郝 爽，姚一博，孫琰婷，殷立新

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海 200032）

顧氏外科肇始自顧云巖，自1862年至今已有百余年歷史。顧氏外科已被列入上海市第三批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄及第四批國家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目名錄。顧氏外科既重視外用藥，同樣重視內(nèi)服藥，講求“瘍醫(yī)不可一日無外治”，以及“務(wù)必精內(nèi)”，強(qiáng)調(diào)“大證其形于表，而根于內(nèi)，治外而不治其內(nèi)，舍本求末，何焉得瘳厥疾”。

肛周壞死性筋膜炎是由Jean Alfred Fournier在1883年首次報(bào)道，因此也稱Fournier壞疽或Fournier綜合征。本病是一種可發(fā)生于會(huì)陰部、生殖器、腹股溝等處軟組織的感染。病勢(shì)可向腹部、背部及下肢侵襲。病變主要累及軟組織筋膜層。病灶多由需氧菌和厭氧菌混合感染，常以肛周、會(huì)陰部、陰囊部等區(qū)域的疼痛為首發(fā)癥狀，因而容易因誤診為肛周膿腫而失治誤治，或錯(cuò)失治療最佳時(shí)機(jī)。臨床上也有部分患者由肛周膿腫衍變而來，其中多因膿腫切開術(shù)后引流不暢而致。本病發(fā)病率低，可謂罕見疾病，但一旦發(fā)病則病勢(shì)急驟，病情進(jìn)展迅速，死亡率極高，治療不及時(shí)往往易造成膿毒血癥，并發(fā)休克、多器官衰竭甚至死亡［1-5］。筆者團(tuán)隊(duì)近6年診治64例重癥患者，一期治愈率86.44%，病死率8.47%，明顯低于文獻(xiàn)所報(bào)道的14%～67%。

1 中醫(yī)病名及病因病機(jī)

肛周壞死性筋膜炎中醫(yī)病名應(yīng)歸為“肛疽”，這是由顧氏外科第四代傳人陸金根教授經(jīng)臨床實(shí)踐中對(duì)諸多病案的觀察，總結(jié)而創(chuàng)立的病名，具體是根據(jù)本病發(fā)病急、進(jìn)展快、創(chuàng)面大、預(yù)后差的臨床特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)學(xué)“疽由筋骨陰分發(fā)”及發(fā)病部位提出。本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，即氣陰不足為本、邪毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。氣不足則衛(wèi)外不固，陰不足則內(nèi)熱生，或誘以六淫之邪，或因不潔之邪傷表，邪氣乘虛入侵，內(nèi)伏太陽或少陰，蘊(yùn)而化熱；若又逢內(nèi)熱，久而成毒，熱毒蝕肌腐肉，輕則紅腫熱痛、臭穢發(fā)膿，重則毒入營血，內(nèi)傳臟腑而成本病。

2 顧氏外科特色療法

2.1 治療原則

顧氏外科治療肛周壞死性筋膜炎選用中西醫(yī)結(jié)合療法，遵守“四結(jié)合”方針，即手術(shù)與換藥相結(jié)合，西藥與中藥相結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合，整體與局部相結(jié)合的方針。急性期必予以中西醫(yī)結(jié)合治療，組織恢復(fù)期可以中醫(yī)為側(cè)重點(diǎn)。本病的治療強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)相貫通相融合，非西醫(yī)不可救其急，非中醫(yī)不可緩其勢(shì)。

2.2 手術(shù)特色

手術(shù)清創(chuàng)總原則為盡早而透徹。顧氏外科的經(jīng)驗(yàn)是多切口，切除直至達(dá)到正常組織，不能殘留死腔，各切口間務(wù)保留適當(dāng)皮瓣以利于血運(yùn)，也可防止術(shù)后巨大瘢痕攣縮影響肛門功能及形態(tài)。但是，切口終究要利于引流，于切口間或置入拖線或置入橡膠管。

拖線是顧氏外科最具特色的療法之一，是陸金根教授基于中醫(yī)學(xué)“腐脫肌生”理論，于20世紀(jì)80年代在顧氏外科掛線術(shù)、切開術(shù)、藥捻療法的基礎(chǔ)上，基于“以線代刀”的理念而創(chuàng)立的手術(shù)方式，起初用于肛瘺［6］。

橡膠管是拖線法的延伸運(yùn)用，起初由顧氏外科第五代傳人曹永清教授將置管術(shù)應(yīng)用于高位肛瘺治療［7］，使高位管腔引流充分，我們將兩者拓展運(yùn)用至肛周壞死性筋膜炎切口，不僅保護(hù)了肛門形態(tài)功能，還做到充分引流，方便術(shù)后沖洗傷口，亦可作為異物刺激新鮮肉芽生長，促進(jìn)瘡腔閉合。

肛周壞死性筋膜炎雖然病情兇險(xiǎn)，但其治療務(wù)必要在保障生命的前提下，注重保護(hù)功能且保形態(tài)。顧氏外科特色的拖線及置管引流手術(shù)結(jié)合術(shù)后特色換藥的綜合療法具有損傷小、痛苦少、愈合快的優(yōu)點(diǎn)，尤其在保護(hù)肛門功能及形態(tài)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

2.3 術(shù)后特色換藥

術(shù)后每日換藥則更加具有顧氏外科特色。早期創(chuàng)面先予甲硝唑、雙氧水、生理鹽水加入丹藥交替沖洗，盡可能剪除壞死組織，對(duì)粘著的壞死組織摻入九一丹、八二丹脫腐，并以雙氧水紗條疏松填塞并覆蓋。中期壞死組織清除干凈后則用極具中醫(yī)外科特色的紅油膏紗條蘸九一丹覆蓋創(chuàng)面繼以去腐并生肌。逐步拆除引流管及拖線，后期膿腐脫盡，用紅油膏紗條蘸生肌散填塞創(chuàng)面及外用白玉膏生肌收口，瘡腔部位應(yīng)用顧氏外科特色的藥線（由龍華醫(yī)院手工特制）與墊棉壓迫療法結(jié)合，簡單易操作，利于引流，也利于瘡腔盡早實(shí)性閉合。需要注意的是墊棉壓迫的時(shí)機(jī)不宜過早，因?yàn)閯?chuàng)面多且大，瘡腔范圍廣，需等到分泌物減少、肉芽新鮮的狀態(tài)方可應(yīng)用［8］。

2.4 中藥內(nèi)服特色

治療本病具有顧氏外科特色的中藥內(nèi)服務(wù)必盡早參與。可結(jié)合中醫(yī)四診、患者全身癥狀體征、局部創(chuàng)面情況及發(fā)病階段分為初期、中期及恢復(fù)期用藥。

初期多為熱毒熾盛證，邪實(shí)為主，治療重在祛邪并不忘顧護(hù)胃陰，治則為養(yǎng)陰清熱、涼血解毒，方常選用黃連解毒湯或犀角地黃湯加減，常用藥味有生地黃、玄參、炒牡丹皮、赤芍、金銀花、連翹、紫花地丁、白花蛇舌草、懷牛膝、蒼術(shù)、黃柏、龍骨、牡蠣、白豆蔻、生甘草、炙甘草。

中期創(chuàng)面壞死，邪氣未退、正氣漸衰，治則應(yīng)為扶正祛邪、托毒排膿，方常選用八珍湯合四妙勇安湯加減，常用藥味有生地黃、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、生甘草、金銀花、玄參等。

恢復(fù)期局部創(chuàng)面漸漸愈合，治則應(yīng)為扶正為主，補(bǔ)氣養(yǎng)血，促進(jìn)傷口愈合，方常選用十全大補(bǔ)湯加玄參、天花粉等促進(jìn)肌肉生長。如出現(xiàn)瘡面壞死膿腐漸脫，新肉漸生，但瘡面不鮮，皮色不紅而暗淡，辨證為氣陰兩虛，治則應(yīng)以扶正生肌為主，常用藥味有黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、生地黃、玄參、赤芍、升麻、連翹、天花粉、白花蛇舌草、薏苡仁、懷牛膝、蒼術(shù)、黃柏、龍骨、牡蠣、白豆蔻、生甘草、炙甘草。

因本病來勢(shì)兇險(xiǎn)，顧氏外科的用藥經(jīng)驗(yàn)是在中藥用量上不必拘泥，可相對(duì)增大劑量，如黃芪、生地黃、紫花地丁、金銀花等藥味的用量可增調(diào)至60 g。湯藥按辨證為據(jù)可一直服用至本病痊愈。中藥內(nèi)服可減輕重癥感染引發(fā)的毒性反應(yīng)，可控制因大量抗生素治療所引起的病灶區(qū)域僵塊，可顧護(hù)由高熱引發(fā)的陰液虧損，減輕虛脫癥狀，還可恢復(fù)耗損的氣血以利于后期創(chuàng)面的愈合，利于中西醫(yī)結(jié)合發(fā)揮最大優(yōu)勢(shì)。

3 中西合璧，注重整體

及時(shí)的顧氏外科特色手術(shù)清創(chuàng)、換藥及內(nèi)服藥固然重要，但本病病勢(shì)急驟、病情進(jìn)展迅速、死亡率極高，為避免膿毒血癥、休克及多器官衰竭的發(fā)生，也需要利用現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的手段整體調(diào)控，中西醫(yī)結(jié)合治療。

3.1 合理選用抗生素

合理選用抗生素成為挽救生命的重中之重。可提取傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)選用敏感藥物，結(jié)果明確前應(yīng)先使用廣譜抗生素，如甲硝唑加三代頭孢或碳青霉烯類或糖肽類，同時(shí)兼顧對(duì)抗厭氧菌和需氧菌。結(jié)果明確后藥敏結(jié)果聯(lián)合患者癥狀、體征及血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查選擇抗生素，并適時(shí)升級(jí)或降級(jí)或停用以免耐藥及全身性霉菌感染。

3.2 營養(yǎng)支持療法

疾病及手術(shù)消耗，患者全身狀況大多需營養(yǎng)支持治療，應(yīng)給予高蛋白、高熱量飲食以促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)狀況恢復(fù)，營養(yǎng)狀況極差者可予以腸外營養(yǎng)。絕大多數(shù)患者因高度的消耗會(huì)合并低蛋白血癥，此時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)充人血白蛋白，貧血者積極糾正貧血等。

3.3 控制原發(fā)疾病及治療基礎(chǔ)疾病

因許多肛周壞死性筋膜炎患者合并有糖尿病、高血壓、腎病、腫瘤、免疫性疾病等基礎(chǔ)疾病，因此對(duì)治療基礎(chǔ)疾病也不容忽視，否則不僅影響局部傷口愈合甚至還會(huì)危及生命。以糖尿病為例，控制血糖本就是感染控制的前提，血糖狀況也與創(chuàng)面愈合息息相關(guān)，血糖控制不佳還會(huì)引起一系列并發(fā)癥，重則危及生命，因此控制并發(fā)癥就顯得尤為重要。

3.4 創(chuàng)面給氧與高壓氧治療

局部創(chuàng)面除了換藥提到的雙氧水沖洗，還可以局部通氧治療，使組織氧化，形成不利于厭氧菌生長的微環(huán)境，以控制感染的蔓延和擴(kuò)散。另外可考慮高壓氧治療。高壓氧可同時(shí)抑制革蘭陰性及陽性菌繁殖，使厭氧菌無法繁殖，且高氧狀態(tài)中吞噬細(xì)胞對(duì)需氧菌的殺傷作用會(huì)明顯增強(qiáng)。高氧狀態(tài)還可以增加微循環(huán)血流動(dòng)力和血流流變性功能，改善感染缺血缺氧組織的微循環(huán)和血供，促進(jìn)毛細(xì)血管再生和側(cè)支循環(huán)的建立；亦可提高成纖維細(xì)胞氧的利用率，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞核基底膜周邊細(xì)胞修復(fù)，加速成纖維細(xì)胞增生，膠原蛋白合成釋放，促進(jìn)肉芽及上皮生長，從而加快傷口愈合［9］。文獻(xiàn)報(bào)道治療本病使用高壓氧療法組死亡率低于未使用組［10］。

4 病案舉例

劉某，女，64歲，因“肛周腫痛10 d伴發(fā)熱3 d”急診入本醫(yī)院。患者10 d前出現(xiàn)肛周疼痛，故至外院局部切開引流，術(shù)后疼痛未減反增，肛周創(chuàng)面紅腫潰膿，近3 d惡寒發(fā)熱明顯。入院時(shí)大便欠暢、小便暢，體溫38℃，血壓90/79 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率78次/分，呼吸18次/分。局部查體：肛周截石位9點(diǎn)距離肛緣4 cm處可見一切口，黃色分泌物溢出，伴有氣泡，右側(cè)肛緣紅腫向前累及會(huì)陰，臀大肌及腰骶部漫腫，膚色發(fā)紅，紅腫區(qū)域壓痛明顯，膚溫高，有捻發(fā)音?；颊咚赜懈哐獕翰?、甲狀腺功能減退及哮喘病史，否認(rèn)其他疾病史。入院實(shí)驗(yàn)室檢查提示血常規(guī)見中毒顆粒，白細(xì)胞34.82×109/L，中性粒細(xì)胞百分比94.9%，C-反應(yīng)蛋白196.17 mg/L，血糖28.2 mmol/L，總蛋白53 g/L，白蛋白23.2 g/L。高度疑診肛周壞死性筋膜炎，故急診手術(shù)。術(shù)中見大量壞死筋膜組織、脂肪變性組織，伴有惡臭，肛周、會(huì)陰及腰骶部皮膚潮紅，皮下捻發(fā)音最高可達(dá)腰椎3水平，肛周最遠(yuǎn)達(dá)股骨外側(cè)，手術(shù)做多切口徹底引流，徹底清除壞死筋膜組織，切口間留置引流管及顧氏外科的特色拖線引流治療，雙氧水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面。

術(shù)后廣譜抗生素、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持、控制血糖、保護(hù)臟器對(duì)癥治療。術(shù)后給予中藥早期干預(yù)，根據(jù)病情初期、中期及恢復(fù)期調(diào)整藥味。術(shù)后查患者舌紅，苔黃膩，脈數(shù)，創(chuàng)面壞死組織多，辨證屬熱毒熾盛證，治則為養(yǎng)陰清熱、涼血解毒。故術(shù)后第二天即開始口服中藥，方劑以犀角地黃湯為基礎(chǔ)方加減，具體藥味為水牛角、生地黃、玄參、牡丹皮、赤芍、金銀花、連翹、蒼術(shù)、黃柏、生甘草。服用中藥后患者明顯納馨、二便調(diào)暢、體溫恢復(fù)正常、體力逐漸恢復(fù)、精神狀態(tài)明顯有所改善，膿腐及壞死組織消除較快，創(chuàng)面未見壞死組織擴(kuò)散，無需二次手術(shù)或大面積減除，逐漸好轉(zhuǎn)。

術(shù)后2周創(chuàng)面壞死組織漸退，查患者舌紅，苔黃，脈沉，此時(shí)邪氣未退、正氣漸衰，治則為托毒排膿、扶正祛邪，選用八珍湯為基礎(chǔ)方加減，具體藥味為黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、生地黃、懷牛膝、生甘草。

術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面漸漸愈合，查患者舌紅，苔薄黃，脈細(xì)，治則為益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)虛，方劑以十全大補(bǔ)湯為基礎(chǔ)方加減，具體藥味為黨參、生地黃、茯苓、白術(shù)、黃芪、川芎、當(dāng)歸、白芍、天花粉、炙甘草。

術(shù)后換藥方面，從術(shù)后第二天即開始換藥，每日2次。早期予甲硝唑、雙氧水或生理鹽水中加入八二丹，三者交替使用沖洗創(chuàng)面，再外用八二丹脫腐。顧氏外科特色拖線在換藥時(shí)需輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)清潔后在線上外撒八二丹，再輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)線圈將丹藥帶入瘡腔，起到提膿去腐的作用。待創(chuàng)面及瘡腔壞死組織干凈后，則逐漸拆除拖線和拖管，創(chuàng)面使用紅油膏紗條蘸九一丹覆蓋去腐生肌，深的膿腔予以本醫(yī)院手工制作的藥線插入瘡腔引流治療，隨著膿腔不斷變淺逐漸減小藥線型號(hào)規(guī)格。膿腐全盡后，予以紅油膏紗條蘸生肌散填塞創(chuàng)面及外用白玉膏生肌收口。后患者癥情穩(wěn)定，創(chuàng)面新鮮上皮爬生后出院。出院后患者仍每日口服中藥及維持后期院內(nèi)所用的中醫(yī)特色的換藥治療，隨訪直至創(chuàng)面痊愈。

5 結(jié)語

肛周壞死性筋膜炎起病隱匿，但發(fā)展迅猛，對(duì)患者生命健康造成極大威脅，臨床需早診斷早治療，盡早清創(chuàng)引流是關(guān)鍵之舉。治療原發(fā)病的同時(shí)需兼顧并發(fā)癥，也應(yīng)關(guān)注糾正水電解質(zhì)酸堿平衡，注重全身營養(yǎng)支持治療，抗休克治療等，涉及其他?？茣r(shí)需聯(lián)合多學(xué)科綜合治療，還需分期辨證選用中藥內(nèi)服外用。經(jīng)過具有顧氏外科特色的中西醫(yī)結(jié)合治療，可提高本病治愈率，降低死亡率。