陳升星，盧笑逍

(1.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315010；2.慈溪市龍山醫(yī)院，浙江 慈溪 315331)

患者，男，39歲，因“頸部酸痛伴活動(dòng)受限3 d”就診?；颊唛L期伏案工作。體格檢查：生命體征正常；頸椎曲度略變直；棘上韌帶、雙側(cè)斜方肌壓痛，雙側(cè)頭夾肌、肩胛提肌、菱形肌、岡上肌壓痛明顯，雙側(cè)橫突輕微壓痛；頸部后伸、左右旋轉(zhuǎn)受限；上肢無麻木、乏力癥狀；壓頂試驗(yàn)陰性；雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性；雙側(cè)腱反射均正常；雙側(cè)上肢肌力均為Ⅴ級(jí)；雙側(cè)霍夫曼征陰性。診斷為頸型頸椎病、慢性肌肉勞損。

采用低劑量計(jì)算機(jī)體層攝影(low-dose computed tomography，LDCT)引導(dǎo)內(nèi)熱針治療?；颊呷「┡P位，選取兩側(cè)乳突連線和T7棘突水平線之間、兩側(cè)頸椎橫突和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣之間為治療區(qū)域，在該區(qū)域?qū)ふ覊和袋c(diǎn)并作好標(biāo)記，消毒后采用直徑0.7 mm、長度100 mm的內(nèi)熱針直刺。治療師在調(diào)整針刺深度與角度時(shí)，患者右側(cè)肢體突然抽動(dòng)。患者自訴右側(cè)上、下肢強(qiáng)烈麻電感，肌無力且無法屈伸(持續(xù)約3 min)；患者少許漏尿，無大便失禁，無暈厥。LDCT檢查顯示，1枚內(nèi)熱針自C2和C3的右側(cè)椎弓板之間穿入，穿透頸髓至C3椎體后緣[圖1(1)、圖1(2)]。治療師立即將針退至椎管外，并行LDCT檢查，椎管內(nèi)未見出血高密度影[圖1(3)]。終止內(nèi)熱針治療。終止治療后約5 min，患者右側(cè)肢體皮膚出汗，肢體感覺功能逐漸恢復(fù)正常。終止治療后約15 min，體格檢查顯示，腦膜刺激征陰性；四肢肌力均為Ⅴ級(jí)；四肢腱反射、肌張力及深淺感覺均正常，病理反射未引出?；颊叽嬖诩顾柽t發(fā)型損傷的可能，建議患者采用靜脈滴注甲潑尼龍和20%甘露醇治療，但患者拒絕；囑患者平臥 3 d。終止治療后12 h，行頸椎MRI檢查，結(jié)果顯示脊髓粗細(xì)正常，未見脊髓血腫、水腫及髓內(nèi)出血等異常信號(hào)[圖1(4)至圖1(6)]。終止治療后1 d、3 d進(jìn)行體格檢查，結(jié)果顯示肌力正常、感覺功能正常、括約肌功能正常。

討 論

脊髓銳器傷發(fā)生率為0.8%～1.76%[1-2]，圓鈍針刺傷脊髓的報(bào)道較少。鑒于棘突和關(guān)節(jié)突的解剖結(jié)構(gòu)，橫向刺穿脊髓的發(fā)生概率極低。本例患者在內(nèi)熱針治療過程中，1枚內(nèi)熱針自C2和C3的右側(cè)椎弓板之間、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)進(jìn)入椎管，刺中頸髓的右后方并斜穿過頸髓，于頸髓的右前方穿出，直達(dá)C3椎體后緣。對(duì)于直徑<0.35 mm的針，即使刺破硬脊膜囊，由于針孔較易閉合，發(fā)生腦脊液滲漏的風(fēng)險(xiǎn)較低；對(duì)于直徑>0.7 mm的針，若刺破硬脊膜囊，拔針后易發(fā)生腦脊液滲漏，進(jìn)而誘發(fā)直立性頭暈、頭痛、肢體乏力等癥狀。針一旦刺中脊髓，會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的單側(cè)肢體發(fā)生一過性麻電感、軟癱、皮膚出汗及漏尿等癥狀。本例患者在發(fā)生內(nèi)熱針穿透脊髓后，右側(cè)肢體出現(xiàn)一過性強(qiáng)烈麻電感和持續(xù)約3 min的肌無力，且有少許漏尿，但肢體肌張力存在、無軟癱。

圓鈍針刺入椎管內(nèi)存在出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于服用抗凝藥物者，出血風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。何天福等[4]報(bào)道1例針刺致頸椎管硬膜下和硬膜外血腫的患者。Kulkarni等[5]將脊髓損傷分為3種類型：Ⅰ型為脊髓出血，此類型脊髓損傷嚴(yán)重，預(yù)后較差；Ⅱ型為脊髓水腫，此類型預(yù)后較好；Ⅲ型為脊髓挫傷，此類型預(yù)后介于Ⅰ型與Ⅱ型之間。如果發(fā)生椎管內(nèi)血腫、遲發(fā)型蛛網(wǎng)膜下腔出血、髓內(nèi)出血，患者會(huì)表現(xiàn)出腦膜刺激征和脊髓壓迫癥，如劇烈頭痛、肢體癱瘓、感覺障礙、尿潴留、大便失禁等，甚至誘發(fā)脊髓休克[6]；如果針刺的繼發(fā)性損傷對(duì)脊髓產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致脊髓損傷嚴(yán)重，脊髓功能不能恢復(fù)，會(huì)出現(xiàn)脊髓半切綜合征[7]。本例患者行LDCT檢查，未見椎管內(nèi)出血；患者在終止內(nèi)熱針治療后約5 min，右側(cè)肢體皮膚出汗，肢體感覺功能逐漸恢復(fù)正常；終止治療后約15 min，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常。該患者的臨床表現(xiàn)與脊髓休克、脊髓半切綜合征的臨床表現(xiàn)不同，其主要原因是未發(fā)生脊髓出血、椎管內(nèi)血腫；但患者發(fā)生了高級(jí)神經(jīng)暫時(shí)性的功能紊亂。高級(jí)神經(jīng)功能紊亂會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷平面以下脊髓神經(jīng)失去易化調(diào)控而處于超極化狀態(tài)，興奮性暫時(shí)降低[8]。

針刺治療導(dǎo)致刺傷脊髓的發(fā)生概率較低，但一旦發(fā)生針刺傷脊髓，應(yīng)立即采取正確有效的處理措施。首先應(yīng)立即退針，并使患者保持平臥。對(duì)于出現(xiàn)低顱壓綜合征者，應(yīng)保持絕對(duì)平臥，并采取佩戴腹帶、面罩吸氧、補(bǔ)充低滲溶液等措施[9]；對(duì)于焦慮、恐懼情緒嚴(yán)重患者，可給予一定的鎮(zhèn)靜劑。同時(shí)，對(duì)損傷部位進(jìn)行CT或MRI檢查，判斷是否存在脊髓出血、椎管內(nèi)血腫、脊髓水腫等癥狀。椎管內(nèi)血腫或脊髓出血會(huì)導(dǎo)致局部血流減少，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞正常功能，進(jìn)而導(dǎo)致血管通透性增加和水腫形成。因此，對(duì)于不可逆的機(jī)械性損傷，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以減少血液降解產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)元和軸突的損害、改善脊髓微循環(huán)障礙[10-12]。脊柱冠狀面CT片上髓內(nèi)出血直徑>10 mm可作為完全性脊髓損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。待患者病情穩(wěn)定后可聯(lián)合電針夾脊穴[14]、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[15]和高壓氧治療[16-17]等方法恢復(fù)脊髓功能。對(duì)于不合并脊髓出血、椎管內(nèi)血腫、脊髓水腫等癥狀的患者，可即刻按照3 mg·kg-1的劑量給予靜脈滴注甲潑尼龍，每日1次，連續(xù)用藥3 d，并按照1 mg·kg-1的劑量繼續(xù)用藥 4 d，每日1次[18]；同時(shí)聯(lián)合20%甘露醇靜脈滴注，每次250 mL，每日2次，連續(xù)用藥7 d。

為了避免針刺治療頸椎病過程中，針刺入椎管損傷硬脊膜囊或脊髓，應(yīng)規(guī)范頸椎區(qū)域的針刺操作：①避免針刺過深?？蛇x取橫突至后正中線的垂直距離的1/2～2/3或脊椎橫斷面MRI、CT片上皮膚至硬脊膜囊的最短距離為針刺的深度；選取合適長度的針刺針，周峻等[19]研究發(fā)現(xiàn)，長度為40 mm的針灸針較難刺入椎管內(nèi)。②把握正確的針刺角度。平棘突下旁的針刺點(diǎn)(如夾脊穴)，應(yīng)避免斜向內(nèi)或斜刺至對(duì)側(cè)；C2以下棘突間隙進(jìn)針，針尾需向上方傾斜。③根據(jù)針刺位點(diǎn)選擇合適的操作方法。對(duì)于棘突下旁2 cm以內(nèi)區(qū)域，應(yīng)避免直刺過深；后正中線旁開2～4 cm區(qū)域及相鄰棘突間的兩側(cè)區(qū)域，可直刺。④注意行針感覺，及時(shí)終止進(jìn)針。針尖于肌肉層行進(jìn)時(shí)，阻力均勻，進(jìn)針順暢，但觸及黃韌帶后會(huì)有明顯的阻力感，此時(shí)應(yīng)立即終止進(jìn)針。

圓鈍針刺傷脊髓導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能損傷的發(fā)生概率較低，可能與針刺傷口較小、脊髓具有代償能力及圓鈍針的鈍性分離不易造成神經(jīng)纖維斷裂和血管刺破有關(guān)[20]。本例患者在內(nèi)熱針刺中脊髓后并無后遺癥，但針刺中脊髓的危險(xiǎn)系數(shù)較高，臨床上采用針刺治療過程中應(yīng)規(guī)范操作，避免針刺入椎管內(nèi)的情況發(fā)生，保障患者安全。