楊靜，劉玉珂，郭會利，張國慶，張斌青

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(femoroacetabular impingement syndrome，F(xiàn)AIS)是臨床常見疾病，可分為鉗夾型、凸輪型和混合型[1]。凸輪型FAIS多發(fā)生于中青年，患者的股骨頭與股骨頸交界處凹陷不足，股骨頸和股骨頭后傾[2]。目前，臨床上主要采用X線、CT及MRI檢查診斷凸輪型FAIS，此類方法能夠顯示損傷部位的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，但無法確定損傷的程度與具體范圍[3]。隨著單光子發(fā)射計算機斷層成像(singlephoton emission computed tomography，SPECT)/CT診斷技術(shù)的發(fā)展，SPECT/CT既能夠提供骨代謝和血流信息，又能夠提供解剖學信息，其于非腫瘤性病變診斷中的應用越來越受到重視。為了探討99m锝-亞甲基二磷酸鹽(99mTc methylene diphosphonate，99mTc-MDP)SPECT/CT診斷凸輪型FAIS的應用價值，我們進行了相關(guān)研究，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2015年1月至2021年1月于河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)就診的疑似凸輪型FAIS患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①腹股溝區(qū)間歇性或持續(xù)性疼痛，長時間行走及改變體位時疼痛加??；②髖關(guān)節(jié)撞擊試驗陽性；③X線、CT及MRI檢查不能確診或檢查結(jié)果與臨床癥狀不符；④接受99mTc-MDP SPECT/CT檢查；⑤同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準①股骨頭缺血性壞死者；②有陳舊性骨折病史者；③合并免疫系統(tǒng)疾病者；④合并感染性疾病者。

2 方 法

2.199mTc-MDP SPECT/CT檢查方法患者在SPECT掃描前3～4 h靜脈注射99mTc-MDP注射液(江蘇省原子醫(yī)學研究所江原制藥廠，批準文號：國藥準字H10973024)，同位素活度740～1110 MBq。采用西門子Symbia True point SPECT/CT儀進行SPECT掃描，掃描全身，采集能峰為140 keV、窗寬為20%、放大倍數(shù)為1，探頭旋轉(zhuǎn)軌跡為自動人體軌跡，360°采集，雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，探頭旋轉(zhuǎn)6°采集1幀，每幀采集時間為20 s。SPECT掃描結(jié)束后，CT掃描髖關(guān)節(jié)，管電壓為110 kV，管電流為50 mA，層厚為 1.5 mm，螺距為1，矩陣為512×512。

2.2 圖像分析方法采用西門子Symbia True point SPECT/CT儀自帶的同機圖像融合軟件融合SPECT圖像和CT圖像，生成SPECT/CT圖像。由2名經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學醫(yī)師分別對疑似凸輪型FAIS患者的CT、SPECT、SPECT/CT圖像進行分析，分析內(nèi)容包括影像學表現(xiàn)及核素濃聚的程度和范圍，并結(jié)合臨床表現(xiàn)對患者進行診斷。CT診斷凸輪型FAIS的標準：股骨頭和股骨頸交界處有骨贅生成、直徑增大、凹陷不足，股骨頭和股骨頸后傾。99mTc-MDP SPECT診斷凸輪型FAIS的標準：髖臼或股骨頭呈現(xiàn)明顯的核素濃聚。2名醫(yī)師分別記錄各自的診斷結(jié)果，意見不一致時經(jīng)討論取得一致意見，與經(jīng)手術(shù)或6個月以上隨訪獲得的確診結(jié)果進行比較，分別計算CT、99mTc-MDP SPECT、99mTc-MDP SPECT/CT診斷凸輪型FAIS的靈敏度、特異度及準確度。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。CT、99mTc-MDP SPECT、99mTc-MDP SPECT/CT 3種方法診斷凸輪型FAIS的靈敏度、特異度及準確度的組間整體比較均采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05；99mTc-MDP SPECT/CT與99mTc-MDP SPECT診斷凸輪型FAIS特異度的比較采用Fisher確切概率法，其他組間兩兩比較均采用χ2檢驗，并采用Bonferroni法校正α，校正后α=0.017。

3 結(jié) 果

共納入疑似凸輪型FAIS患者76例(91髖)。男45例，女31例。年齡20～51歲，中位數(shù)39歲。單側(cè)61例，雙側(cè)15例。CT診斷凸輪型FAIS 69髖，其中假陽性4髖；99mTc-MDP SPECT診斷凸輪型FAIS 80髖，無假陽性；99mTc-MDP SPECT/CT診斷凸輪型FAIS 81髖，無假陽性；經(jīng)手術(shù)或6個月以上隨訪確診凸輪型FAIS 85髖。CT診斷凸輪型FAIS的敏感度76.47%、特異度33.33%、準確度73.63%(表1)；99mTc-MDP SPECT診斷凸輪型FAIS的敏感度94.12%、特異度100%、準確度94.51%(表2)；99mTc-MDP SPECT/CT診斷凸輪型FAIS的敏感度95.29%、特異度100%、準確度95.60%(表3)。3種檢查方法診斷凸輪型FAIS的敏感度、特異度、準確度比較，組間差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=18.753，P=0.000；χ2=10.286，P=0.006；χ2=26.266，P=0.000)，99mTc-MDP SPECT、99mTc-MDP SPECT/CT診斷凸輪型FAIS的敏感度、特異度、準確度均高于CT(99mTc-MDP SPECT：χ2=10.552，P=0.001；χ2=6.000，P=0.014；χ2=14.808，P=0.000；99mTc-MDP SPECT/CT：χ2=12.420，P=0.000；χ2=6.000，P=0.014；χ2=17.744，P=0.000)，99mTc-MDP SPECT/CT診斷凸輪型FAIS的敏感度、特異度、準確度與99mTc-MDP SPECT比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.117，P=0.732；P=1.000；χ2=0.117，P=0.732)。典型病例影像圖片見圖1、圖2。

表1 CT診斷凸輪型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的分析結(jié)果 單位：髖

表2 99mTc-MDP SPECT診斷凸輪型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的分析結(jié)果 單位：髖

表3 99mTc-MDP SPECT/CT診斷凸輪型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的分析結(jié)果 單位：髖

圖1 凸輪型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征病例1影像圖片

圖2 凸輪型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征病例2影像圖片

4 討 論

髖臼或股骨近端結(jié)構(gòu)上的異常導致髖關(guān)節(jié)活動時二者頻繁地互相撞擊，繼而引起關(guān)節(jié)周圍組織損傷，誘發(fā)FAIS[4]。FAIS的主要臨床表現(xiàn)為運動或久坐后髖部疼痛及髖關(guān)節(jié)活動受限，體格檢查顯示髖關(guān)節(jié)撞擊試驗陽性。臨床上根據(jù)髖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系是否正常將FAIS分為2種類型：①髖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系正常，但髖關(guān)節(jié)長期受到異常外力作用，導致髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限；②髖臼緣與股骨近端解剖關(guān)系異常，導致髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限[5]。凸輪型FAIS患者的髖臼解剖形態(tài)正常，但股骨頭和股骨頸結(jié)合處凹陷不足，導致股骨頭頸部與髖臼發(fā)生碰撞，進而損傷關(guān)節(jié)盂唇和軟骨[6-9]。

臨床常采用X線、CT等影像學方法診斷FAIS，但在檢查時，患者由于疼痛不能保持標準的拍攝體位，導致影像資料質(zhì)量不佳，影響診斷結(jié)果。MRI診斷FAIS依據(jù)損傷部位的異常水腫信號，T1WI呈不均勻的低信號，T2WI呈不均勻稍高信號。然而，當FAIS患者局部的損傷修復活動處于靜止期或損傷已得到修復時，水腫較輕或消失，此時采用MRI診斷FAIS會導致漏診[10]。隨著SPECT技術(shù)的發(fā)展，99mTc-MDP SPECT/CT在診斷凸輪型FAIS中表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。99mTc-MDP可通過化學吸附與骨組織中的無機鹽結(jié)合，正常人的髖臼和股骨近端無骨質(zhì)損傷修復活動，因而局部骨代謝和血流狀態(tài)較為穩(wěn)定，在SPECT/CT圖像上不會呈現(xiàn)核素濃聚或呈現(xiàn)均勻輕微的核素濃聚；FAIS患者由于髖臼與股骨近端長期摩擦、碰撞，導致骨質(zhì)損傷，在損傷修復過程中，局部骨形成及血流增強，鈣、磷及雙膦酸鹽類物質(zhì)攝取增加，在SPECT/CT圖像上損傷部位會呈現(xiàn)出明顯的核素濃聚[11-13]。SPECT/CT在提供骨代謝和血流信息的同時，還能夠提供解剖信息。目前，凸輪型FAIS主要通過手術(shù)磨去股骨頭與股骨頸交界處的凸起并修復關(guān)節(jié)唇盂和軟骨損傷進行治療[14]。術(shù)前需對手術(shù)范圍進行精確規(guī)劃，以提高手術(shù)療效[15]。X線、CT、MRI等常規(guī)影像學檢查只能夠分析FAIS的類型，但無法確定具體的手術(shù)治療范圍，而SPECT/CT圖像能夠為臨床醫(yī)師制定手術(shù)范圍提供重要依據(jù)。在本研究中，99mTc-MDP SPECT/CT診斷凸輪型FAIS出現(xiàn)4例假陰性。這4例患者髖部疼痛均較輕，推測其骨質(zhì)損傷較輕，局部骨代謝及血流狀態(tài)相對穩(wěn)定，核素濃聚不明顯，因而未能準確診斷。本研究結(jié)果表明，99mTc-MDP SPECT/CT診斷凸輪型FAIS相較于單純的CT診斷更具優(yōu)勢。

FAIS可分為凸輪型、鉗夾型和混合型，不同類型的FAIS的病理機制不同，在SPECT/CT圖像上表現(xiàn)出不同的影像學特征[16]。鉗夾型FAIS是由髖臼過度覆蓋股骨頭、髖臼唇鈣化及髖臼緣骨質(zhì)增生、囊變、骨折所致，其在SPECT/CT圖像上呈現(xiàn)髖臼前緣或后緣核素團狀濃聚[17-18]；凸輪型FAIS是由股骨頭和股骨頸結(jié)合處凹陷不足所致，其在SPECT/CT圖像上呈現(xiàn)股骨頭頸部及髖臼核素濃聚[7-8]?；旌闲虵AIS在SPECT/CT圖像上呈現(xiàn)凸輪型和鉗夾型的影像學特征[19-20]。

本研究結(jié)果表明，99mTc-MDP SPECT/CT診斷凸輪型FAIS具有較高的臨床應用價值，其敏感度、特異度和準確度均高于CT，但與99mTc-MDP SPECT相當。