李超，張賢，邵家豪，董朋峻，劉智中

(無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214071)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎，其主要特征為關(guān)節(jié)軟骨退變及軟骨下骨質(zhì)硬化、增生，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)進(jìn)行性疼痛、腫脹、僵硬、活動受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形，甚至關(guān)節(jié)功能喪失，影響患者生活質(zhì)量[1]。研究表明，我國50歲以上人群KOA的患病率約為14.3%，最終致殘率高達(dá)53%，已成為全球第四大致殘性疾病[2-3]。目前，KOA的治療方法主要分為手術(shù)與非手術(shù)兩大類，非手術(shù)治療方法較多，其中推拿手法在臨床上較為常用。推拿手法治療KOA，不僅可以緩解患者疼痛癥狀，而且對下肢功能的恢復(fù)具有一定的療效[4-6]；但這些手法的施術(shù)部位多局限于膝關(guān)節(jié)周圍，是否還可向其他部位延伸，值得探討。在臨床上我們采用“腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法治療KOA，取得了滿意的臨床療效。為了探討“腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法治療KOA的可行性，本文從經(jīng)筋理論、肌筋膜鏈理論及下肢生物力學(xué)的角度進(jìn)行了闡述，以期為該病的治療提供思路。

1 經(jīng)筋理論

1.1 經(jīng)筋生理經(jīng)筋是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說十二正經(jīng)系統(tǒng)的附屬結(jié)構(gòu)，首載于《靈樞·經(jīng)筋》。十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)、聚、散、絡(luò)于筋肉、骨骼、關(guān)節(jié)的體系，是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉連屬系統(tǒng)?！端貑枴っ}要精微論篇》曰：“膝為筋之府”。足三陰、足三陽的經(jīng)筋均起于足，向上匯結(jié)于膝，因此在下肢最常見為膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋病[7]?！鹅`樞·經(jīng)筋》記載：“足太陽之筋，起于足小趾上，結(jié)于踝，邪上結(jié)于膝，其下循足外側(cè)，結(jié)于踵，上循跟，結(jié)于腘；其別者，結(jié)于腨外，上腘中內(nèi)廉，與腘中并上結(jié)于臀……”“足陽明之筋，起于中三趾，結(jié)于跗上，邪外上加于輔骨，上結(jié)于膝外廉，直上結(jié)于髀樞，上循脅屬脊……其支者，結(jié)于外輔骨，合少陽。其直者，上循伏兔，上結(jié)于髀，聚于陰器，上腹而布……”“足少陽之筋，起于小趾次趾，上結(jié)外踝，上循脛外廉，結(jié)于膝外廉；其支者，別起外輔骨，上走髀，前者結(jié)于伏兔之上，后者結(jié)于尻……”。由此可以看出這3條陽性經(jīng)筋在生理上加強(qiáng)了踝部、膝部、髖部和腰骶部之間的聯(lián)系。同時《靈樞·經(jīng)筋》中也有關(guān)于足三陰經(jīng)筋的記載，如“足太陰之筋，起于大趾之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝；其直者，絡(luò)于膝內(nèi)輔骨，上循陰股，結(jié)于髀”“足少陰之筋，起于小趾之下，并足太陰之筋，邪走內(nèi)踝之下，結(jié)于踵，與太陽之筋合，而上結(jié)于內(nèi)輔之下，并太陰之筋而上循陰股”“足厥陰之筋，起于大趾之上，上結(jié)于內(nèi)踝之前，上循脛，上結(jié)內(nèi)輔之下……絡(luò)諸筋。其病足大趾支內(nèi)踝之前痛，內(nèi)輔痛”。由此可見，足少陰經(jīng)筋與足厥陰經(jīng)筋均上行至輔骨內(nèi)，合于足太陰經(jīng)筋；而且足三陰經(jīng)筋使踝部、膝部、髖部和腰骶部之間的聯(lián)系更為緊密。此外，從上述記載中還可以發(fā)現(xiàn)，足陽明經(jīng)筋在股四頭肌合于足少陽經(jīng)筋，向上行于髖部；足太陽經(jīng)筋結(jié)于踝部，在腘繩肌合于足少陽經(jīng)筋，向上行于腰骶部，這也為“腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法治療KOA提供了理論支持。

1.2 經(jīng)筋病理因十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚于筋肉、骨骼、關(guān)節(jié)的外周連屬部分，十二經(jīng)脈的病變必然會引起十二經(jīng)筋的病變?！鹅`樞·經(jīng)筋》記載：“足太陽之筋……其病小趾支跟腫痛，腘攣，脊反折……”“足少陽之筋，起于小趾次趾……其病小趾次趾支轉(zhuǎn)筋，引膝外轉(zhuǎn)筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻……”“足陽明之筋……其病足中趾支脛轉(zhuǎn)筋，腳跳堅，伏兔轉(zhuǎn)筋，髀前踵”?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“膽足少陽之脈，起于目銳眥……是主骨所生病者……胸、脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外踝前及諸節(jié)皆痛，小趾次趾不用?！弊闳柦?jīng)筋在下肢的病變均以膝關(guān)節(jié)為中心，向上可影響到髖部和腰部，向下影響到踝部?？梢?，經(jīng)筋的病變也具有整體性，經(jīng)筋循行的任何部位發(fā)生病變，都會影響到經(jīng)筋的其他部位。

從經(jīng)筋生理和病理來看，腰、髖、膝、踝之間均具有緊密的聯(lián)系，任何一個部位的病變均會影響到其他部位，因此對于KOA患者，我們采用腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法治療。李松等[8]采用基于經(jīng)筋理論腰膝聯(lián)合取穴治療KOA，可以顯著改善KOA患者的臨床癥狀，有效率達(dá)93%。林遠(yuǎn)方等[9]運(yùn)用膝、盆、腰三位一體推拿療法治療KOA，有效率可達(dá)86%，不但近期療效顯著，而且中遠(yuǎn)期療效滿意，具有起效快、療程短、療效好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。李錫[10]運(yùn)用中醫(yī)正骨手法治療KOA同樣取得了較好的臨床療效，認(rèn)為通過中醫(yī)正骨手法對腰、骨盆及下肢進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，可以松解軟組織，恢復(fù)正常力學(xué)結(jié)構(gòu)。

2 肌筋膜鏈理論

肌筋膜鏈理論將人體看作一個整體，認(rèn)為人體以骨骼為支架，將肌肉、韌帶和筋膜等軟組織聯(lián)絡(luò)成存在于肌肉骨骼整體的一個模式系統(tǒng)。肌筋膜鏈可以理解為多條“肌筋膜經(jīng)線”所構(gòu)成的鏈狀結(jié)構(gòu)。肌筋膜經(jīng)線是人體不同方向的肌筋膜能量通道，傳遞力量和動作，是身體不同部位的肌肉、骨骼連接成的一個力學(xué)整體，傳遞張力和彈力，通過包繞骨骼的肌筋膜來協(xié)助運(yùn)動并提供穩(wěn)定性。人體有12條肌筋膜經(jīng)線，其中前表線、后表線、螺旋線與體側(cè)線等這些線的循行將腰、髖、膝、踝緊密地連成一個整體。一旦肌筋膜鏈中某個部位的肌肉(包括筋膜)出現(xiàn)痙攣或損傷，就會引起一系列肌肉(筋膜)的應(yīng)力改變，產(chǎn)生對應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)，而對應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)的結(jié)果會出現(xiàn)身體力學(xué)平衡的改變。因此對于KOA患者而言，其膝部的疼痛不一定完全是局部的問題，很可能是遠(yuǎn)端肌肉損傷傳導(dǎo)所致，因而臨床上單純地在局部施治，其治療效果是有限的。肌筋膜鏈理論也為“腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法治療KOA提供了理論依據(jù)。

肌筋膜鏈理論與中醫(yī)經(jīng)筋理論的聯(lián)系與區(qū)別近年來受到較多關(guān)注，兩者在解剖上具有一定的相似性，但是在內(nèi)涵和理論來源上具有一定區(qū)別。經(jīng)筋具有束骨利關(guān)節(jié)和抵御外邪、調(diào)節(jié)氣血的作用，經(jīng)筋理論是在經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下對于人體肌腱、筋肉、骨骼和整體性的觀察。而肌筋膜鏈理論是解剖康復(fù)領(lǐng)域的新興學(xué)說，是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下對于人體局部和整體的探討，可以作為經(jīng)筋理論在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的闡釋。孟慶森[11]研究認(rèn)為，通過膝部調(diào)衡法(松筋、正骨、調(diào)衡)對KOA患者的骨盆、膝部、踝部肌肉進(jìn)行調(diào)整，可以緩解肌肉緊張和壓力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍肌力的平衡。周甜甜等[12]認(rèn)為，KOA患者普遍存在髖部肌力減退的現(xiàn)象，以髖關(guān)節(jié)外展肌減退最為常見，因此增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)外展肌肌力訓(xùn)練可以緩解KOA患者疼痛癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能。Mcmanus等[13]對KOA患者進(jìn)行12周的髖部肌力訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，KOA患者的髖外展和內(nèi)收肌肌力以及股四頭肌肌力均有明顯增強(qiáng)。陳晨等[14]通過對比KOA患者和正常人群腰椎-骨盆矢狀面平衡相關(guān)參數(shù)后發(fā)現(xiàn)，KOA患者腰椎前凸角及骶骨傾斜角存在減小趨勢，早期KOA患者腰椎雖無明顯屈曲畸形但存在屈曲功能障礙。付海燕等[15]通過對比KOA患者與正常青年人步態(tài)后發(fā)現(xiàn)，KOA患者控制足跟部外側(cè)肌肉活動和平衡能力均較正常年輕人弱。屈留新等[16]研究認(rèn)為，整脊療法可以緩解椎體旁肌肉的痙攣，恢復(fù)脊柱的平衡，糾正下肢力線。

3 下肢生物力學(xué)

目前，KOA的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為KOA是力學(xué)因素和生物學(xué)因素共同作用導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨三者降解和合成耦聯(lián)失衡的結(jié)果[17]。有研究認(rèn)為，與生物力學(xué)相關(guān)的骨關(guān)節(jié)炎患者占1/3[18]。膝關(guān)節(jié)持續(xù)的疼痛不僅會造成膝關(guān)節(jié)功能障礙，而且在生物力學(xué)代償下，還會逐漸出現(xiàn)髖部、腰部及踝部的退變。KOA患者由于疼痛會減少膝關(guān)節(jié)的活動，因此在行走和坐立時會增加腰部、髖部及踝部的代償作用。KOA患者為避免疼痛，通常會減少活動，相應(yīng)地就會增加坐位時間，而長時間的坐位會增加腰椎間盤的壓力，加速腰椎的退變。KOA患者為減輕膝關(guān)節(jié)疼痛和維持人體力學(xué)的平衡，在站立或行走時身體重心會向健側(cè)及腰部、髖部轉(zhuǎn)移，日久會導(dǎo)致腰部、髖部活動功能障礙。髖-膝-踝關(guān)節(jié)是一個整體的下肢動力鏈，任何一個關(guān)節(jié)發(fā)生病變，都會影響整個下肢力學(xué)的平衡。髖關(guān)節(jié)居人體中間部位，是人體活動中的重要關(guān)節(jié)，一旦發(fā)生功能障礙就會導(dǎo)致下肢整體受力失衡，出現(xiàn)下肢力線偏移，使膝、踝關(guān)節(jié)受力不均衡，進(jìn)而出現(xiàn)KOA、踝關(guān)節(jié)炎等。膝關(guān)節(jié)作為腰部及整條下肢力線的中心，向上接受來自腰部及髖部向下傳導(dǎo)的力量，向下負(fù)責(zé)向踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)力量，所以膝關(guān)節(jié)最易受傷而發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎[19-20]。郭運(yùn)嶺等[21]的研究結(jié)果顯示，67.5%的腰椎間盤突出癥患者會合并KOA，55.8%的KOA患者會合并腰椎間盤突出癥，而且腰椎間盤突出癥與KOA具有相關(guān)性，二者相互影響。繆克難等[22]通過建立兔腰椎管狹窄模型來觀察其后肢運(yùn)動功能及關(guān)節(jié)軟骨病理形態(tài),結(jié)果發(fā)現(xiàn)造模后12周模型組可見中期骨關(guān)節(jié)炎的改變,表現(xiàn)為滑膜增生明顯、滑液少、軟骨表層裂隙形成、軟骨細(xì)胞排列紊亂、基質(zhì)染色不均；認(rèn)為腰椎退變與KOA存在相關(guān)性。

4 小 結(jié)

目前，臨床上推拿手法治療KOA時，多局限于膝關(guān)節(jié)局部的治療，而忽視了腰、髖、踝部的調(diào)整對改善下肢力線的重要作用?！把?髖-膝-踝”整體性推拿手法不僅重視膝關(guān)節(jié)局部的調(diào)整，更重視腰、髖、踝部的調(diào)整，這不僅是中醫(yī)整體觀的重要體現(xiàn)，還是經(jīng)筋理論、肌筋膜鏈理論在臨床上的具體應(yīng)用。雖然從經(jīng)筋理論、肌筋膜鏈理論及下肢生物力學(xué)的角度分析“腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法治療KOA具有可行性，但是“腰-髖-膝-踝”整體性推拿手法治療KOA的療效還需開展多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。