清代醫(yī)家不寐診治的用藥規(guī)律研究

楊 磊 王新宇 岳廣欣 樊新榮 梁 媛

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京，100700)

中醫(yī)藥對(duì)不寐病證的認(rèn)識(shí)歷史久遠(yuǎn)，《靈樞·邪客》曰：“目不瞑……飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至?！盵6]現(xiàn)代研究證明，中醫(yī)藥治療不寐確有療效顯著，不良反應(yīng)小等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[7]。醫(yī)案是中醫(yī)理論與實(shí)踐的橋梁，是中醫(yī)藥理法方藥的實(shí)際體現(xiàn)[8]。近代學(xué)者章太炎曾指出：“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著?！惫糯t(yī)案不僅凝聚了古代大家對(duì)中醫(yī)理論的融會(huì)貫通，還真實(shí)地展現(xiàn)了自身的學(xué)術(shù)特色。《中華醫(yī)典》第五版中的醫(yī)案部分收錄了100本較為經(jīng)典的明清醫(yī)案專著，其中的臨床數(shù)據(jù)真實(shí)可觀。本研究以第五版《中華醫(yī)典》醫(yī)案部分為古代醫(yī)家不寐診治的數(shù)據(jù)來源，運(yùn)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘方法，對(duì)其中所記載的不寐診治的諸多用藥處方進(jìn)行挖掘、分析，以期較為客觀地展現(xiàn)清代醫(yī)家不寐診治的用藥規(guī)律，為現(xiàn)代臨床診療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 以第五版《中華醫(yī)典》醫(yī)案部分的100本醫(yī)案專著為文獻(xiàn)來源。

1.2 檢索策略 以“不寐”“失眠”“不得眠”“不得睡”“不得臥”“臥”“暝”“眠”“睡”“寐”等關(guān)鍵詞進(jìn)行正文檢索，獲得相應(yīng)不寐醫(yī)案。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)醫(yī)家專篇論述不寐的醫(yī)案或患者以不寐病證為主癥的醫(yī)案(以原發(fā)性失眠為主)；2)不寐病證、方藥組成記載完備的醫(yī)案。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)患者以其他病癥為主訴，不寐只是伴隨癥狀的醫(yī)案；2)只有方名，沒有藥物組成的醫(yī)案；3)其他治療手段如針灸、外治等為主的醫(yī)案；4)重復(fù)收錄的醫(yī)案。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 對(duì)所納入的醫(yī)案進(jìn)行整理，將醫(yī)案中記載不寐(原發(fā)性失眠)診治的處方中藥錄入Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入過程中雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)范 參照《中華人民共和國(guó)藥典》(2020版)，將所納入的中藥進(jìn)行規(guī)范化處理。如棗仁、南棗肉統(tǒng)稱為酸棗仁；廣皮、新會(huì)皮、橘紅統(tǒng)稱為陳皮；生米仁、米仁統(tǒng)稱為薏苡仁；夜交藤稱為首烏藤；陽春砂稱為砂仁；雀腦芎稱為川芎；竹二青稱為竹茹等；《中華人民共和國(guó)藥典》(2020版)未收錄的中藥，按原藥名記錄，如淡菜、百藥煎、雞子黃等。

1.6 數(shù)據(jù)分析 在規(guī)范好的Excel數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，篩選清代醫(yī)家不寐診治的高頻中藥，統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)的醫(yī)家著作及高頻藥物的性味歸經(jīng)；運(yùn)用SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；運(yùn)用SPSS 21.0軟件對(duì)篩選出的高頻藥物進(jìn)行聚類分析。采用SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)案納入情況 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，共收錄122條醫(yī)案，涉及32本醫(yī)案著作。記載不寐醫(yī)案(原發(fā)性失眠)頻數(shù)較高的著作為《張聿青醫(yī)案》《邵氏方案》《繆松心醫(yī)案》《臨證醫(yī)案指南》《吳鞠通醫(yī)案》等，相關(guān)醫(yī)家分別為張聿青、邵蘭蓀、繆松心、葉天士、吳鞠通等。見表1。

表1 清代不寐醫(yī)案醫(yī)家著作頻數(shù)分布

2.2 用藥頻次情況 122條醫(yī)案中，涉及中藥177味，中藥使用總頻次1 205次，平均每味中藥使用頻次約7次。排除使用頻次在7次以下的單味藥，剩余50味高頻中藥。如茯神、酸棗仁、白芍、遠(yuǎn)志等。見表2。

表2 不寐高頻中藥頻數(shù)分布

2.3 高頻藥物的性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析 對(duì)篩選出的50味高頻中藥的性味歸經(jīng)進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，得出不寐診治的處方用藥藥性多平，微寒；藥味多甘，苦；歸經(jīng)以心經(jīng)為主。見圖1～3。

圖1 不寐高頻中藥藥性統(tǒng)計(jì) 圖2 不寐高頻中藥藥味統(tǒng)

圖3 不寐高頻中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 發(fā)現(xiàn)茯神與酸棗仁的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)(65次)，具體的關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)絡(luò)見圖4；并在最大前項(xiàng)數(shù)2，最低條件支持度10%，最小規(guī)則置信度65%的條件下，得到33條兩味中藥藥對(duì)，33條三味中藥藥組。見表3～4。

圖4 不寐藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

表3 兩味中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果(%)

表4 三味中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果(%)

2.5 高頻藥物聚類分析 對(duì)上述50位高頻中藥進(jìn)行聚類分析，聚類分析樹狀圖見圖5。結(jié)合相關(guān)中醫(yī)藥知識(shí)，50味高頻中藥可聚為7類，如生脈散加減、阿膠雞子黃湯合甘麥大棗湯加減、歸脾湯加減、滌痰湯加減、天王補(bǔ)心丹加減、溫膽湯合半夏秫米湯加減等，及平肝瀉火，鎮(zhèn)靜安神之類，具體聚類分析結(jié)果。見表5。

表5 高頻藥物的聚類分析結(jié)果

圖5 高頻藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 不寐診治的醫(yī)家、著作分析 在記載不寐醫(yī)案的相關(guān)醫(yī)家、著作統(tǒng)計(jì)分析中，發(fā)現(xiàn)頻數(shù)較高的為《張聿青醫(yī)案》《邵氏方案》《繆松心醫(yī)案》《臨證醫(yī)案指南》及《吳鞠通醫(yī)案》等。對(duì)應(yīng)醫(yī)家分別為張聿青、邵蘭孫、繆松心、葉天士、吳鞠通等。張聿青為晚清名醫(yī)，他對(duì)不寐的認(rèn)識(shí)遵照《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“陽不入陰”相關(guān)論述，認(rèn)為陽為水，陰為火，“陽不入陰”即水火不濟(jì)，陰陽不交。不寐的總病機(jī)多為陰陽水火失調(diào)，升降不和，治療在于肝膽脾胃的相互配合，恢復(fù)陰陽水火的正常升降[9]。邵蘭蓀為清末名醫(yī)，紹派醫(yī)學(xué)的代表人物之一，其在《邵蘭孫醫(yī)案》與《邵氏方案》中專篇論述不寐，認(rèn)識(shí)不寐多以“胃不和則臥不安”為主，治療原則以和胃與安神為要?？娝尚臑榍宕t(yī)，其認(rèn)識(shí)不寐以心腎不交，陽不交陰為基，用藥多以茯神、酸棗仁等安神藥居多。葉天士對(duì)不寐認(rèn)識(shí)有獨(dú)到見解，其在診治不寐時(shí)主張臟腑與虛實(shí)辨證。臟腑辨證多以心火、脾營(yíng)、肝膽為主，虛實(shí)辨證多為陽升化火擾動(dòng)心神為實(shí)，陽蹺脈、脾營(yíng)、肝膽、肝腎虧損為虛，其還創(chuàng)立咸苦酸收之法治療肝腎虧虛的不寐重癥患者，于后世有深遠(yuǎn)意義[10]。吳鞠通是著名的溫病大家，其對(duì)不寐病證的診治也得心應(yīng)手，在具體辨證過程中，吳鞠通認(rèn)識(shí)不寐以熱邪、肝郁、水飲、陰虛及胃氣不和為主，治療總以和調(diào)陰陽為宜。

3.2 不寐診治的高頻藥物分析 在所篩選的高頻藥物中，被使用最多的不寐診治中藥為茯神、酸棗仁、白芍、遠(yuǎn)志、陳皮等。茯神，功效寧心安神。《本草經(jīng)集注》記載其“味甘，平。主……開心益智，安魂魄，養(yǎng)精神”[11]?！侗静萸笳妗酚涊d：“書曰服此開心益智。安魂(肝藏魂)定魄(肺藏魄)，無非入心導(dǎo)其痰濕。故能使心與腎交通之謂耳。”[12]酸棗仁，味酸，甘，平，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》曰：“酸棗仁得木之氣而兼土化，故其實(shí)酸平，仁則兼甘。氣味勻齊，其性無毒。為陽中之陰……亦主虛煩，煩心不得眠?！盵13]白芍，酸，苦，微寒，可斂浮動(dòng)之心神，其內(nèi)富含大量的芍藥苷?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，芍藥苷對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有良好的鎮(zhèn)靜作用，它通過A1受體作用于人體睡眠系統(tǒng)，具有潛在的促眠作用[14]。遠(yuǎn)志，安神益智，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》說其“感天之陽氣，得地之芳烈而生”。為陽草也，“陽主發(fā)散，故利九竅，心氣開通則智慧自益?！呐K得補(bǔ)而實(shí)，故心氣定而驚悸止也”[13]。陳皮，“能治百病，總?cè)∑淅須庠餄裰?。同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉”。其可升可降，為“陽中之陰”，與它要配伍，可共調(diào)寤寐之陰陽平衡。

在高頻藥物的藥性方面，清代醫(yī)家診治不寐多選用平、微寒為主的藥物，少用溫藥，不用熱藥。究其原因，概不寐總屬“陽不入陰”，陽盛陰虛?！恶T氏錦囊秘錄》曰：“大抵衛(wèi)獨(dú)行陽，則陽盛陰虛為不臥。”[15]夜為陰，主靜。陽盛陰虛，陰為陽熱擾動(dòng)，則煩熱不寐，熱者寒之，故用微寒，平味之藥，不用熱藥，恐助陽熱擾陰。在高頻藥物的藥味方面，清代醫(yī)家多選用甘、苦之藥。甘“能和，能緩”，可調(diào)和諸藥，平衡陰陽；苦“能泄，能堅(jiān)”，可清泄火熱，瀉火存陰。《素問·宣明五氣論》曰：“苦入心(屬火)。”[6]苦味之藥專入心經(jīng)，可助心神之虛實(shí)盛衰，安神助眠。在高頻藥物的歸經(jīng)方面，清代醫(yī)家診治不寐的藥物多入心經(jīng)。心主神，《素問》曰：“心者，生之本，神之變也?！盵6]神安則寐，神不安則不寐。

3.3 不寐診治藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 通過Apriori算法的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，發(fā)現(xiàn)茯神與酸棗仁的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。且二者組成了強(qiáng)有力的藥對(duì)。茯神甘淡平，入心脾腎經(jīng)。酸棗仁甘酸平，歸心肝膽經(jīng)，二者都屬安神之品，為眾多不寐組方的基本藥物組成，如養(yǎng)心湯、天王補(bǔ)心丹、酸棗仁湯、珍珠母丸、茯神散、黃芪茯神湯等。茯神專理心經(jīng)，可“補(bǔ)心中之陽”；酸棗仁“專入肝膽血分，為肝膽血分之藥劑”。茯神補(bǔ)心陽，酸棗仁養(yǎng)肝陰，且心、肝母子相生，火為木之子，茯神與棗仁相配，母子兼顧，氣血共調(diào)，陰陽共理，可調(diào)和不寐之臟腑陰陽失衡。

在三味藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果中，“茯神+酸棗仁+遠(yuǎn)志”的支持度最高，為清代醫(yī)家不寐診治的高頻藥組。遠(yuǎn)志辛苦溫，歸心腎肺經(jīng)?！侗静菔鲢^元》認(rèn)為“遠(yuǎn)志為腎經(jīng)氣分藥”，可“使腎氣上奉于心”。《馮氏錦囊秘錄》曰：“夫人之神，寤則棲心，寐則歸腎，故寐者，心神棲歸于腎舍也?！盵16]當(dāng)腎氣虛時(shí)，腎舍不能藏納心神，心神浮蕩無所，神無所歸，故不眠不睡，因此遠(yuǎn)志對(duì)于睡眠的調(diào)控至關(guān)重要。《本草述鉤元》曰：“遠(yuǎn)志乃先天化原，棗仁乃后天化原，故二味俱用以益心?！庇衷弧败蛏裱a(bǔ)心，須佐遠(yuǎn)志，蓋茯神專補(bǔ)心之陽，必藉遠(yuǎn)志舉陰中之陽以上奉”。茯神、棗仁、遠(yuǎn)志三藥，一味專補(bǔ)心中之陽，一味專入肝膽血分，一味專理腎經(jīng)氣分，三味配伍，可共調(diào)心、肝、腎三臟之氣血陰陽，從而從整體上燮調(diào)寤寐的陰陽平衡。

3.4 不寐診治藥物的聚類分析

在針對(duì)高頻藥物的聚類分析中，發(fā)現(xiàn)清代醫(yī)家診療不寐大致有7個(gè)聚類組合。

3.4.1 生脈散加減 C1組合為益氣養(yǎng)陰的生脈散加減。《景岳全書》曰：“無邪而不寐者，必營(yíng)氣之不足也……皆宜以養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)氣為主治。”[17]生脈散加減中人參補(bǔ)氣虛之本，五味子固氣泄之標(biāo)，麥冬補(bǔ)虧損之陰，配以山藥健脾補(bǔ)心，熟地黃養(yǎng)血益精，玄參、丹參滋陰清熱、除煩安神，諸藥配伍，可共奏益氣養(yǎng)陰，滋陰除煩安神之效。

3.4.2 阿膠雞子黃湯合甘麥大棗湯加減 C2組合為阿膠雞子黃湯合甘麥大棗湯加減。清代醫(yī)家王九峰言，“心為主宰，腎為根本……心神過用，暗汲腎陰，子午不交，寤而不寐……姑擬阿膠雞子黃湯”。阿膠、雞子黃均為血肉有情之品，可大補(bǔ)腎中之精，滋陰清熱。大棗、小麥均為草木蘊(yùn)結(jié)之果實(shí)，可大補(bǔ)心血，養(yǎng)心除煩，配以重鎮(zhèn)安神、滋陰潛陽的牡蠣，可共奏補(bǔ)心滋腎，養(yǎng)血安神之效。

3.4.3 歸脾湯加減 C3組合為歸脾湯加減?！额愖C治裁·不寐論治》曰：“若夫心血不足，或神不守舍，宜歸脾湯?！盵18]黨參、西洋參、龍眼肉三味藥益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益心脾，黃芪、白術(shù)、甘草助脾補(bǔ)氣，當(dāng)歸助心養(yǎng)血，全方補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神，可治療心血不足、心脾兩虛型不寐。張琦等[19]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)《中藥成方制劑》數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行失眠用藥規(guī)律分析，發(fā)現(xiàn)歸脾湯加減也是該數(shù)據(jù)庫(kù)中治療失眠的核心組方。

3.4.4 滌痰湯加減 C4組合為滌痰湯加減。膽南星、川貝母、黃連清熱化痰，石決明、龍骨重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽，遠(yuǎn)志、石菖蒲寧神益智，全方滌痰開竅，鎮(zhèn)潛安神。滌痰湯加減也側(cè)面說明了清代醫(yī)家對(duì)“痰”致不寐的重視。

3.4.5 天王補(bǔ)心丹加減 C5組合為天王補(bǔ)心丹加減。酸棗仁、柏子仁甘潤(rùn)滋養(yǎng)，可養(yǎng)心安神，朱砂為衣，可安神定悸。首烏藤又名夜交藤，《本草述鉤元》謂其“夜合晝疏……秉陰陽分合之化機(jī)”，故可調(diào)和陰陽，養(yǎng)心安神。梔子焦制，可入血分，瀉火除煩。諸藥養(yǎng)心安神，滋陰清熱，可治療陰虛血少，心神難安型不寐。

3.4.6 平肝瀉火，鎮(zhèn)靜安神 C6組合為一派甘寒之品，入肝腎，清泄相火，平抑肝陽，鎮(zhèn)靜安神，多清少補(bǔ)，可治療肝火擾心，陰虛血少型不寐。

3.4.7 溫膽湯合半夏秫米湯加減 C7組合為溫膽湯合半夏秫米湯加減?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“胃不和則臥不安?！盵6]胃是陽氣下行下交于陰的通道。當(dāng)胃不和時(shí)，痰濕內(nèi)生，諸氣不利，通道受阻，陽氣無路下循，陽不交陰，故不能安寐。溫膽湯化痰理氣，和胃利膽，可肅清通道，使陰陽相交，寤以成寐。半夏秫米湯為“胃不和則臥不安”的主方，其中“半夏生當(dāng)夏半，感一陰而生，調(diào)和陰陽。秫米假道胃衛(wèi)，以入脾陰，而達(dá)陽蹻”。全方引陽入陰，調(diào)和陰陽，是治療“陽不入陰”不寐病證的代表方。另有薏苡仁、杏仁兩仁助溫膽湯健脾和胃，諸藥理氣化痰，和胃利膽，調(diào)和陰陽，可治療胃氣不和，痰熱擾神型不寐。

綜上聚類可知，清代醫(yī)家診治不寐分虛實(shí)2類，虛證多選用補(bǔ)益氣血，滋陰清熱，養(yǎng)血安神之品，辨證多以心腎不交、心脾兩虛多見，故用藥多側(cè)重交通心腎，補(bǔ)益心脾之劑。實(shí)證多見肝亢與痰熱，故用藥多配伍平肝潛陽、化痰理氣之方，總原則以和調(diào)陰陽，燮調(diào)寤寐為要。

由于第五版《中華醫(yī)典》數(shù)據(jù)收錄有限，本研究的研究范圍較清代醫(yī)家對(duì)不寐病證的總體認(rèn)識(shí)相對(duì)較窄，且本研究的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)將不寐定位于原發(fā)性失眠，采用的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析的數(shù)據(jù)挖掘方法較為單一，因此分析結(jié)果不能全然展現(xiàn)清代醫(yī)家不寐診治的遣方用藥規(guī)律。但經(jīng)過粗略的分析，初步可見張聿青、邵蘭蓀、繆松心等清代醫(yī)家對(duì)不寐病證診治獨(dú)特，遣方用藥有自身特色，但現(xiàn)代學(xué)者對(duì)其挖掘、探索較少，故對(duì)于上述醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想特色，還需要進(jìn)一步挖掘整理，以便更好服務(wù)臨床。