閆明，王俊志，歷劍，劉麗

1.重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院，重慶 榮昌 404100；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；4.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000

顏面播散性粟粒樣狼瘡(lupus miliaris disseminatus faciei，LMDF)，又稱毛囊性粟粒性狼瘡，顏面粟粒性狼瘡等，中醫(yī)學(xué)稱之為“流皮漏”，劉忠恕[1]稱本病為“顏面雀啄形血風(fēng)瘡”，因其皮損色淡紅、紫紅或淡褐多散在孤立的光滑、半透明狀結(jié)節(jié)，外觀似炎性改變，愈后留有萎縮性凹陷性瘢痕，多發(fā)顏面(瞼、頰、鼻)部，偶見頸、肩及四肢，如雀啄粟之狀而得名，臨床要與尋常型痤瘡、酒渣鼻、結(jié)節(jié)病等相鑒別[2]，好發(fā)中青年人，女性多見，病情遷延難愈，愈后留有疤痕，以毀容性、損害性為臨床特征，給患者帶來了極大的痛苦及心理壓力。該病病因病機(jī)尚未明確，一般認(rèn)為其可能是結(jié)核桿菌由外界侵入皮膚、毛囊皮脂腺的壞死性肉芽腫樣反應(yīng)或免疫系統(tǒng)異常而致[3]，且治療方案較為單一，并具一定不良反應(yīng)。

王玉璽教授是國(guó)家名老中醫(yī)，第三、四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)顧問，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，致力于中醫(yī)藥治療疑難性皮膚病的臨床工作近60載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，用藥見解獨(dú)到。筆者有幸隨王師侍診，現(xiàn)將王玉璽教授治療顏面播散性粟粒樣狼瘡用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 蟲類藥的應(yīng)用

蟲類藥在中醫(yī)藥系統(tǒng)中作為中藥入藥有著廣泛而悠久的歷史，在中醫(yī)外科尤其是皮膚科的應(yīng)用占據(jù)重要地位。蟲類藥具有破積潰堅(jiān)、散結(jié)消瘕、祛瘀攻毒、搜風(fēng)通絡(luò)等功效。此外，現(xiàn)代研究蟲類藥具有抗風(fēng)濕、抗炎、抗腫瘤、免疫增效等藥理作用[4]。王老認(rèn)為“痰”“熱”“毒”為本病的基本致病因素，故王老常用蜈蚣、全蝎、土鱉蟲等蟲類藥治療顏面播散性粟粒樣狼瘡。蟲藥多“毒”，此為蟲藥的偏性，應(yīng)用得當(dāng)可得以毒攻毒，消癰潰堅(jiān)等功用。蜈蚣善治風(fēng)濕頑痹、瘡瘍、瘰疬等證，可內(nèi)通臟腑外達(dá)皮毛，具通絡(luò)走竄，解毒散結(jié)，透經(jīng)通脈之性?，F(xiàn)代藥理研究表明蜈蚣有抗炎、增強(qiáng)免疫的作用[5]，對(duì)于炎性改變的顏面播散性粟粒樣狼瘡患者療效顯著。全蝎味辛，有毒，故有散結(jié)、攻毒之功，善搜剔走竄，可升可降，《靈樞·本藏》載：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！鳖伱娌康陌l(fā)病部位即可反映相應(yīng)的臟腑狀況，根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證與顏面部位的關(guān)系，王老認(rèn)為兩面夾處的顏面播散性粟粒樣狼瘡與肝膽關(guān)系密切，臨床上王老常用蜈蚣、全蝎成對(duì)入藥，二者相須為用，同入肝經(jīng)，循經(jīng)走竄，上入面頰，攻毒散結(jié)、消腫祛瘀之效倍增。《神農(nóng)本草經(jīng)》注：“……血積癥瘕，破堅(jiān)、下血閉……”意為土鱉蟲確有攻堅(jiān)化瘀、活血消癥的功效，現(xiàn)代藥理研究表明，其具有抑菌抗炎，降低血沉及風(fēng)濕抗體的作用[6]，臨床實(shí)踐證實(shí)其治療結(jié)節(jié)丘疹性疾病效果可靠。土鱉蟲、全蝎合用，兼有解毒散結(jié)、通絡(luò)活血之功，以上三藥相配強(qiáng)其走竄潰堅(jiān)之性，共奏化瘀通絡(luò)、消堅(jiān)散結(jié)之效，治療顏面播散性粟粒樣狼瘡丘疹表面膿性浸潤(rùn)時(shí)效果獨(dú)好。值得注意，蟲類藥為動(dòng)物異體蛋白，選藥不得當(dāng)，劑量把握不準(zhǔn)，對(duì)其藥效有很大影響，甚至?xí)疬^敏反應(yīng)形成藥疹。王老選用蟲藥入藥時(shí)，準(zhǔn)確辨證并注意配伍、療程、劑量等的臨床應(yīng)用，屢見奇效。

2 藥對(duì)的應(yīng)用

2.1 生石膏、知母生石膏和知母為王老治療 LMDF 紅斑較重時(shí)的基本藥對(duì)，王師認(rèn)為肺胃熱盛，上蒸皮膚，灼濕成痰，久而化瘀，凝滯于面首，發(fā)為紅斑丘疹，為本病的基本病機(jī)之一，治宜清熱養(yǎng)陰。生石膏可清熱瀉火，生津除煩，現(xiàn)代藥理研究顯示：石膏鈣離子及其他一些微量元素或雜質(zhì)與結(jié)晶水的存在，使其具有良好的抗炎、解熱作用[7]，此外，面頰近鼻準(zhǔn)旁為足陽(yáng)明經(jīng)所過，生石膏歸肺、胃經(jīng)，為熱入陽(yáng)明氣分之要藥，質(zhì)重，走而不守，偏于清；知母味苦偏寒，有滋陰降火、潤(rùn)燥的作用。張?jiān)匮云洌骸皼鲂娜?，治?yáng)明火熱……”多液質(zhì)潤(rùn)，偏于滋，王老常用此二藥成對(duì)入藥，一滋一清，清熱護(hù)陰，去上焦余火，涼而不傷正。常用劑量生石膏20～30 g，知母10 g。

2.2 牡丹皮、地骨皮牡丹皮與地骨皮是王老清余火的常用對(duì)藥。牡丹皮[8]味苦、辛，微寒入血分，涼血清熱的作用較佳，可通血脈之澀滯，使血熱清而不過，其既清血分實(shí)熱，又清陰虛余熱。地骨皮清透郁熱、涼血退虛熱、清肺之伏火，現(xiàn)代藥理研究表明，地骨皮[9]中的生物堿類化合物、有機(jī)酸及酯類化合物等成分具有較好的解熱作用，二藥并用實(shí)為“取類比象”之意，達(dá)“以皮治皮”之效。王老認(rèn)為無論實(shí)熱火毒或陰傷留熱，皆致熱動(dòng)迫血溢于脈外，外受熱邪，熱毒伏于腠理，皆可致皮膚發(fā)斑。此二藥王教授常用于LMDF中年圍絕經(jīng)期女性，伴盜汗及手足心熱等陰虛之象者。張?jiān)匮裕骸澳档てぁ螣o汗骨蒸；地骨皮……治有汗骨蒸也?！惫食＿x用牡丹皮、地骨皮為對(duì)藥配伍于處方中，以“皮藥”治“皮病”，增其涼血清熱之功，臨證時(shí)亦可與梔子、青蒿等藥物相配伍，每獲佳效。常用劑量牡丹皮15 g，地骨皮10～15 g。

2.3 黃芩、百部黃芩與百部是王老治療本病特色配伍用藥。黃芩除清燥熱、瀉火毒、止血外，還能清氣分實(shí)熱，尤其對(duì)本病邪郁于內(nèi)而致的面部紅赤灼痛、煩熱、甚至尿赤便秘者，具退熱通便的奇功。本品苦寒，能清胃腸濕熱，亦可用來治療濕溫或兼暑濕征象的LMDF患者，表現(xiàn)為胸脘痞悶，便稀穢臭，舌苔黃膩等癥。黃芩主入肺經(jīng)，上清肺熱，中除濕邪，下去毒火，熱散濕除，則開闔暢達(dá)，腠理得以滋養(yǎng)，皮毛御邪有力，斑疹得消。百部，古人多用治療肺系疾病，可根據(jù)寒熱分別調(diào)理，肺氣上逆不舒，其苦而下泄，善降氣、下氣散肺熱，故主溫潤(rùn)肺氣，化痰，散肺表伏熱；又因其性潤(rùn)而不燥，開泄降氣、清肺熱而解表毒、殺蟲滅虱等功用，多用于皮膚疥癬等癥。據(jù)清代醫(yī)學(xué)典籍《本草新編》記載：“百部殺蟲而不損耗氣血，最有益于人?！钡τ脷⑾x時(shí)需量略大，易傷胃氣，故宜加用茯苓、白術(shù)等配伍以降低其味苦對(duì)腸胃的刺激。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，此組角藥相配對(duì)結(jié)核、炎癥有較為明顯的療效，切合現(xiàn)代研究本病病因病機(jī)，“芩百”相合強(qiáng)于清肺、除濕、化痰、殺蟲之功，為治療肺胃熱盛型LMDF之要藥，常用劑量黃芩12～15 g，生百部15～18 g，多11應(yīng)用于臨床[10]。

3 藥物特殊應(yīng)用

鉤藤用于本病實(shí)證時(shí)，可見患者皮膚丘疹外，兼大片鮮紅斑疹，甚有心煩焦躁之態(tài)，本品歸肝、心包經(jīng)，此時(shí)王老用于后下，既能化痰通絡(luò)，又可清熱平肝、熄內(nèi)風(fēng)，除內(nèi)火，調(diào)節(jié)情志。現(xiàn)代藥理研究顯示其吲哚類生物堿確有養(yǎng)心、鎮(zhèn)靜、緩解焦慮之效，此外，《本草從新》言：“無火者勿服?！北静√撜?、見寒涼者少用，常用劑量12 g。

皂角刺辛、溫，非大熱之品，故遇熱潰堅(jiān)除瘀、遇寒除痰通絡(luò)，《本草衍義補(bǔ)遺》言其：“治癰疽已潰，能引至潰處。”常用于瘡疹頑癬、癰疽初起、膿成不潰，功專排膿消腫，托毒殺蟲，一般表現(xiàn)為膿未成者可消，膿已成者可使之速潰?，F(xiàn)代抗癌藥理研究表明，皂角刺具有消炎抑癌活性，多用于皮膚病、腫瘤及免疫性疾病，中醫(yī)臨床用于癰瘡腫毒之證收效良好，常用劑量15 g，熱重膿出時(shí)可加至25 g。

此二味形為“鉤刺”狀，“鉤”可破瘀通絡(luò)、“刺”能散結(jié)消潰，王老取其“形”比其“類”認(rèn)為此類藥物能通絡(luò)、散結(jié)、破瘀、化痰、消癰，甚有止痛功效，用于本病膿成未潰、膿潰未消，無論寒熱每獲佳效[11-12]。

4 “溫藥”的應(yīng)用

王老久居黑龍江，其患者多在邊疆及北部，北方生寒，易耗傷陽(yáng)氣，雖皮疹大多以紅、腫、熱、癢為多發(fā)癥狀，但王老不拘泥于皮疹表象，辨證首辨陰陽(yáng)，證見畏寒肢冷，喜暖踡臥，宮寒清冷，便溏溲清，舌淡苔白者，必追本求因，《素問·至真要大論》曰：“勞者溫之”“寒者熱之”，故王老臨床中非常重視“溫藥”在“寒證”性皮膚病中的應(yīng)用。王老慣用溫補(bǔ)法治療“寒性”LMDF，常選用炮附子、干姜、肉桂三品入藥，精準(zhǔn)辨證，動(dòng)態(tài)觀察，治法獨(dú)到，效如桴鼓。其中炮附子辛、甘、大熱，辛熱剛燥，具回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛之功效，現(xiàn)代藥理研究表明，炮附子具有強(qiáng)心、抗心律失常、擴(kuò)血管、提高免疫功能、抗腫瘤、抗炎鎮(zhèn)痛等作用[13-14]，其上通心脈、中溫脾陽(yáng)、下益腎火，溫通十二經(jīng)之陽(yáng)，可謂“溫里散寒之要藥”，王老見“寒”必用；干姜辛熱之性略減，長(zhǎng)于溫中散寒，回陽(yáng)通脈，又因“附子無姜不熱”，干姜既可使附子熱性大增，強(qiáng)于溫里散寒，其熱性善于留守血脈臟腑，又可使二者之熱力長(zhǎng)久的駐守體內(nèi)，充分發(fā)揮藥效；肉桂歸腎、脾、心、肝經(jīng)，有補(bǔ)火助陽(yáng)，引火歸原，散寒止痛的功用，《醫(yī)學(xué)啟源》言其：“補(bǔ)下焦不足?！庇纫韵陆龟?yáng)衰或氣血寒滯之時(shí)，王老皆用，可引火助陽(yáng)，亦有引經(jīng)之功。以上三味炮附子走而不守，干姜能走能守，肉桂守而不走，益陽(yáng)而溫中，上中下三焦兼顧，對(duì)于本病寒象(無論虛寒、實(shí)寒)患者有較佳的治療作用，三藥相須為用，藥少力專，相得益彰。常用劑量炮附子6～12 g，干姜10～15 g，肉桂10 g。

5 病案舉隅

李某，女性，47歲，已婚，2017年10月26日初診，主訴顏面對(duì)稱性紅色丘疹2月余。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷為“玫瑰痤瘡”，予以抗炎、抗菌治療均無效，近日鼻部丘疹加重，并出現(xiàn)膿頭，又于哈爾濱某三甲醫(yī)院診治，經(jīng)皮膚病理確診為“顏面播散性粟粒樣狼瘡”?？淘\：顏面部、額、鼻翼及雙顴部對(duì)稱性粟米樣大小紅色丘疹、結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)中等硬度)，偶有膿頭破潰，局部毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯，自覺面部有灼熱感，平時(shí)情緒易激動(dòng)，口苦，大便秘結(jié)3～4 日1次，偶有便黏膩不爽，舌紅，苔黃略膩，脈浮弦滑。用載玻片按壓丘疹呈蘋果醬色，實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告示：血常規(guī)無異常。中醫(yī)診斷：流皮漏；西醫(yī)診斷：顏面播散性粟粒樣狼瘡。辨證：肺胃熱盛。治法：清熱涼血、解毒消腫、化痰散結(jié)。處方：生石膏(先煎)20 g，知母10 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，赤芍15 g，白茅根10 g，玄參 10 g，生牡蠣(先煎)30 g，浙貝母15 g，黃芩20 g，連翹20 g，夏枯草20 g，龍膽草15 g，梔子15 g，生百部12 g，皂角刺 15 g，全蝎6 g，蜈蚣2條，僵蠶10 g，甘草 6 g。共7劑，日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚飯后溫服。外用他克莫司1周，每日2次涂于患處。二診：2017年11月4日，皮疹顏色轉(zhuǎn)淡，面腫漸消，丘疹結(jié)節(jié)變平，口苦減輕，自覺手足心熱，便干好轉(zhuǎn)2日1次。囑患者停外用藥。處方：上方加白芥子 15 g，地骨皮15 g，炒白術(shù)20 g，半夏15 g，水煎服，14劑，服法同前。三診：2017年11月20日，面部丘疹基本消失，充血及腫脹明顯減輕，余皆好轉(zhuǎn)。繼服前方7劑，以鞏固療效。

按：該患為中年女性，且年近50歲，亦處于圍絕經(jīng)期，天癸將竭，肝腎虧虛，沖任不調(diào)，情緒不穩(wěn)，易動(dòng)肝火，工作緊張，思慮過度，易生上焦伏火，火性炎上，又夾濕而行，上蒸頭面，痰火凝結(jié)，發(fā)于熱毒，久滯成痰，外染熱邪，內(nèi)外合邪，郁久成“毒”，王老認(rèn)為“熱”“痰”皆是本病的基本病理特征。故本案例辨證后當(dāng)從清熱、化瘀、涼血、消腫等多法同治。首診王老以《醫(yī)學(xué)心悟》“消瘰丸”[15]為底方，育陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)消瘰，加梔子、連翹、夏枯草、皂角刺強(qiáng)以解毒散結(jié)化痰為功；生石膏、知母、牡丹皮、赤芍、白茅根、茯苓、澤瀉為涼血消腫、清內(nèi)外伏火之意，并外用西藥，防止病情發(fā)展太快，急則治其標(biāo)。二診加白芥子可與全蝎、蜈蚣增強(qiáng)攻毒散結(jié)之效，僵蠶消腫通絡(luò)，蟲藥制毒、攻毒、消潰，具有較強(qiáng)的抗炎、增強(qiáng)免疫的作用；此患久病，加之圍絕經(jīng)期，至肝陰不足、陰津虧耗，加用地骨皮可除煩熱、清虛火、滋養(yǎng)陰液；炒白術(shù)健脾益氣除濕，可顧護(hù)胃氣，且白芥子、半夏均屬熱藥，可制方中寒涼太過之弊。三診，效不更方，此法求因而治，除熱、化痰、散結(jié)、涼血、消腫，多法同施，乘勝追擊，藥到病除。

6 結(jié)語(yǔ)

王老認(rèn)為本病病機(jī)同痤瘡相似，可視為特殊類型的痤瘡，多強(qiáng)調(diào)內(nèi)因致病，注重疾病發(fā)展階段的把握，辨證為肺胃熱盛、或痰凝血瘀、或腸胃濕熱，無論辨證何型，“熱”“痰”為本病的基本病理特點(diǎn)，臨癥時(shí)要根據(jù)患者自身情況、生活環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)、甚至性別動(dòng)態(tài)分析，平衡入手，內(nèi)外同治，不可偏廢。此外，王老多年臨床案例中，部分LMDF患者不支持結(jié)核桿菌感染與本病的必然性[16]，且多數(shù)文獻(xiàn)研究也支持筆者觀點(diǎn)，西藥治療LMDF不良反應(yīng)較大，中醫(yī)藥治療本病具有一定的優(yōu)勢(shì)，還需在臨床中摸索更多方法加以完善和提高。

(感謝王玉璽老師對(duì)本文的指導(dǎo)！)