安 琦,楚 軼,任 彬,張 倩,陳慧蕓

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038)

重癥醫(yī)學(xué)是研究危及生命的疾病狀態(tài)發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，是實(shí)踐性與應(yīng)用性極強(qiáng)的交叉性綜合學(xué)科，其疾病特點(diǎn)是急、危、重，所以重癥醫(yī)學(xué)的實(shí)踐教學(xué)更具有難度和挑戰(zhàn)性[1]。八年制醫(yī)學(xué)生是醫(yī)院人才的中堅(jiān)力量，如何有效提高他們對(duì)危重病綜合救治能力和解決臨床實(shí)際問題的能力成為培養(yǎng)實(shí)用型高素質(zhì)人才的關(guān)鍵[2]。

以往對(duì)八年制重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程是以教師為中心“幻燈講授+模型訓(xùn)練”的培訓(xùn)模式，學(xué)生在這種灌輸式教學(xué)下，只是模仿教師的思維，按部就班接受知識(shí)，缺乏學(xué)習(xí)興趣及獨(dú)立思考能力，不利于教學(xué)質(zhì)量的提高。為此，我們研究目前應(yīng)用廣泛的幾種教學(xué)方法，分析利弊，最終將整合的CST(CBL-SSL-TBL)培訓(xùn)模式引入八年制醫(yī)學(xué)生重癥醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中，取得了良好的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

選取2016級(jí)在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院實(shí)習(xí)的八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)24名學(xué)生為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均已知情同意。

(二)研究方法。

本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法，將24名學(xué)生按姓氏順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各12人。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生平均年齡分別為(23.17±0.83)歲和(23.58±1.00)歲，t=1.110，P=0.279，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。培訓(xùn)前，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生基礎(chǔ)理論考核成績(jī)分別為(83.42±4.66)分和(85.08±5.73)分，t=0.782，P=0.443，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；基本技能考核成績(jī)分別為(77.17±5.92)分和(76.42±6.60)分，t=0.293，P=0.772，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(三)教學(xué)實(shí)施。

培訓(xùn)前，統(tǒng)一對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論授課，課程設(shè)置是依據(jù)2020版《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》相關(guān)基本技能要求，開展心臟驟停的救治、心動(dòng)過速和過緩的緊急處置以及單項(xiàng)技能如氣管內(nèi)插管術(shù)、電除顫操作、靜脈輸液操作等課程，由心內(nèi)監(jiān)護(hù)室一位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師講授。

1.實(shí)驗(yàn)組教學(xué)。將12名學(xué)生隨機(jī)分成3個(gè)小組，每組4名，采用CST培訓(xùn)模式(CBL-SSL-TBL)，教學(xué)步驟如下：(1)CBL教學(xué)：每小組下發(fā)典型重癥病例3個(gè)(A：陳某，女，27歲，剛從產(chǎn)房自然分娩，已觀察2小時(shí)無(wú)異常送回病房，患者突然頭暈、出汗、口渴、全身怕冷；B：張某，男，68歲，主因“發(fā)作性胸悶、心痛、氣短3年，加重2天”收入院，既往有“冠心病”病史；C：王某，男，55歲，正在透析病房等待透析，突然自訴心慌、惡心想吐、嘴唇麻木、四肢濕冷，心電圖顯示心動(dòng)過緩)。作為主治醫(yī)生該如何處置？患者可能會(huì)引發(fā)什么后果？并制定相關(guān)救治預(yù)案。(2)SSL教學(xué)：在醫(yī)院技能培訓(xùn)中心的模擬ICU實(shí)訓(xùn)室，由授課的副主任醫(yī)師操控高仿真智能模擬患者，讓其呈現(xiàn)不同的危重癥情況，每小組學(xué)生根據(jù)自擬的救治預(yù)案進(jìn)行必要的心肺復(fù)蘇、氣管內(nèi)插管、吸氧、吸痰、靜脈輸液等技能操作，通過使用臨床真實(shí)監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等設(shè)備，完成患者的救治。如流程和操作正確則患者病情恢復(fù)，計(jì)為小組救治成功；否則將惡化、死亡，計(jì)為小組救治失敗。(3)TBL教學(xué)：下發(fā)病例后，小組成員分工查找相關(guān)資料，3名學(xué)生各查1個(gè)病例的相關(guān)理論知識(shí)并寫出救治預(yù)案，1名學(xué)生查相關(guān)技能操作的適應(yīng)癥、禁忌癥與操作要點(diǎn)等，最后小組成員之間相互討論、修改完善相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。在情景模擬演練中，小組成員每人輪流擔(dān)任主治醫(yī)生負(fù)責(zé)整體救治工作，同時(shí)合理分配其他3名學(xué)生職責(zé)，該主治醫(yī)生要遵循分工明確、流程規(guī)范、操作到位、有效協(xié)作的原則，對(duì)危重“患者”實(shí)施高質(zhì)量的團(tuán)隊(duì)救治。

2.對(duì)照組教學(xué)。將12名學(xué)生分為3小組，每組學(xué)生依次在常規(guī)模型上練習(xí)各單項(xiàng)操作技能，由1名資深的帶教老師分別指導(dǎo)，并在訓(xùn)練結(jié)束后，3組統(tǒng)一點(diǎn)評(píng)糾錯(cuò)。

(四)效果評(píng)價(jià)。

1.理論知識(shí)考核。包括兩部分內(nèi)容：(1)相關(guān)疾病的生理、病理以及臨床診療等理論知識(shí)(分值50分)。(2)相關(guān)技能操作的適應(yīng)癥、處置原則、并發(fā)癥等理論知識(shí)(分值50分)。由兩組資深的指導(dǎo)教師統(tǒng)一出題。

2.技能操作考核。包括兩大部分內(nèi)容：(1)單項(xiàng)技能。每人隨機(jī)抽考兩個(gè)單項(xiàng)技能項(xiàng)目，每項(xiàng)100分，兩項(xiàng)的平均值為該學(xué)生的單項(xiàng)技能操作成績(jī)，同時(shí)記錄兩次考核時(shí)間，其平均值為該學(xué)生單項(xiàng)技能的操作時(shí)間。(2)綜合技能。利用高仿真智能“患者”模擬危重病情，小組每一名學(xué)生輪流當(dāng)主治醫(yī)生進(jìn)行團(tuán)隊(duì)救治(對(duì)照組學(xué)生已進(jìn)行此模擬“患者”功能應(yīng)用的培訓(xùn))，考查點(diǎn)有團(tuán)隊(duì)協(xié)作性、指揮能力、應(yīng)急能力、職業(yè)素養(yǎng)、人文關(guān)懷、心肺復(fù)蘇術(shù)、通氣技術(shù)、監(jiān)護(hù)儀使用、除顫器使用、藥物應(yīng)用、搶救記錄等，同時(shí)記錄每組完成的救治時(shí)間和救治成功率。

(五)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

二、結(jié) 果

(一)兩組學(xué)生理論考核成績(jī)比較。

兩組學(xué)生在疾病知識(shí)方面差異無(wú)顯著性，但在技能知識(shí)方面，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組總成績(jī)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果詳見表1。

表1 兩組學(xué)生理論考核成績(jī)比較(分，

(二)兩組學(xué)生技能考核成績(jī)、時(shí)間比較。

兩組單項(xiàng)技能考核成績(jī)差異無(wú)顯著性，但實(shí)驗(yàn)組的操作時(shí)間小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組的綜合技能成績(jī)、救治時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果詳見表2。

表2 兩組學(xué)生技能考核成績(jī)、時(shí)間比較

(三)兩組學(xué)生救治成功率比較。

實(shí)驗(yàn)組的救治成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果詳見表3。

表3 兩組學(xué)生救治成功率比較[n(%)]

三、討 論

CBL(case-based learning)案例教學(xué)法是一種啟發(fā)探究的知識(shí)教學(xué)法，以臨床案例為前提、學(xué)生為中心，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、綜合分析能力。在涉及跨學(xué)科、領(lǐng)域多的重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)中，應(yīng)用CBL法有利于學(xué)生打破學(xué)科的界限，將龐雜的知識(shí)融會(huì)貫通，鍛煉以案例為診治中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高對(duì)所學(xué)知識(shí)的運(yùn)用能力[3]。SSL(scene-simulated learning)情境模擬教學(xué)法是一種角色扮演的實(shí)踐教學(xué)法，以真實(shí)案例再現(xiàn)為基礎(chǔ)、身臨其境為核心，培養(yǎng)學(xué)生崗位責(zé)任、動(dòng)手操作、應(yīng)急應(yīng)變能力。在涉及危、急、重的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中，應(yīng)用SSL法有利于學(xué)生整合相關(guān)重要基礎(chǔ)知識(shí)，構(gòu)建救治完整體系，提高危機(jī)處置能力[4]。TBL(team-based learning)小組教學(xué)法是一種任務(wù)分工的合作教學(xué)法，以解決同一問題為目標(biāo)、協(xié)同完成任務(wù)為策略，培養(yǎng)學(xué)生之間互學(xué)互教、人際交往、組織協(xié)調(diào)能力；在涉及搶救時(shí)限性、高效性的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中，應(yīng)用TBL法有利于快速提升小組指揮者的急危重癥綜合診治思維、合理高效分配任務(wù)、團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)性評(píng)估和引導(dǎo)性反饋能力[5]。

CST培訓(xùn)是將CBL、SSL和TBL有機(jī)整合，即以臨床典型真實(shí)病例為先導(dǎo)，利用與客觀環(huán)境近似一致的教學(xué)場(chǎng)所，依據(jù)重癥患者實(shí)施救治的團(tuán)隊(duì)原則而創(chuàng)設(shè)的一種新型多元化教學(xué)模式。CST培訓(xùn)集3大教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)于一體，能在調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性的基礎(chǔ)上，使其身臨其境充分鍛煉，不僅培養(yǎng)實(shí)踐操作能力、解決問題能力，還更好地強(qiáng)化探究性思維、溝通交流能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)等，促進(jìn)學(xué)生將課堂理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相融合[6-8]。

近年，隨著國(guó)家重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的襲來(lái)，危重癥醫(yī)學(xué)的重要性進(jìn)一步凸顯，這個(gè)跨專業(yè)綜合性學(xué)科的壯大需要大量各方面能力過硬的醫(yī)學(xué)人才[9-10]，而八年制醫(yī)學(xué)生無(wú)疑是最有基礎(chǔ)和條件來(lái)應(yīng)對(duì)跨領(lǐng)域復(fù)合型人才的需求[11]。為推進(jìn)八年制醫(yī)學(xué)生重癥醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革，造就未來(lái)重癥醫(yī)學(xué)的領(lǐng)軍人才，本研究將CST培訓(xùn)模式應(yīng)用于其中，取得了良好的教學(xué)效果。研究顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論總成績(jī)、單項(xiàng)技能操作時(shí)間、綜合技能成績(jī)及綜合救治時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，救治成功率也顯著提高，并且學(xué)生能主動(dòng)積極探索，興趣濃厚，該培訓(xùn)模式普遍得到了教師和學(xué)生認(rèn)可。

此外，本研究對(duì)綜合救治失敗的病例進(jìn)行原因分析，發(fā)現(xiàn)有些學(xué)生由于心理緊張，將氣管導(dǎo)管誤插入食道，至“患者”未及時(shí)有效通氣而致病情惡化；有些小組閉環(huán)式溝通不到位，導(dǎo)致主治醫(yī)師口頭醫(yī)囑無(wú)人執(zhí)行，耽誤治療時(shí)機(jī)使“患者”死亡，等等。在今后的教學(xué)中，這些非技能操作也是實(shí)踐教學(xué)體系中不容忽視的重要內(nèi)容。

綜上所述，CST培訓(xùn)模式能激發(fā)八年制學(xué)生自主學(xué)習(xí)熱情，有利于全面提高學(xué)生重癥救治的綜合能力，有效提升重癥醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量，適應(yīng)當(dāng)今八年制精英教育的培養(yǎng)理念[12]，是值得提倡和推廣的臨床實(shí)踐教學(xué)模式。