重視中成藥在膝骨關節(jié)炎治療中的規(guī)范化應用
——《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》解讀

袁普衛(wèi)

(陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨傷科臨床常見的慢性退行性疾病，可嚴重影響患者的生活質量[1-2]。國外近年發(fā)布的KOA診療指南均強調了非手術療法的重要性[3-4]。藥物治療作為重要的非手術療法，對于緩解KOA患者的臨床癥狀具有明確的療效[5-6]。

近年來，中藥為主、多種療法聯(lián)合應用的治療方案，已成為國內治療KOA的重要手段[7-8]。中成藥是在中醫(yī)藥理論指導下，按照相應的處方配伍和制備工藝將相關中藥飲片加工成不同劑型的中藥制品。因應用簡便，中成藥較傳統(tǒng)中草藥在臨床中應用更為廣泛[9]。中國中醫(yī)藥研究促進會骨傷科分會制定的《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[10](以下簡稱《指南》)，對于包括中成藥在內的眾多非手術療法的應用給出了較為詳細的建議。本文對《指南》中中成藥的相關內容進行了解讀，以期其更好地服務于臨床和科研工作。

1 KOA相關中成藥的概況

目前臨床用于治療KOA的中成藥處方主要來源于經(jīng)典名方、老中醫(yī)學術經(jīng)驗、民間驗方及現(xiàn)代研究。目前市場上治療KOA的中成藥種類較多，劑型涵蓋膠囊劑、顆粒劑、水丸、蜜丸、貼膏、軟膏等。這些中成藥的組成藥物以補益肝腎、活血化瘀、溫經(jīng)散寒、祛風除濕、通絡止痛類藥物為主，其中當歸、乳香、紅花、沒藥、牛膝、羌活、獨活、防風、白芷、川芎等使用頻次較高，附子、馬錢子、天南星等藥物含有毒性成分[11-12]。

中成藥需在中醫(yī)理論指導下規(guī)范應用，但目前由于各種原因，KOA相關中成藥的使用存在辨證不準確、用藥時機不準確、超適應證應用、超療程應用、超劑量應用、功效相同藥物重復應用、毒性藥物疊加應用及中西藥不合理聯(lián)合應用等問題[13]。有研究表明，我國約有70%的中成藥是由西醫(yī)醫(yī)師開出，這種情況在骨科尤為突出[14]。而國內相關指南中對于中成藥規(guī)范使用的指導建議較少。

KOA相關中成藥雖然都進行了上市前評價，但多數(shù)研究都存在諸多問題。在療效研究方面，相關的研究存在設計方法不規(guī)范、病例納入不嚴格、研究過程不嚴謹、遠期隨訪資料不足、缺乏高質量研究成果等問題，導致相關藥物的臨床療效受到了質疑。在作用機制研究方面，相關研究存在研究不夠深入、基礎研究不夠系統(tǒng)等問題，大部分是針對中成藥干預后KOA相關炎癥指標變化的研究，如白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子和白細胞介素-6等[15]。

2 《指南》中推薦中成藥的遴選過程

《指南》工作組通過檢索《國家基本藥物目錄(2017年版)》《中華人民共和國藥典(2015年版)》《國家中成藥標準匯編(2002年版)》《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標準——中藥成方制劑(1992年版)》《外科與骨傷科中成藥合理應用手冊(2010年版)》《國家醫(yī)保目錄(2017年版)》，篩選藥品說明書中出現(xiàn)“膝骨關節(jié)炎”“痹證”“活血化瘀”“祛風除濕”“舒筋活絡”“補益肝腎”的中成藥，并通過合并同名不同劑型的藥品、排除已停產(chǎn)和在國內未上市的藥品，篩選出符合要求的中成藥187種。同時增加了15種經(jīng)專家問卷調查推薦的臨床使用品種，最終篩選出治療KOA的中成藥202種。

在此基礎上，應用計算機檢索中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMBASE、Cochrane Library中收錄的中成藥治療KOA的文獻。檢索詞包括膝骨關節(jié)炎、膝骨性關節(jié)炎、膝痹、膝骨關節(jié)病、膝關節(jié)炎、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、膝關節(jié)骨關節(jié)炎、膝退行性關節(jié)炎、退行性膝骨關節(jié)炎、退行性膝關節(jié)炎、膝關節(jié)退行性關節(jié)炎、KOA、系統(tǒng)評價、Meta分析、隨機、knee osteoarthritis、osteoarthritis of the knee、osteoarthritis in knee、Meta-analysis、systematic review及篩選出的202種中成藥的名稱。文獻類型為系統(tǒng)評價或Meta分析、試驗性研究。共檢索到16 899篇文獻，經(jīng)過篩選得到846篇文獻。結合文獻基礎、專家認可度、患者接受度、市場暢銷程度4個方面的因素，再次篩選后得到14種中成藥和對應的105篇文獻。專家組采用德爾菲法共識問卷調研結合共識會議法，對獲得的中成藥臨床應用推薦證據(jù)進行分析，最終得到《指南》推薦的10種中成藥——消痛貼膏、復方南星止痛膏、痹祺膠囊、尪痹片、仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊、金烏骨通膠囊、壯骨關節(jié)膠囊、獨活寄生丸、藤黃健骨片。

3 《指南》對中成藥的應用建議

《指南》推薦的10種治療KOA的中成藥分為外用和內服兩類?！吨改稀吠扑]的外用中成藥包括消痛貼膏和復方南星止痛膏，建議全病程應用。《指南》推薦的內服中成藥共8種，發(fā)作期推薦選用痹祺膠囊和尪痹片，緩解期推薦選用仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊、金烏骨通膠囊、壯骨關節(jié)膠囊、獨活寄生丸、痹祺膠囊、尪痹片、藤黃健骨片，康復期推薦選用仙靈骨葆膠囊、金天格膠囊、藤黃健骨片。

在臨床應用時，建議嚴格按照分期診治的原則選擇藥物：發(fā)作期可選擇《指南》推薦的中成藥聯(lián)合西醫(yī)療法，或可根據(jù)經(jīng)驗有選擇地單獨應用中成藥治療；緩解期與康復期首選單獨應用《指南》推薦的中成藥治療。此外，臨床應用中成藥治療KOA時，可根據(jù)患者疼痛評分，按階梯原則選擇中成藥外用、中成藥內服或中成藥內外聯(lián)用，以減少藥物不良反應及患者的經(jīng)濟負擔；避免不同中成藥疊加聯(lián)用，對于癥狀較重的患者，宜在注重基礎治療的基礎上，根據(jù)患者的具體情況酌情聯(lián)合應用非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥。

4 小 結

對于中成藥治療KOA，《指南》的推薦意見明確，指導性較強。但《指南》推薦的中成藥數(shù)量有限，對于《指南》未推薦的中成藥，臨床醫(yī)師可在遵循循證證據(jù)的前提下，結合患者臨床癥狀、體征以及自身臨床經(jīng)驗選擇應用。此外，有條件的機構應積極開展治療KOA的中成藥的相關研究，做好中成藥的上市后再評價和相關中成藥新品種的開發(fā)，使中醫(yī)藥的研究成果更好地惠及廣大患者。

KOA目前已成為影響人民健康的重大慢性疾病。該病的防治重在早期干預，在關注中成藥及其他治療手段的同時，一定要重視《指南》推薦的健康教育手段，增強患者的自我管理意識、提高患者的健康素養(yǎng)。