邪氣相侵，內(nèi)而六腑經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣?！辈軒熍R床中運(yùn)用醒腦開竅法以利腦竅，促進(jìn)元神恢復(fù)，臨床常用石菖蒲、郁金配伍以醒腦開竅。石菖蒲味辛，溫，歸心、胃經(jīng)，具有芳香開竅、寧心安神之功，且兼有化濕、豁痰、辟穢之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云其可“開心孔，補(bǔ)五臟，透九竅，明耳目，出聲音”，可見其妙處?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲所含的揮發(fā)油β-細(xì)辛醚具有抗血栓，保護(hù)大腦，抗老年癡呆及抗抑郁作用[22]。郁金具有解郁清心，活血涼血之功，二者配伍腦心同治。

2.4 益氣扶正助氣化人體氣血津液的化生及臟腑的功能活動(dòng)均離不開氣化作用。中風(fēng)后久臥傷氣，多可見氣虛表現(xiàn)，且因半身不遂，肢體功能的萎廢，行動(dòng)能力減退，進(jìn)一步影響周身氣的運(yùn)行。而氣為血帥，有生血、行血之能，氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀。日久氣血不暢，經(jīng)脈閉阻，氣血不能上榮腦竅，腦竅失養(yǎng)，又可加重其癡呆。故臨床治療時(shí)應(yīng)益氣以助氣化，有利于臟腑功能的恢復(fù)及脾胃水谷精氣的化生，氣血充足則腦有所養(yǎng)[23]。曹師臨證常用黃芪、黨參益氣，以助氣化。黃芪味甘溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“黃芪能補(bǔ)脾肺之氣，為補(bǔ)氣要藥，且有升舉陽(yáng)氣作用?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪的活性成分黃芪甲苷可通過抗炎、抗氧化等途徑起到保護(hù)腦血管及腦神經(jīng)的作用[24]。曹師認(rèn)為，生黃芪善于益氣固表，而炙黃芪善于補(bǔ)中，且能溫脾，與黨參同用，能增強(qiáng)補(bǔ)氣的功效，而氣血充足，則有利于臟腑功能的恢復(fù)及脾胃水谷精微的化生，則腦有所養(yǎng)。

2.5 平肝清心調(diào)情志曹師認(rèn)為，中風(fēng)患者素體肝腎陰虛，加之中風(fēng)發(fā)生后“氣機(jī)結(jié)聚不能發(fā)越也”[25]，周身氣機(jī)不暢。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝之疏泄不利，可導(dǎo)致肝氣郁滯，而氣郁化火，熱擾心神，可出現(xiàn)心神不寧、煩躁不安等心火亢盛表現(xiàn)，多出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神問題。曹師臨證時(shí)常應(yīng)用平肝清心法治療，每獲良效。對(duì)于肝郁化火，肝火擾心所致的心火亢盛患者，常依病情應(yīng)用淡竹葉、黃連、梔子、珍珠母、磁石等藥物清心火、平肝陽(yáng)。淡竹葉甘寒，可清心除煩；黃連苦寒瀉心火；梔子味苦寒，瀉三焦之火，除煩熱；珍珠母平肝潛陽(yáng)，寧心安神；磁石咸寒，潛陽(yáng)安神，又可補(bǔ)腎精，《本草經(jīng)集注》云其“養(yǎng)腎臟，強(qiáng)骨氣，益精，除煩”，與珍珠母合用可起平肝陽(yáng)、寧心神、補(bǔ)腎精之效[26]，為曹師臨床常用藥對(duì)。

3 典型病案

李某，男，70歲，2020年11月25日就診于北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院。主訴：記憶力下降，反應(yīng)遲鈍3個(gè)月。現(xiàn)病史：患者4個(gè)月前出現(xiàn)頭暈，雙下肢無(wú)力，于外院查頭顱磁共振成像顯示：多發(fā)腔隙性腦梗死。近3個(gè)月記憶力差，遇事善忘，反應(yīng)遲鈍，日間思睡，活動(dòng)量少，與人交流少，言語(yǔ)不清，定向力差，雙下肢無(wú)力，行走不穩(wěn)，飲水時(shí)有嗆咳，伴口干，大便急迫、有時(shí)失禁，易急躁。既往史：10年前患急性心肌梗死，行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。高血壓病史20余年，近期口服苯磺酸氨氯地平片5 mg及培哚普利片4 mg，每日1次，血壓控制良好?？滔拢悍磻?yīng)遲鈍，言語(yǔ)不清，雙下肢無(wú)力，行走不穩(wěn)，飲水時(shí)有嗆咳，口干，大便急，有時(shí)失禁，易急躁。查體：記憶力、計(jì)算力、定向力減退，四肢肌力4級(jí)，肌張力正常，舌暗，苔厚色黃黑，脈弦滑數(shù)。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分為22分。西醫(yī)診斷：缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙。中醫(yī)診斷：癡呆，證屬肝腎虧虛，痰熱蒙竅證。治法：滋補(bǔ)肝腎，清熱化痰開竅。方藥：瓜蔞12 g，膽南星6 g，黃連6 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓 15 g，紫蘇梗10 g，炒谷芽15 g，炒山藥15 g，黨參 10 g，炙黃芪30 g，熟地黃15 g，懷牛膝12 g，桑寄生15 g，益智仁15 g，生杜仲12 g，續(xù)斷12 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次服用。

2020年12月2日二診，患者言語(yǔ)較前清晰，大便兩日1行，在家中可自行緩慢行走，且行走不穩(wěn)、飲水嗆咳均較前改善，心煩減輕，舌暗，苔黃厚，黑苔面積減小，脈滑數(shù)。治法：補(bǔ)益腎精，清熱化痰開竅。方藥：一診方去紫蘇梗、炒山藥、續(xù)斷，加肉蓯蓉15 g，山萸肉10 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次服用。

2020年12月9日三診，患者記憶力較前提高，能記住孩子手機(jī)號(hào)碼，言語(yǔ)較前流利，行走較前平穩(wěn)，可自行拄拐行走至醫(yī)院，日間精神好，睡眠較前減少，大便每日1行，成形，無(wú)急迫感，可在家中完成部分家務(wù)勞動(dòng)，手部活動(dòng)較前靈活，舌暗，苔薄黃，僅舌根部少量黑苔，脈滑。治法：補(bǔ)益腎精，活血化痰開竅。方藥：二診方去法半夏、生杜仲，加枸杞子 10 g，金櫻子15 g，莪術(shù)10 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次服用。

2020年12月16日四診，患者訴偶有口苦，多于睡前出現(xiàn)，喜食涼食，無(wú)其他不適，舌淡紅，苔白略黃，黑苔已退凈，脈弦滑。MMSE評(píng)分為26分。治法：補(bǔ)益腎精，化痰清熱。方藥：三診方去膽南星、山萸肉、陳皮，加麥冬12 g，黃芩10 g，菟絲子12 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次服用，以鞏固療效。

按語(yǔ)：患者為70歲男性，肝腎虧虛，腎精不足，加之平素嗜食肥甘，損傷脾胃，脾之運(yùn)化失常，聚濕成痰；腎陰虧虛，水不涵木，故肝陽(yáng)上亢引動(dòng)肝風(fēng)；內(nèi)風(fēng)挾痰流竄經(jīng)絡(luò)，上擾腦竅，痰濕蒙竅，腦絡(luò)受損，日久痰瘀互結(jié)?；颊呱喟担裆S黑，脈弦滑數(shù)，為痰瘀互結(jié)日久化熱之象，但痰熱較重。方中瓜蔞、膽南星化痰熱，開郁閉；黃連味苦以瀉心火；二陳湯理氣燥濕化痰；紫蘇梗理氣寬中；炒谷芽、炒山藥顧護(hù)脾胃，以防苦寒傷胃；石菖蒲、郁金豁痰開竅；熟地黃、益智仁益腎填精；牛膝、杜仲、續(xù)斷、桑寄生以補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨；炙黃芪、黨參益氣以加強(qiáng)氣化。二診時(shí)患者痰熱明顯減輕，故酌加肉蓯蓉、山萸肉補(bǔ)益腎精以益其智。三診時(shí)患者痰熱證進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，標(biāo)實(shí)已祛大半，重在治療本虛，加用枸杞子、金櫻子補(bǔ)益腎精，莪術(shù)活血祛瘀。四診時(shí)患者痰熱已祛，但肺胃蘊(yùn)熱，給予黃芩、麥冬清熱養(yǎng)陰，加平性之菟絲子補(bǔ)益腎精以利腦髓。

4 結(jié)語(yǔ)

卒中后認(rèn)知障礙為臨床常見病、多發(fā)病。目前，西醫(yī)治療該病的常用藥物為膽堿酯酶抑制劑、非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、腦代謝激活劑等[27]，但臨床療效并不滿意。而通過中醫(yī)的辨證用藥可明顯提高臨床療效及患者生活質(zhì)量。曹師臨證中認(rèn)為，腎精虧虛、腦髓空虛為本，痰瘀蒙蔽清竅為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。補(bǔ)腎填精為中醫(yī)的治療特色，在辨證論治的基礎(chǔ)上可搭配使用補(bǔ)腎藥物以提高療效。此外，因患者多長(zhǎng)期服用西藥抗栓藥物，故活血通絡(luò)藥物用量及藥味不宜過多，同時(shí)用藥過程中應(yīng)顧護(hù)脾胃，以養(yǎng)其后天。