翟祥娟 李淳 李霞

1濟(jì)南市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，濟(jì)南 250001；2濟(jì)南市第二人民醫(yī)院眼科病房，濟(jì)南 250001；3濟(jì)南市第二人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，濟(jì)南 250001

角膜病是眼科十分常見的疾病，部分患者可出現(xiàn)眼瞼痙攣癥狀，且由于角膜病變引起角膜透明性變化，可導(dǎo)致視力下降，甚至失明［1-2］。報(bào)道顯示，世界每年由于角膜病變引起的單眼盲或雙眼盲患者數(shù)量超過400萬人［3］。局部用藥是治療角膜病的主要方式，局部用藥以滴眼藥與眼藥膏為主。角膜病患者滴眼液使用種類相對(duì)較多，滴眼液使用時(shí)間相對(duì)較長，且由于可能存在的畏光、疼痛、流淚等癥狀，影響了其規(guī)范使用滴眼液的能力。研究發(fā)現(xiàn)，角膜病患者不規(guī)范的滴眼藥使用行為，可引起各類危害，如單次滴注量過大、2種及以上滴眼藥間隔時(shí)間過短的滴眼、過于頻繁的滴眼等，并不能發(fā)揮藥物應(yīng)用的作用，甚至引起眼部機(jī)械性損傷、藥物損傷，導(dǎo)致角膜潰爛、視力下降，因此需重視其滴眼液的規(guī)范使用［4-5］。隨著我國人均壽命的延長，不衛(wèi)生用眼習(xí)慣的增加，角膜病患病人群數(shù)量的不斷增加，滴眼藥使用人群逐漸上升，規(guī)范使用滴眼液引起了眼科保健醫(yī)護(hù)人員的重視。目前，關(guān)于角膜病規(guī)范使用滴眼液的相關(guān)研究較少，為此，本研究調(diào)查了濟(jì)南市第二人民醫(yī)院接收的角膜病患者滴眼液規(guī)范使用行為及認(rèn)知現(xiàn)況，旨在為今后眼部疾病患者規(guī)范使用滴眼液健康教育提供指導(dǎo)。

資料與方法

1、一般資料

將2021年8月至2022年2月濟(jì)南市第二人民醫(yī)院眼科病房接收的角膜病患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為角膜病患者；（2）具備一定的理解、聽力、認(rèn)知功能；（3）同意調(diào)查內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕調(diào)查者；（2）未開具滴眼藥處方者；（3）未同時(shí)完成滴眼液規(guī)范使用行為評(píng)價(jià)及滴眼液規(guī)范使用認(rèn)知調(diào)查者。本研究經(jīng)濟(jì)南市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，被調(diào)查者知情并簽署同意書。

2、調(diào)查工具及方法

（1）一般資料。收集患者年齡、性別、文化程度、目前使用滴眼液種類數(shù)量、滴眼液類型，并收集患者的角膜病分類信息。調(diào)查方法：向患者解釋研究的目的、研究方案、研究隱私保護(hù)、患者風(fēng)險(xiǎn)及可能獲益后，簽署同意書后，開展調(diào)查，向患者發(fā)放一般資料調(diào)查表，由其填寫或護(hù)士協(xié)助填寫并回收。（2）滴眼液規(guī)范使用行為調(diào)查問卷。問卷調(diào)查表包含：滴眼液使用前是否洗手、混懸液型（如使用該類滴眼液）滴眼液滴注前是否搖勻、眼藥水滴注是否采用仰臥頭后仰位、眼藥水滴注時(shí)眼睛注視情況、滴眼液裝置是否與眼球接觸、滴注時(shí)眼藥水瓶口和睫毛接觸、眼藥水滴注時(shí)是否按壓鼻淚管、眼藥水滴注時(shí)溢出的眼藥水處理、眼藥水滴注后立即揉按眼睛、眼藥水滴注后未牽拉眼瞼、閉眼1 min以上共10個(gè)內(nèi)容。調(diào)查方法：由經(jīng)過培訓(xùn)后固定的1名眼科?？谱o(hù)士觀測患者未進(jìn)行滴眼液使用相關(guān)宣教前的滴眼流程后，獨(dú)立評(píng)價(jià)并記錄其滴眼液規(guī)范使用行為。（3）滴眼液規(guī)范使用認(rèn)知調(diào)查問卷。采用濟(jì)南市第二人民醫(yī)院眼科病房設(shè)計(jì)的《滴眼液規(guī)范使用認(rèn)知調(diào)查問卷》調(diào)查，該表包含2種以上滴眼液滴眼間隔時(shí)間、滴眼液保存、滴眼頻率、滴眼液開封后的處理、多種滴眼液使用順序、每次眼藥水滴注量、異常癥狀的處理、顏色改變和（或）渾濁時(shí)處理、滴眼液使用期間是否對(duì)飲食存在限制、使用前閱讀了說明書共10個(gè)內(nèi)容。調(diào)查方法：向患者發(fā)放問卷，由其填寫并回收。

3、數(shù)據(jù)處理

采用描述性分析，采用Excel 2010辦公軟件計(jì)算百分率。

結(jié) 果

1、調(diào)查角膜病患者一般資料

共346例角膜病患者完成了研究涉及的調(diào)查內(nèi)容，其中男156例（45.09%），女190例（54.91%）；年齡30歲及以下36例（10.40%），＞30～40歲32例（9.25%），＞40～50歲47例（13.58%），＞50～60歲87例（25.14%），＞60～70歲94例（27.17%），＞70歲50例（14.45%）；文化程度：初中及以下225例（65.03%），高中及中專72例（20.81%），大專及以上49例（14.16%）；滴眼液使用種類數(shù)量：1種265例（76.59%），2種及以上81例（23.41%）；滴眼液類型：水劑型218例（63.00%），混懸液型105例（30.35%），兩者皆有23例（6.65%）；角膜病分類：病毒性角膜炎105例（30.35%），角膜潰瘍84例（24.28%），角結(jié)膜干燥癥76例（21.97%），角膜裂傷55例（15.90%），角膜腫瘤17例（4.91%），其他9例（2.60%）。

2、角膜病患者可觀測的滴眼液規(guī)范使用行為

346例患者均評(píng)估了1次滴眼液使用行為，其中水劑型滴眼液228例（65.90%），混懸液型滴眼液118例（34.10%）；滴眼中或滴眼后有眼藥水溢出154例（44.51%），未溢出192例（55.49%）。角膜病患者滴眼液使用行為詳見表1。

3、角膜病患者對(duì)滴眼液規(guī)范使用認(rèn)知調(diào)查結(jié)果

346例患者中認(rèn)為滴注2種及以上眼藥水時(shí)，間隔時(shí)間＞10 min的比例為34.97%；認(rèn)為滴眼液需兼顧溫度、光線、位置，參考說明書妥善保存的比例為53.18%；認(rèn)為需根據(jù)醫(yī)生或滴眼液說明書的建議滴眼頻率的比例為56.36%；認(rèn)為滴眼液開封后，需注意保質(zhì)期的比例為55.49%；認(rèn)為在2種及以上滴眼液滴注時(shí)需先滴刺激性弱的，后滴刺激性強(qiáng)的比例為56.07%；認(rèn)為每次眼藥水滴注量為1～2滴的比例為58.96%；認(rèn)為滴眼后出現(xiàn)異常癥狀需立即停藥/就醫(yī)的比例為73.41%；認(rèn)為滴眼液藥品顏色改變、渾濁時(shí)立即停用的比例為73.70%；認(rèn)為滴眼液使用期間應(yīng)根據(jù)說明書或醫(yī)囑限制某些食物攝入的比例為52.60%；在使用滴眼液前閱讀了說明書的比例為56.36%。詳見表2。

討 論

王燕等［6］對(duì)31例病毒性角膜病病變病因分析認(rèn)為，滴眼藥種類選擇不當(dāng)、滴眼液使用頻繁及滴眼液滴注方式不當(dāng)是導(dǎo)致病毒性角膜病變的主要原因。Holland等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，滴眼藥使用不規(guī)范，引起了干眼癥患者滴眼后眼部濕潤感、舒適度下降，增加了不良反應(yīng)發(fā)生率?？梢?，規(guī)范使用滴眼藥十分重要。錢滿連等［8］調(diào)查了106例患者對(duì)滴眼液使用認(rèn)知狀況，患者在滴眼方法、開啟后使用時(shí)間、滴眼液不良反應(yīng)平均得分分別為0.66分、0.46分、0.40分（每項(xiàng)滿分1分），滴眼液使用認(rèn)知水平偏低。黃少燕等［9］調(diào)查了771例普通公眾對(duì)眼藥水的常見使用錯(cuò)誤類型及不當(dāng)認(rèn)知，其發(fā)現(xiàn)僅43.6%的受訪者在使用眼藥水前會(huì)洗手，21.4%的受訪者滴眼藥水時(shí)會(huì)碰到其他地方，37.7%的受訪者患眼和健康眼一起滴注眼藥水，47.5%的受訪者認(rèn)為眼藥水開封后貯藏時(shí)間超過3個(gè)月?？梢?，無論是眼科疾病患者還是普通大眾對(duì)眼藥水規(guī)范使用水平并不滿意。

本研究納入的346例患者中，眼科專科護(hù)士觀測角膜病患者滴眼的過程，43.93%的角膜病患者在滴注眼藥水前未洗手，滴眼前手衛(wèi)生執(zhí)行率較低。滴眼中需牽拉眼瞼、按壓鼻淚管，且滴眼中可能有眼藥溢出，易與手接觸，未洗手增加了病菌經(jīng)結(jié)膜途徑引起感染的風(fēng)險(xiǎn)［10-13］。41.53%的患者滴注混懸液型眼藥水未搖勻?；鞈乙盒脱鬯幩ㄈ缏忍鏉娭Z、醋酸潑尼松龍滴眼液等）使用前搖勻讓藥物快速分散均勻，滴眼后充盈結(jié)膜囊，有助于局部藥物濃度維持，發(fā)揮藥效。41.62%的角膜病患者滴注眼藥水未選擇正確的仰臥頭后仰位。仰臥頭后仰位有助于眼藥在結(jié)膜囊內(nèi)充盈，而平臥位、仰臥位不利于上眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)藥液的均勻分布。43.93%的角膜病患者滴注眼藥水時(shí)眼睛未向頭頂方向看。眼睛看向頭頂方向可減少藥液對(duì)眼球的刺激，降低滴眼后的流淚、刺激感［14-15］。43.06%患者眼藥水孔直接與眼球接觸，53.47%患者滴注時(shí)瓶口和睫毛接觸。眼藥水孔與眼球或睫毛接觸增加了未滴注眼藥水被污染的風(fēng)險(xiǎn)，且接觸式滴眼藥水，無法感知滴注量，可能造成眼藥水浪費(fèi)及無法估計(jì)已滴注眼藥水量。63.29%患者眼藥水滴注時(shí)未按壓鼻淚管。滴眼藥水時(shí)按壓鼻淚管，可減少眼藥經(jīng)鼻淚通道進(jìn)入鼻腔、口腔及消化道風(fēng)險(xiǎn)［16-17］，減少滴眼藥不良反應(yīng)及刺激性同時(shí)，維持結(jié)膜囊內(nèi)有效的眼藥量及濃度。滴眼藥水外溢是常見現(xiàn)象［18］，本研究中44.51%患者（154/346）出現(xiàn)了外溢，原因與滴眼孔與眼球高度過高、眼藥水孔與眼球結(jié)膜未實(shí)現(xiàn)正對(duì)位、滴眼時(shí)抖動(dòng)及眼藥水量滴注過大等有關(guān)。外溢后正確處理方式為紙巾擦干，本組患者滴注眼藥水外溢患者中僅27.27%的患者在眼藥水外溢后選擇了紙巾擦拭，正確率較低，原因可能與其對(duì)滴眼藥的刺激及滴眼藥在其他部位接觸后可能引起不良反應(yīng)的認(rèn)知低下有關(guān)。本組患者中69.08%的患者滴注完畢后未執(zhí)行牽拉眼瞼并閉眼1 min以上的正確行為。滴眼后牽拉眼瞼，并閉眼是為了讓滴眼藥充盈整個(gè)結(jié)膜囊，維持藥物濃度。滴眼后牽拉上眼瞼與下眼瞼，均有助于藥物在結(jié)膜囊內(nèi)流動(dòng)、充盈［19-20］，但單獨(dú)牽拉上眼瞼、下眼瞼或交替牽拉上下眼瞼在促進(jìn)藥物在結(jié)膜囊內(nèi)充盈度及藥物利用率尚有待研究加以明確。

在滴眼液規(guī)范使用相關(guān)認(rèn)知方面，346例患者認(rèn)為滴注2種及以上眼藥水時(shí)，間隔時(shí)間＞10 min比例為34.97%，正確率較低。2種及以上滴眼液間隔時(shí)間過短可影響滴眼液的生物利用度。劉海波等［21］將需滴注2種眼藥水的結(jié)膜炎患者分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組采用連續(xù)滴注方案，研究組在滴注完1種眼藥水后，間隔10 min滴注另一種眼藥水，觀察組患者的眼部分泌物消退時(shí)間、眼部充血恢復(fù)正常時(shí)間、視覺恢復(fù)時(shí)間及畏光流淚消退時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。本組患者中53.18%認(rèn)為需兼顧溫度、光線、位置，參考說明書妥善保存，滴眼液保存不當(dāng)可加速滴眼液成分失效［22-23］，影響治療效果。56.36%的患者認(rèn)為需根據(jù)醫(yī)囑或滴眼液說明書的建議滴眼。過于頻繁滴眼可能引起眼部刺激感增強(qiáng)，增加眼球表面損害；滴眼頻率不足可導(dǎo)致眼結(jié)膜囊內(nèi)藥物濃度不足，療效降低。56.07%患者認(rèn)為應(yīng)先滴刺激性弱的，后滴刺激性強(qiáng)的。先滴刺激性弱的，可濕潤眼球，提升后續(xù)滴刺激性強(qiáng)的眼藥水的適應(yīng)性。58.96%的患者認(rèn)為每次滴注眼藥水量為1～2滴。由于眼結(jié)膜囊的容量約30μl，其中淚液充填量約10μl，剩余空間約20μl，而每1 ml滴眼液的滴數(shù)約40滴，每滴容量約25 μl，正常情況下1滴眼液已可充填眼結(jié)膜囊內(nèi)的剩余空間［24-25］，滴注2滴是基于每滴眼藥水量容量不均等前提下的預(yù)防性措施。73.41%的患者認(rèn)為滴眼液使用后出現(xiàn)異常癥狀后應(yīng)立即停藥或就診。滴眼后出現(xiàn)眼干、疼痛、充血、紅腫等異常癥狀，需及時(shí)處理，查找原因并對(duì)癥處理，繼續(xù)滴眼可能會(huì)引起更嚴(yán)重的異常癥狀，甚至損害視力。73.70%的患者認(rèn)為滴眼液藥品顏色改變、渾濁時(shí)應(yīng)立即停用。滴眼液顏色相對(duì)穩(wěn)定，出現(xiàn)顏色改變、渾濁，可能與保存不當(dāng)、過了保質(zhì)期、變質(zhì)有關(guān)，繼續(xù)使用會(huì)對(duì)眼產(chǎn)生損害。多數(shù)滴眼液使用期間未對(duì)飲食進(jìn)行限制，但部分滴眼液由于成分的特殊型，對(duì)飲食有一定的要求，如角膜炎患者使用妥布霉素地塞米松滴眼液禁忌油炸、油膩、辛辣等助長濕熱食物，上述食物可導(dǎo)致濕熱壅滯不易消退，易增加炎性反應(yīng)。本組患者中僅52.60%認(rèn)為需根據(jù)說明書或醫(yī)囑限制某些食物攝入，對(duì)滴眼液使用期間飲食限制的重視程度較低，原因可能與其認(rèn)為局部小劑量非口服或靜脈滴注用藥不應(yīng)存在飲食限制的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)知有關(guān)。滴眼液使用說明書涵蓋了適應(yīng)證、禁忌證、過敏反應(yīng)、不良反應(yīng)、使用方法、貯存及治療后癥狀未減輕的建議等相關(guān)內(nèi)容，詳細(xì)閱讀說明書有助于患者掌握滴眼液的規(guī)范使用相關(guān)問題，但本組患者中僅56.36%的患者滴眼液使用前閱讀了說明書，原因可能與患者經(jīng)驗(yàn)性認(rèn)為滴眼液使用非常簡單，深入閱讀說明書的必要性不高有關(guān)。這提示在滴眼液使用相關(guān)教育方面應(yīng)首先從規(guī)范使用滴眼液的重要性、錯(cuò)誤應(yīng)用滴眼液的危害等方面提升患者的重視程度著手，促進(jìn)其規(guī)范使用滴眼液。

通過對(duì)上述346例角膜病患者滴眼液規(guī)范使用行為及認(rèn)知調(diào)查顯示，患者對(duì)滴眼液規(guī)范使用的認(rèn)知程度不高，導(dǎo)致不能正確使用滴眼液，這可能在一定程度上延長了病程，甚至存在導(dǎo)致疾病惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此眼科護(hù)理人員需重視滴眼液使用的相關(guān)宣教，促進(jìn)滴眼液的規(guī)范使用。